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de Psicología
Dpto. de Psicología
Nombre del alumno(a) que requiere atención psicológica: Nombre del alumno(a) que requiere atención psicológica:
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Año y Sección: _________________ Edad: ___________________ Año y Sección: _________________ Edad: ___________________
Motivo de la derivación (descripción específica del problema): Motivo de la derivación (descripción específica del problema):
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Acciones tomadas por el docente para abordar el problema: Acciones tomadas por el docente para abordar el problema:
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Firma del Docente Firma del Docente