CAPITULO Atencion a la familia 7.1, LA ATENGION FAMILIAR: UN ENFOQUE NECESARIO Tradicionalmente, el enfoque biomédico, centrado en la enfermedad y en el individuo, ha imperado en la atencién sanitaria prestada a las personas y la formacién de los profesion- ales ha estado impregnada de este modelo hasta hace pocos afios. Sin embargo, el sis- tema sanitario y la demanda sanitaria esta cambiando y se hace necesario abordar la salud y la enfermedad desde una 6ptica dife- rente. A continuacién se presentan algunas razones que obligan a los profesionales a tratar los problemas de salud desde un enfoque familiar que integra el modelo biomédico. = 1) Las personas, en general, viven en familia. Es alli donde las personas nacen, aprenden conductas de salud, enferman, reciben cuidados y, en muchas ocasiones, mueren. La teoria sistémica sostiene, entre otros aspectos, que existe una relacién de influencia reciproca entre diferentes subsis- temas, de tal forma que este hecho afecta tanto ala salud como a la enfermedad. Si se consid- era que la familia es un sistema y cada uno de sus miembros constituye un subsistema, se |, UBEDA M. ROCA puede llegar a la conclusién de que la familia influye en la salud de sus miembros y a su vez estos se ven influenciados por aquella. Si en una familia ocurren acontecimientos impor tantes, como puede ser el desempleo, el divor- cio la incorporacin de nuevos miembros, cada miembro se verd afectado por estos acontecimientos. De la misma manera, cuan- do uno de los miembros de una familia enfer- ma, se afecta todo el niicleo familiar. La in- fluencia de la familia en la enfermedad ha sido analizada por diversos autores que demues- tran que una serie de enfermedades suelen ir precedidas de acontecimientos vitales estre- santes en el seno de la familia: los estilos de vida (tabaquismo, obesidad, etc.), el apoyo familiar y [a alta implicacién de la familia en el cuidado de la salud de sus miembros influyen de forma positiva o negativa en el desarrollo y/o evolucién de la enfermedad. De todo esto se desprende que tanto la salud como la enfermedad no son acontecimientos individuales que afecten tnicamente a la per- sona, sino que son acontecimientos colectivos que afectan al conjunto familiar. Por lo tanto es importante abordar la salud y [a enfermedad en el contexto social mis inmediato, es decir la familia, ya que es donde wm‘'S CONCEPTUALES PARA LA PRACTICA DE LA ENFERMERA COMUNITARIA 'a persona enferma, donde se cuida la salud y donde se previenen las enfermedades. Ello sig- nifica que, ademds de la persona sana o enfer- ma, el objetivo de cuidados es todo el grupo familiar, -2) A pesar de que el tipo de familia ha variado a lo largo de la historia, la familia no tiene recambio, ya que en ella se nace, crece y se generan habitos de salud. Ademés, la famil- ia es la fuente principal de la transmision de las Creencias y pautas de comportamiento rela- cionadas con la salud. Por lo tanto, es dificil inculcar, modificar 0 reforzar habitos de salud a las personas sin realizar un abordaje familiar, ~ 3) El aumento de la esperanza de vida de la poblacién de los paises desarrollados ha dado lugar que el ntimero de personas ancianas sea cada vez mayor. El hecho de vivir més afios implica tener més probabilidades de padecer enfermedades crénicas, discapaci- dades y falta de autonomia. En las personas mayores de 75 afios, el padecimiento de mu- chas enfermedades y su progresiva limitacign funcional inciden de forma directa en un inctemento de demanda sanitaria y en una mayor necesidad de cuidados por parte de sus familias. El coste que genera la atencién de personas dependientes en instituciones sani- farias y sociosanitarias ptiblicas es dificil de Soportar por los Estados, y en general resulta insuficiente, Esta situacién conlleva que, en muchas ocasiones, sea la familia la que se haga cargo de sus familiares ancianos y/o en- fermos, atendiéndolos en su hogar. Tradicio- nalmente, la familia espafiola ha desempefia- do un importante papel en el cuidado de sus familiares enfermos, en el mantenimiento de {a salud y en la prevencién de la enfermedad, 2 Costa, en muchas ocasiones, de una sobre- Carga fisica, psicolégica y emocional impor- tante que recae mayoritariamente en la mujer. Este hecho justifica, una vez més, la necesidad de ofrecer un soporte y ayuda profesional, no ‘Gnicamente al anciano incapacitado 0 enfer- mo, sino al grupo familiar para garantizar la mejor calidad de vida posible. 132 ~4) En la actualidad existe poca disponibili- dad de cuidadores familiares, a diferencia de décadas anteriores en que la familia espafiola era una familia extensa y los cuidados mutuos de salud entre las diferentes generaciones era una garantfa de atencién a las personas enfer- mas o incapacitadas. Hoy, las familias suelen estar constituidas por pocos miembros (familia nuclear) y, en muchas ocasiones, de edad avanzada (matrimonios de ancianos). A pesar del papel importante que continta teniendo la familia y en especial la mujer en el cuidado de la salud de sus miembros, en estos momentos, la mujer trabaja en el hogar y cada vez més, fuera de él, por lo que tiene poco tiempo para cuidar, y aunque sigue siendo la principal cuidadora, realiza esta tarea con un coste importante debido a la sobrecarga que ello supone. Por ello, la atencién y cuidados profe- sionales a la familia y especialmente a ta figu- ra del cuidador familiar se convierte en una necesidad, +5) La salud de la familia se refleja en la salud de la comunidad. & decir, la buena salud de la comunidad dependera de la buena salud de las familias que la componen. Por lo tanto, identificar las necesidades comunes que presentan las familias y prestar una atencién integral a las mismas tendrd como resultado unas familias y una comunidad més sanas. 7.2. CONGEPTO DE FAMILIA La familia es la agrupacién humana més elemental que conecta a los individuos con la sociedad. que afectan al conjunto familiar. 2. La familia es generadora de hébitos de salud. tanto objeto de atencién. TABLA 1. Necesidad de atenci6n familiar 1. La salud y la enfermedad son acontecimientos colectivos 3. La familia es ia principal prestadora de cuidados y por 4. El cuidador familiar requiere atencisn profesional 5._Unas familias sanas garantizan comunidades sanas,Alo largo de la historia la familia ha sufti- do cambios paralelos a los cambios sociales pero siempre se han mantenido dos objetivos: ~ Intemo: la proteccién de sus miembros. ~ Extemo: la acomodacién y transmi de una cultura. La familia es el lugar donde se construye la identidad individual y social de las personas, es el lugar del aprendizaje social y psicolégico del individuo. Este individuo se identifica a sf mismo en relacién con otros cercanos a él, que son los miembros de su familia y en rela cin con el conjunto de la sociedad. Cuando se habla de familia se suele pensar en la fami- lia tradicional, compuesta por el padre, la madre y dos hijos. Sin embargo, la sociedad occidental ha suftido una gran transformacién en las tltimas décadas y la familia ha estado en el centro de estos cambios, por lo que las familias con las que tabajan las enfermeras, en muchas ocasiones differen de este modelo. Las definiciones de familia suelen referirse a las relaciones de consanguinidad y a un siste- ma compartido de valores, pero las familias son tan diversas como los individuos que las componen. Una familia puede estar constitui- da por un anciano que vive solo con sus dos gatos; por una persona soltera que comparte piso con unos amigos, entre los cuales no exis- ten lazos biolégicos; por una red multigenera- ional extensa de personas o bien por lo que se denomina familia nuclear (padres e hijos). En cualquier caso, Forgaty considera que la familia es un poderoso sistema emocional al cual pertenecen los seres humanos y constitu- ye el mayor recurso potencial para poder afrontar sus problemas. Desde una visién més clasica Fladrin entiende la familia como "per- sonas unidas por el matrimonio 6 la filiacién que viven bajo el misma techo! aunque este autor no tiene en cuenta una de las relaciones sociales de la familia fundamentales en nues- tra sociedad que es la de constituir una unidad econémica. El reconocimiento de la familia como unidad econémica ha sido la aportacién ATENCION A LA FAMILIA de los andlisis marxistas que han visto la defi- nicién y transmisién de la propiedad y la pro- duccién de bienes y servicios como un aspec- to inherente del concepto de familia. Una definicién que aproxima al concepto actual de familia es la propuesta por Inés Alberdi en la obra antes citada: "la familia esta formada por dos o més personas unidas por el afecto, el matrimonio o la filiacién, que viven juntas, ponen sus recursos econdmicos en comin y consumen conjuntamente una serie de bienes en su vida cotidiana". En esta defi cidn se pueden reconocer todo tipo de fami- lias, incluso las que son producto de la socie- dad actual (monoparentales, matrimonios sin hijos, familias reconstituidas, etc.) Generalmente una familia implica un hogar, pero estos dos términos no son sinéni- mos ya que se puede decir que la mayoria de los hogares contienen familias, pero no toda la familia est4 contenida en un solo hogar. Conocer las relaciones y conexiones familia- res y sociales de cada niicleo familiar es de gran ayuda cuando algtin miembro de la fami- lia necesita ser cuidado. 7.2.1. Tipos de familias Podemos clasificar las familias dependiendo del ndimero de miembros que la forman y por el parentesco que les unen. Ast distinguimos: ~ Familia extensa, que incluye dentro de la misma a los abuelos, tos y primos, que origi- nariamente convivian en el mismo hogar y que actualmente viven en hogares distintos pero mantienen el sentimiento de formar parte de la misma familia. Es importante sefalar que este tipo de familias, cada vez menos fre- cuentes, tienen una estructura vertical cuando se describen en un genograma, cuyo modelo aparece més adelante y constituyen una valiosa fuente de apoyo en caso de enfer- medad 0 crisis de alguno de sus miembros. Familia nuclear es la unidad familiar completa més sencilla, compuesta por el padre, la madre y los hijos. Este tipo de familia, como seha mencionado anteriormente, aunque es la mis generalizada, cada vez responde menos a la realidad de nuestro contexto, ya que van apareciendo nuevas formas familiares. - Familia monoparental, fruto de la disolu- cién del matrimonio (0 unién) en la cual un cOnyuge, generalmente la madre se hace cargo y vive con los hijos. La constitucién de segundos matrimonios o parejas que de nuevo vuelven a tener hijos, constituye un tipo de familia denominada por algunos autores como familia expandida o reconstituida, en la cual existen diversos ndcleos familiares (la familia nuclear de origen respectivo y a nueva familia). El genograma de estas familias se caracteriza por crecer en hori- zontal, es decir, hacia los costados. Otros ejemplos podrian ser aquellas relaciones de pareja estables que no conviven 0 lo hacen solo los fines de semana o en vacaciones, pero que no tienen el proyecto de tener hijos 0 compartir el mismo hogar. Otro caso es el de las parejas de homosexuales que, a pesar de que en muchos paises no tienen un reconoci- miento legal, existen ya fallos a favor de una legalizaci6n de esta situacién. Flaquer propone un itinerario_histérico- socioldgico para entender la evolucién de la familia (ver tabla 2): ~ La familia tradicional institucional, que es consecuencia de una sociedad en la que la produccién y la reproduccién se daban en el seno de la familia, En sociedades agrarias y artesanas los medios de produccién estaban en la familia y todos sus miembros coopera- ban para asegurar el sustento. Eran necesarios muchos miembros para poder garantizar la produccién adecuada a las necesidades de ada familia y también para asegurar el cuida- do de los miembros més débiles. El linaje, los vinculos de parentesco y la solidaridad prima- ban sobre los indivicluos con las consiguientes injusticias, especialmente en el caso de mujeres y nifios. = Con el paso de la sociedad de rural a industrial los medios de produccién pasan a ser extemnos a la familia; no hay necesidad, al contrario, de que la familia este formada por muchos miembros. Al mismo tiempo, la mujer cocupa un lugar secundario en la sociedad al no tener acceso a la formacién y al percibir, por su trabajo, un salario menor que el del hombre lo que le lleva a hacerse cargo de las tareas domésticas. Este tipo de sociedad con- duce a una familia nuclear fusional en la que existe una complementariedad asimétrica y especializacién de funciones, es decir, las responsabilidades en el interior de la familia recaen en la mujer y las del exterior en el mari- do. Este tipo de familias, cuando se rompen y existen hijos, dan lugar a familias mononu- cleares, asociadas, en muchas ocasiones, a una precariedad econémica, si como ya se ha comentado, es la mujer la que se hace cargo de los hijos. - En un tercer modelo de familia que se denomina familia postpatriatcal, sus miem- bros constituyen entidades individualizadas debido a la mayor autonomia de la mujer, TABLA 2. Evoluci6n de la familia (segan Flaquer) - Relaciones de solidaridad, parentesco y desigualdad. - Produccién y reproduccién en la unidad, - Relaciones de complementariedad asimétrica, > - Produccién fuera de la unidad familiar. - Familia nuclear que puede derivar a monoparental - Relaciones igualitarias, > - Produccién fuera de la unidad familiar. - Familia nuclear que puede derivar a monoparental 0 reconstitu:c Familia tradicional nuclear. ——————» Familia nuclear fusional Familia postpatriarcaladquirida gracias al acceso a la educacién y al trabajo. Hombre y mujer aportan un salario que les confiere los mismos derechos a la hora de asumir decisiones, cargas y responsabili- dades. Cuando se rompe el contrato familiar, la mujer, en caso de tener que hacerse cargo de la familia, tiene capacidad econémica para afrontar la nueva situaci6n. No obstante, respecto a este modelo, es necesario precisar que no se ha llevado en paralelo el reparto de responsabilidades entre el vardn y la mujer en nuestra sociedad, ya que mientras ella ha conseguido entrar en el mer- cad laboral extemo de forma bastante gene- ralizada, aun son pocos los hombres que ast men las tareas internas del hogar. Tanto la familia nuclear fusional como la familia postpatriarcal pueden dar lugar a fami- lias mononucleares, de la misma manera que las familias reconstituidas después de separa- ciones y las familias tradicionales podemos decir que configuran familias extensas. El andlisis te6rico del concepto de familia asf como de su tipologia tiene una utilidad préctica para la enfermera comunitaria ya que ésta debe tener claro quiénes constituyen el objeto de atencién, es decir la familia, y por lo tanto a quiénes 0 con quienes se va a trabajar en determinados momentos, desde un aborda- je familiar. 7.2.2. Ciclo de vida familiar Se considera ciclo de vida familiar las dife- rentes etapas por las que pasa la familia desde la configuracién de la misma hasta su desapa- rieién. Existen diferentes clasificaciones respecto a dichas etapas, pero muchas de ellas son apli- cables tinicamente_a las familias nucleares tipo y diffcilmente aplicables a familias sin hijos y/o7.2.4. Funciones familiares Las familias, a lo largo de su ciclo vital, y para crecer de forma saludable, se desarrollan de acuerdo con las demandas de la sociedad a la cual pertenece. A lo largo de sus etapas de desarrollo, las familias estan sujetas a unos deberes, respon- sabilidades, funciones o tareas que les per miten satisfacer sus necesidades biolégicas, psicoldgicas, espirituales y culturales y con- seguir una aprobacién social. Distintos autores describen estas funciones. Asi Klainberg iden- tifica unas funciones orientadlas a garantizar la resolucién de: ~ Los patrones cotidianos (nutricién, sueiio, trabajo, esparcimiento, actividad, sexualidad, educacidn). - La dinémica intrafamiliar (patrones de comunicacién, roles de los diferentes miem- bros, patrones relacionados con la toma de decisiones y en el manejo de los conflictos, nor- mas y valores, distribucién del poder entre los miembros, energia para lograr sus metas, etc.) - Vivienda y ambiente inmediato (tipo ycondiciones de la vivienda, infraestructura y condiciones de salubridad de la misma, peligros existentes, uso de los recursos comunitarios). Duvall considera como funciones 0 tareas de la familia: = La conservacidn fisica {prestacién de cuidados bésicos de salud, alimentacién, ropa, etc., por parte de los miembros adultos. = La adecuada distribucién de recursos econdmicos, de tiempo y energia para respon- der a las demandas de la familia. ~ La divisién del trabajo: ejecucién de ta- reas del hogar, cuidado de los nifios y enfer- mos y provisién de recursos econémicos. ~ La socializacién de los miembros de la familia. = La reproduccién, incorporacién y libe- racién de miembros de la familia. La familia debe planificar y controlar el tamatio de la familia, establecer politicas para incorporar a nuevos miembros (abuelos, parientes...)y para su liberacién (independencia de os hijos, aban- dono del hogar de hijos u otros miembros). = Laconservacién del orden para cubrir las necesidades emocionales de sus miembros, establecer unos canales de comunicacién entre ellos, asf como determinar patrones de afecto e interaccién asegurando que sean aceptados socialmente. = La ubicacién de los miembros en el nticleo social mayor, es decir para interrela- cionarse con otros grupos de la sociedad. = El mantenimiento de la motivacién y la moral y el desarrollo de una filosofia positiva de la vida, con un sentido de unidad y lealtad. Estas tareas de desarrollo estan presentes a lo largo de las diferentes etapas por las que pasan las familias en su ciclo vital. De todos modos, dependiendo de la etapa, serdn prio- ritarias unas u otras tareas. Las enfermeras deben conocer qué tareas de desarrollo realizan las familias a lo largo de su ciclo vital para identificar tempranamente si alguna de estas tareas puede verse afectada debido a problemas de salud. 7.2.5, Familias funcionales y familias distuncionales El paso de una etapa a otra del ciclo vital, supone para la familia enfrentarse a una serie de cambios y situaciones de crisis (nacimiento de un hijo, jubilacién, etc.) Si es capaz de adaptarse a las nuevas situaciones y seguir cumpliendo con sus funciones y/o tareas, la familia se desarrollaré de forma saludable. Hablaremos, por lo tanto, de familia funcional, cuando ésta es capaz de cuidar de si misma y puede afrontar y solucionar sus propios pro- blemas y tiene capacidad para desempefiar sus funciones. En las familias funcionales, los miembros asumen papeles complementarios y flexibles (ejemplo: preparar la comida cuando la persona que habitualmente lo realiza se encuentra fuera del hogar © est enferma). Una familia funcional es aquella que ante los problemas tiene capacidad y/o recursos, pro- pios 0 ajenos, para hacerles frente. En este caso, el profesional de la salud no tiene que intervenir ya que la familia puede enfrentarse a las situaciones de crisis de forma auténoma. Por tanto su papel consiste en promover y for- talecer las capacidades de la familia asf como detectar precozmente situaciones que pueden alterar su desarrollo. Cuando la familia agota sus habilidades para afrontar los problemas o estas no resultan efectivas, cuando carece de recursos 0 no sabe utilizarlos para solucionar los problemas y/o para cumplir con sus funciones, entonces se pueden presentar patrones disfuncionales 0 formas no saludables de funcionamiento. En este caso, la familia necesita una ayuda profe- sional para poder cumplir sus funciones y adquirir la capacidad y habilidad para solu- cionar las situaciones de crisis. 7.2.6. La representacion grafica de Ja familia. El genograma familiar El genograna es la representaci6n gréfica que, por medio de simbolos, permite recoger, registrar, relacionar y exponer categorias deTan ORs seen kate Coe cuneate) Muy unidos Unidos Lazos pobres, conflictivos Relaciones distantes Relaciones apartadas o separadas - Identifica recursos familiares (cuidador/res familiares, interacciones positivas, etc.). - Identifica familias disfuncionales. - Es muy dtl en el trabajo en equipos mul- tidisciplinares. Como dice urs, sélo su realiza- cién ya supone un abordaje familiar estruc- turado. También existen otras guias para la valo- raci6n de aspectos como las funciones fami- liares, el riesgo de claudicacién de los cuidadores familiares, el soporte social, etc. Se puede ver un ejemplo de un genograma completo en la figura 3. 7.3. SALUD FAMILIAR Trabajar con un enfoque familiar implica realizar una valoracién de la familia, para tel yeeros etic ia iete i Oe Cancer colon eel HTA luego poder planificar intervenciones. Esto significa realizar una valoracién indivi- dual, es decir, de cada miembro de la familia, especialmente si alguno de ellos padlece algin problema de salud, Ademds es necesario realizar una valora- cién del entorno (domicilio, barrio, etc.), del cuidador familiar y de todo e! grupo familiar. 7.3.1. Entorno El entomo doméstico influye en Ia satisfac- cidn de las necesidades basicas del enfermo y de todo el grupo familiar, ya que tanto puede ser un factor protector de la salud como un factor de riesgo para la misma. Disponer de informacién sobre el entorno inmediato de la familia permite identificar las dificultades y los recursos que son de utilidad para la planificacidn de la atencién a la familia. En la tabla 4 (pagina siguiente) se presenta una guia para valorar el entorno familiar basa- da en la satisfaccin de las necesidades basicas. 7.3.2, Impacto de los acontecimientos vitales en el grupo familiar Cualquier acontecimiento inusual en la vida de las personas les produce un impacto y conlleva una necesidad de adaptaciGn y, a ‘veces, reestructuracién en su vida cotidiana. Tal como se ha mencionado anteriormente, las personas, generalmente viven en el sistema familiar, por lo tanto, el impacto de los acon- tecimientos vitales y especialmente aquellos que tienen que ver con la pérdida de la salud, afectarén no sélo al individuo que los padece sino también a todo su grupo familiar. La familia se adaptaré mejor o peor a las situaciones de crisis dependiendo de su propia historia, es decir, de cémo ha vivido en el pasado experiencias parecidas, de cuales son sus creencias respecto a la situacién que ha provocado la crisis y de los recursos con que cuenta para affontarla. Para realizar una buena adaptacion a las crisis es necesario que exista un equilibrio entre todos los factores mencio- rnados anteriormente, de tal manera que cuan-