FORMATO I.

Lugar:_________ Fecha: _________

MANIFESTACION DE VOLUNTAD

Yo,____________

cedula

de

identidad

n.

___________________,

en

mi

carcter

de____________________________________ de la empresa________________________________,

Manifiesto la voluntad de participar en el proceso de contratacin Nro. _______________________ cuyo objeto es _____________________________________.

A los efectos de cualquier notificacin pertinente al proceso, la direccin de mi representada es: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________, Mail:______________________. Fax No. __________________________

Firma de representante legal _________________________________

FORMATO I. 4

MODELO PARA EL CLCULO DE LA -CAPACIDAD REAL DE CONTRATACION

Yo,_____________ cdula de identidad n._____________________, en mi carcter de ______________ de la empresa _________________________________.

Doy fe cierta que m representada en el proceso de contratacin Nro._______________________ cuyo objeto esposee una Capacidad Real de Contratacin de ______________________________________________, de acuerdo al siguiente clculo:

Capacidad Financiera de Contratacin (CFC), de acuerdo al RNC Compromiso Contractuales 1 Compromiso Contractuales 2

Capacidad Real de Contratacin

CFC Compromisos Contractuales

Autorizo de manera expresa e irrevocable a PDVSA Gas, S.A. para que esta informacin se investigada, auditada y verificada en cualquier momento del proceso de contratacin y durante la ejecucin del contrato, en el caso de ser adjudicada a la empresa por mi representada, sin que ello implique notificacin alguna por parte de PDVSA al momento de realizar la verificacin.

En (ciudad) a los________ das del mes de __________de_________. (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)

Firma del representante legal _______________

FORMATO II. 1 CARTA DE AUTORIZACION PARA DESCONTAR LA CONTRIBUCION AL FONDO SOCIAL

Por medio del presente y en aras de llevar a cabo el apoyo, incentivo y ejecucin de los programas sociales que tengan por finalidad el beneficio de las comunidades, autorizo a la contratante, a descontar del pago de las valuaciones correspondientes a la ejecucin del contrato, el porcentaje convenido correspondiente a mi contribucin al fondo social como parte del programas de empresas de produccin social establecido por la contratante y el cual forma parte de este procedimiento de seleccin de contratistas.

En (ciudad), a los(__) das del mes de________ 20__.

(SELLO DE LA EMPRESA) FIRMA AUTORIZADA

FORMATO II.2 (OPTATIVO) DECLARACIN JURADA PARA CONTRIBUIR CON EL COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL PROMOVIDO POR PDVSA Y SUS FILIALES
La Sociedad Mercantil o Asociacin Civil (especificar), domiciliada en (especificar), e inscrita en el registro mercantil o registro inmobiliario (especificar), de la circunscripcin judicial del (especificar municipio y estado), en fecha (xx-xx-xxxx) bajo el no. (______), Tomo (______), registro de informacin fiscal (RIF), representada en este acto por (nombre y apellidos completos), de nacionalidad (indicar), titular(es) de la(s) cdula(s) de identidad no(s). (especificar), domiciliado en (especificar), en su (nuestro) carcter de (presidente), suficientemente autorizado(s) para este acto de acuerdo a (estatutos de la empresa/ junta directiva/ poder, etc.) A objeto de participar en el proceso convocado por PDVSA GAS, S.A. (en lo sucesivo la contratante) cuyo objeto fundamental es el_______________ (nombre del proceso), declaramos bajo fe de juramento, que conocemos el programa de Empresas de Propiedad Social (EPS) de Petrleos de Venezuela, S.A. mencionado en pliego de condiciones y hemos convenido contribuir con el compromiso de responsabilidad social solicitados por PDVSA GAS, S.A. al momento del otorgamiento de la adjudicacin. El mismo se har a travs de: 1. 2. 3. Formacin Socio Productividad de Integrantes de la Comunidad. Cualquier Otro que Satisfaga las Necesidades Prioritarias del Entorno Social. Desarrollo del Sector Socio Productivo Nacional: a) b) Desarrollar, acompaar o apalancar EPS / cooperativas. Formar Consorcios, Alianzas y Asociacin con EPS/ cooperativas.

El plan de desarrollo acordado ser efectuado considerando los siguientes aspectos: Deber mantenerse al menos por el periodo de vigencia de la contratacin efectuada por PDVSA GAS, S.A. y la empresa beneficiaria con ocasin del proceso (indicar nombre del proceso). Este documento queda sin efecto en el caso que la empresa oferente no sea beneficiada con la adjudicacin. Autorizamos a la contratante o a cualquiera de sus filiales a efectuar las auditorias necesarias durante la vigencia de este acuerdo, a los fines de validad su cumplimiento de veracidad de la informacin suministrada.

EL PARITICPANTE: (SELLO/FIRMA) En (ciudad), a los __________(__) das del mes de _____________ 20__. Firma(s) Persona(s) Autorizada(s).

FORMATO III.5 DECLARACION JURADA DE PARTICIPACION DE PyMl, COOPERATIVA Y GRAN EMPRESA EN ALIANZA Y PORCENTAJE DE AUTOCALCULO DEL VAN PROCEDIMIENTO DE CONTRATACION N' (ESPECIFICAR NUMERO) DECLARACION BAJO FE DE JURAMENTO
Yo, (nombres y apellidos completos), de nacionalidad (especificar), con cdula de identidad no. (especificar nmero), domiciliado en (especificar ciudad), en mi carcter de (especificar cargoo puesto), de la sociedad mercantil (especificar nombre o razn social), domiciliada en (especificar ciudad) e inscrita en el registro mercantil (especificar nmero), de la circunscripcinjudicial del (especificar ciudad, entidad federal y estado), en fecha (especificar fecha) bajo elnro. (especificar nmero), tomo (especificar numero), suficientemente autorizado para este acto por (especificar ciudad si se trata estatutos de la empresa / junta directiva / poder, etc.)Declaro bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas en la Ley de Contrataciones Pblicas Que: los componentes para el autoclculo del porcentaje de valor agregado nacional (VAN) de la oferta para (especificar ttulo u objeto de lacontratacin), de fecha (especificar fecha), resulta de (especificar porcentaje), (si se oferta msde unaposici6n presentar van ponderado o hacer referencia a los % indicados en el anexo a: autoclculo del van por posicin) de conformidad con el formato para el autoclculo del %van de la oferta. Declaro, Que la empresa por mi representada califica como: (se indica con "x", la categora a la que corresponde) y y y y Gran Empresa Cooperativa Pequea y Mediana Industrial (PyMI) Alianza, consorcio o asociacin, se acompaa la participacin porcentual de las empresas en el precio de la oferta, (opcional gran empresa) la documentacin de soporte requerida, con informacin sobre soportes y responsabilidades de cada una de las empresas en alianza de consorcio. DETERMINACION DEL TIPO DE ALIANA:

1.

A continuacin se especifica la informacin solicitada, a fin de determinar si la oferta es presentada por una o ms Pequeas y Medianas Industria (PyMl's), Cooperativas o cualquier otra forma asociativa en Alianza; o si se trata de Una Gran Empresa en alianza con una o msPyMl's, Cooperativas o cualquier otra forma asociativa. La alianza puede estar conformada por cualquiera de las figuras jurdicas mencionadas anteriormente; se debe especificar la conformacin de la asociacin y el porcentaje de participacin de cada Una de ellas TIPO DE ASOCIACION: SE INDICA CON "X", LA CATEGORA A LA QUE CORRESPONDE: y Empresa PyMl Cooperativa U Otra Forma Asociativa, En Alianza Con Una O Mas Pymi's, Cooperativas U Otra Forma Asociativa Gran Empresa En Alianza Con Una O Mas Pymi's, Cooperativas U Otra Forma Asociativa Nivel De Aporte De Cada Figura Jurdica Dentro De La Alianza O Asociacin:

y y

TIPO DE EMPRESA NOMBRE GRAN EMPRESA NOMBRE EMPRESA PYMI NOMBRE EMPRESA COOPERATIVA NOMBRE EMPRESA OTRA FORMA ASOCIATIVA TOTAL OFERTA

PORCENTAJE (%) PARTICIPACION PYMI

VAN(%)

SE ANEXA COPIA DEL ACUERDO FORMAL DE LA ALIANZA. (CUANDO APLIQUE) Autorizo de manera expresa e irrevocable a PDVSA Gas, S.A. o a quin sta designe, a realizar el examen de documentos, inspeccin o auditorias necesarias para confirmar la veracidad de los datos suministrados dentro de los dos (2) aos siguientes a la presentacin de la oferta. En caso de que la informacin sea falsa o no se ajuste a los porcentajes antes sealados PDVSA Gas, S.A., sin perjuicio del ejercicio de las sanciones legales, podr resolver el contrato suscrito, con o sin pago de indemnizacin por daos y perjuicios, o requerir la repeticin del monto correspondiente a la diferencia entre la oferta mejor evaluada antes de aplicar las preferencias y el precio efectivamente contratado con motivo de las preferencias. Asimismo, me comprometo a que los subcontratistas que sean requeridos para la ejecucin del contrato cumplan al menos con los porcentajes de participacin nacional sealados. Declaracin que hago a los fines pertinentes. En (especificar lugar o ciudad), a los (especificar) das (__) del mes ______ de 201_ (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE) INSTRUCCIONES GENREALES: 1. La declaracin jurada debe ser hecha por el declarante bajo juramento de decir verdad en papel comn y sin timbres fiscales o estampillas. 2. No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autentica ante oficinas pblicas. 3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaracin y en cada una de las pginas que la conformen 4. La omisin de este formato implicara la prdida del beneficio de las medidas, pero el oferente continuara participando en el proceso de seleccin de contratistas.

FORMATO III.6 DOCUMENTO QUE ACREDITA LA FACULTAD DE LA PERSONA QUE FIRMA LA OFERTA

Yo, (nombre y apellidos completos) ---------------------------, cdula de identidad n ---------------------, de nacionalidad -------------------------- estado civil-----------------, profesin (u ocupacin) -------------------, domiciliado en (direccin completa, ciudad, municipio y estado)------------------, actuando en este acto en mi carcter de (indicar cargo), de la empresa (indicar datos completos de la empresa oferente: registro mercantil) ("el oferente") debidamente facultado para este acto por (indicar las clusulas del documento constitutivo, acta de asamblea o documento poder que lo faculta para tal tipo de representacin), en relacin con el proceso de seleccin de contratistas no. (nmero del proceso) y de acuerdo con todo lo previsto en el pliego de condiciones, referente al (nombre del proceso), llevado a efecto por la contratante., Por el presente documento certifico que: 1. Las siguientes personas (los "representantes autorizados") han sido debidamente autorizados para actuar en nombre y representacin de la contratante, en lo relativo al proceso de contratacin y para firmar todos los documentos relacionados con dicho proceso, a la fecha se encuentran ocupando sus cargos respectivos y la firma que aparece al lado de cada uno de los nombres de los representantes autorizados, es la firma de dichos representantes autorizados:

NOMBRE -------------------------------------------------------

CARGO -------------------------------------------------------

FIRMA AUTGRAFA -------------------------------------------------------

2. El suscrito debidamente autorizado para dar fe, en nombre de empresa, de la capacidad de los representantes autorizados. Todos los trminos definidos en el documento normativo y utilizado pero no definidos en este documento, tendrn los significados a ellos asignados en el documento normativa. En fe de lo anterior, se firma esta certificacin el da ___ del mes de ___ de 201_

---------------------------------NOMBRE: C.I.POSICIN

FORMATO III.7 DECLARACIN BAJO FE DE JURAMENTO SOBRE LA COMPOSICIN DEL CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA
Yo, (nombres y apellidos completos), cdula de identidad No. (especificar nmero), de nacionalidad (especificar), estado civil (especificar), profesin u ocupacin (especificar), domiciliado en (especificar direccin completa, ciudad, municipio y estado), actuando en este acto en mi carcter de (especificar cargo o puesto), de la empresa (especificar datos completos de la empresa oferente: registro mercantil, nombre o razn social), debidamente facultado para este acto por (indicar las clusulas del documento constitutivo, acta de asamblea o documento poder que lo faculta para tal tipo de representacin) por el presente documento declaro bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas en la Ley de Contrataciones Pblicas que: la informacin que a continuacin se seala es cierta y que la misma se adeca fielmente a la composicin de la empresa y a los porcentajes nacionales que se aplicarn en caso de otorgarse a mi representada la contratacin a que se contrae el proceso "XXXXXXXXXXXXXX" 1. Domicilio Principal de la Empresa (Indique Pas)} 2. Porcentaje relativo de insumos o partes nacionales Vs. Extranjeros utilizados por la Empresa en sus operaciones.

Suscrito Monto Nacional Extranjero Total % Monto

Pegado %

Nota: la empresa deber estimar cuanto en porcentaje relativo de su total de operaciones del presidente ejercicio econmico (especialmente la compre de cualquier insumo, material, servicios, equipos, asesoras, etc.), Tienen un origen extranjero (no Venezolano). Los porcentajes debern sumar 100% de contrario se entender que la porcin o montos necesarios para completar el 100% es extranjero. 3. Participacin de recursos humanos nacionales NUMERO DE EMPLEADOS

DIRECTIVO NACIONAL EXTRANJERO

PERSONAL PROFESIONAL

TECNICO

EMPLEADOS NACIONALES DE LA EMPRESA 3.1.2 EMPLEADOS EXTRANJEROS DE LA EMPRESA 4. Capital de la Empresa Monto del Capital social de la Empresa Monto del Capital Social Nacional Monto del Capital Social Extranjero Bs.F_______________________ Bs.F_______________________ Bs.F_______________________

(En caso de ser necesaria la utilizacin de otra moneda, favor indicar la misma) Autorizo de manera expresa e irrevocable a LA CONTRATANTE para que esta informacin sea investigada y verificada en cualquier momento del proceso licitatorio y durante la ejecucin del contrato y en caso de que la misma sea falsa o no se ajuste a los porcentajes antes sealados PDVSA, sin perjuicio del ejercicio de las sanciones legales podr optar entre descontar o recobrar lo pagado de ms, producto de la aplicacin de las Medidas o rescindir el contrato otorgado, sin pago de indemnizacin alguna. Asimismo, me comprometo aque los subcontratistas que sean requeridos para la ejecucin del Contrato cumplirn al menos con los porcentajes de participacin nacional antes sealados. En (especificar lugar o ciudad), a los (especificar) das ( _____________) del mes de_________ de 201_ la inspeccin. INSTRUCCIONES GENERALES: 1. La declaracin jurada debe ser hecha por el declarante bajo juramento de decir verdad, en papel comn y sin timbres fiscales o estampillas. 2.No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas pblicas. 3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaracin y en cada una de las pginas que la conformen. 4.La omisin de este formato implicar la prdida del beneficio de las Medidas, pero el Oferente continuar participando en el proceso licitatorio. Esta informacin deber formar parte integrante del sobre contentivo de la oferta econmica y ser utilizada como criterio de evaluacin de las ofertas.

Firma_________________________________ Representante Legal de la empresa

FORMATO IV.1 CARTA DE PRESENTACIN DE LA OFERTA

Lugar, fecha

Seores: PDVSA GAS, S.A.

PROCESO DE CONTRATACIN N XXXXXXXXXXXXXX "DESCRIPCIN DEL PROCESO"

Estimados seores:

Nos permitimos presentar a su consideracin nuestra mejor oferta econmica para el proceso en referencia, la cual segn consta en los documentos anexos, asciende a lasumade Bs.F. ______________________________________________________________________

Reiterndonos a su disposicin para cualquier aclaratoria, nos suscribimos/ La vigencia de la presente

oferta es de XXXXXXXXX (XXX) das continuos

Firma del representante Legal Nombre del Representante Legal Cdula de Identidad

Sello de la empresa

FORMATO IV.5 MATRIZ PARA AUTOCALCULO DEL % VAN DE LA OFERTA (Desagregado por elemento de costo para ser incluido slo en la oferta econmica)
COMPONENTE NACIONAL

ELEMENTOS DE COSTOS DE LA OFERTA a) La Materia Prima e insumos de origen nacional de aplicacin directa al bien, obra o servicio, as como el material de envasado y empaque de fabricacin nacional. b) Los equipos de origen venezolano incorporados como activos fijos en la obra . c) La mano de obra utilizada en la Repblica Bolivariana de Venezuela para la fabricacin del bien, ejecucin de la obra, y la prestacin del servicio, envasado y etiquetado. En caso de las Cooperativas, cuando el trabajo es ejecutado directamente por los asociados, el Valor Agregado Nacional (VAN) por concepto de mano de obra se calcular con base a los anticipos societarios, compensaciones y dems regmenes especiales de previsin y proteccin social previstos en los Estatutos o Reglamentos Internos de la Cooperativa. Sin embargo, cuando las Cooperativas excepcionalmente contraten los servicios de personal no asociado, no deben exceder el veinte (20%) por ciento de los asociados a la Cooperativa. d) La Tecnologa de origen nacional aplicada en la elaboracin del bien, ejecucin de la obra o prestacin del servicio. As como los gastos en investigacin, desarrollo de la Propiedad Intelectual, servicios de informacin y asistencia tcnica. e) Los estudios, ingeniera conceptual y de detalle, las gestiones de compra de bienes, as como la inspeccin y gerencia del servicio u obra, cuando formen parte integral de la oferta, contratados a empresas domiciliadas en el pas que cumplan con lo establecido en el artculo 27 de la Ley Orgnica del Trabajo. f) Los servicios profesionales y no profesionales, prestados por las personas naturales, cooperativas, las pequeas y medianas industrias (PyMIs), y otras formas asociativas con domicilio principal en la Repblica Bolivariana de Venezuela, empleados para la fabricacin del bien, ejecucin de la obra o prestacin del servicio. g. Los gastos financieros pagados en la Repblica Bolivariana de Venezuela para la elaboracin del bien, ejecucin de la obra o prestacin del servicio. h. La depreciacin de equipos instalados en la Repblica Bolivariana de Venezuela, empleados para la fabricacin del bien, ejecucin de la obra o el servicio, de acuerdo a lossiguientes criterios: h.l) Para la fabricacin de bienes, prestacin de servicios y ejecucin de obras, ladepreciacin no podr ser realizada en un tiempo menor de un (1) ao para utensilios yherramientas, cuatro (4) aos para maquinarias, equipos e instalacin. h.2) El valor de depreciacin ser el valor histrico en libros o el valor segn avalo deactivos. h.3) La alcuota ser la resultante de aplicar el valor de depreciacin anual obtenido de lamaquinaria, equipos o instalaciones en el perodo realmente utilizado directamente en lafabricacin del bien, ejecucin de la obra o prestacin del servicio. TOTAL COMPONENTE NACIONAL

(Bs.F) A B

(%) VAN ( a /BE ) x100 ( b/BE) xl00

( c /BE ) x100

(d / BE) x 100

( e /BE ) x100

( f /BE) xl00

( g /BE) xl00

( h/BE) xl00

(a+b+c ..+h

Suma de %

Calculo de % VAN total de la Oferta: % VAN TOTAL = (TOTAL COMPONENTE NACIONAL en Bs.F / MONTO TOTAL OFERTA enBs.FEquiv.)X 100% BS: Monto de Oferta en Bs.F / DS: Monto de Oferta en US$. / TC: Tasa de cambio(Bs.F/US$) BE: Monto Total Oferta en Bs.F Equivalentes. Frmula para determinar Monto Total de Oferta en Bs.F Equivalentes. BE = BS + (DS x TC) Nombre y Firma Autorizada

FORMAT----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------O IV.6 RESUMEN DE OFERTA DISCRIMINADA POR ELEMENTOS AL VAN DECLARADO DE COSTOS ASOCIADOS

Nivel de aporte de cada figure jurdica dentro del consorcio.

Enumerar tantas empresas u asociaciones como existan en el consorcio, ejemplo: TIPO DE EMPRESA GRAN EMPRESA PYMI'S COOPERATIVA OTRA FORMA ASOCIATIVA TOTAL OFERTA MANO DE OBRA MATERIALES EQUIPOS ADMN. UTILIDAD/ EXCEDENTE MONTO OFERTA VAN DECLARADO

Sello de la Empresa v Firma de Representante Autorizado