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Dpto.

de Psicología
Dpto. de Psicología

FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS 2022 FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS 2022

Nombre del Docente: _____________________________________ Nombre del Docente: _____________________________________


Área y/o Curso: ______________________ Fecha: ____________ Área y/o Curso: ______________________ Fecha: ____________

Nombre del alumno(a) que requiere atención psicológica: Nombre del alumno(a) que requiere atención psicológica:
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Año y Sección: _________________ Edad: ___________________ Año y Sección: _________________ Edad: ___________________

Motivo de la derivación (descripción específica del problema): Motivo de la derivación (descripción específica del problema):
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Acciones tomadas por el docente para abordar el problema: Acciones tomadas por el docente para abordar el problema:
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Sugerencias del docente: Sugerencias del docente:


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Firma del Docente Firma del Docente

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