INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACIN DE PLANEACION Y DESARROLLO
DIVISIN DE INNOVACIN EN SISTEMAS DE SALUD

FASCCULOS DE APOYO A LA GESTIN

REA DE APOYO A LA GESTIN CLNICA

INDICE

NMERO 1 ABRIL 2004

INDICE I.- PRESENTACIN ............................................................................................................... 3 II.- FUNDAMENTOS DE GESTIN CLNICA......................................................................... 4 II.1.- MARCO TERICO ................................................................................................ 4 III.- QU ES LA GESTIN?................................................................................................ 5 IV.- QU ES LA GESTIN CLNICA (GC)? ........................................................................ 7 IV.1.- IMPLICACIONES DE LA GESTIN CLNICA: .................................................... 8 IV.2.- LOS 3 PILARES DE LA GESTIN CLNICA....................................................... 9 V.- OBJETIVO DE LA GESTIN CLNICA. ......................................................................... 10 VI.- PARA QU SIRVE LA GESTIN CLNICA ? ........................................................... 11 VII.- QU CAMBIOS ORGANIZACIONALES CONLLEVA LA GESTIN CLNICA ? ..... 13 VIIi.- RESUMEN. .................................................................................................................. 16 IX.- CONCLUSIONES ........................................................................................................... 17 X.- BIBLIOGRAFA .............................................................................................................. 18

I.- PRESENTACIN Como parte del proceso de modernizacin del I n s t i t u t o M e x i c a n o d e l S e g u r o S o c i a l , se han desarrollado una serie de acciones tendientes a fortalecer la autonoma de gestin de las unidades del sistema institucional de atencin mdica, del cuerpo mdico y de sus directivos a travs de modelos innovadores que permitan enfrentar el cambio y atender mejor las necesidades de salud de los derechohabientes. Con ello se pretende, entre otras cosas, renovar los procesos de gestin de las unidades mdicas, y particularmente elevar la calidad tcnico-mdica de la atencin, a la vez que mejorar la eficiencia, contener los costos y fundamentar los presupuestos de manera ms precisa y equitativa. Es as que e l I n s t i t u t o i m p u l s a a l a G e s t i n C l n i c a como una estrategia para ayudar a dar solucin a la problemtica actual y prevenir problemas futuros en las unidades de atencin mdica. La Coordinacin de Planeacin y Desarrollo de la Direccin de Prestaciones Mdicas, se ha dado a la tarea de desarrollar la coleccin de Fascculos de Apoyo a la Gestin con miras a difundir y sistematizar el conocimiento bsico de diferentes herramientas necesarias para apoyar las importantes tareas que se ejecutan diariamente en el mbito de los servicios de salud. El presente fascculo de Fundamentos de Gestin Clnica ha sido desarrollado con el p r o p s i t o de servir como documento de consulta rpida que permita comprender de manera sencilla las bases conceptuales de gestin clnica. En los prximos nmeros se abundar sobre algunas de las herramientas de gestin ms conocidas y de uso comn.

II.- FUNDAMENTOS DE GESTIN CLNICA. II.1.- Marco Terico Para el ejercicio de la medicina se requiere de una serie de conocimientos, principios, fundamentos y actitudes universales y particulares que se van adquiriendo a travs del ejercicio diario de la profesin. El fundamento tico es el de procurar el bien de los enfermos y no hacer el mal, lo que implica un amplio conocimiento de la medicina y el respeto de los principios de autonoma y autodeterminacin de los pacientes. La prctica de la medicina tambin debe buscar la equidad y la justicia para otorgar lo mejor posible para todos los pacientes y no solamente para un paciente (1). El papel de los hospitales ha ido evolucionando en comunin con los cambios en la morbilidad y en los avances tecnolgicos, de tal manera que actualmente centran su atencin especialmente en enfermedades crnico degenerativas (2) . En un mbito mundial de escasez de recursos, nace la gestin clnica como una necesidad para hacer uso racional de los recursos disponibles, tratando de asegurar el mayor costo / beneficio de las intervenciones clnicas. Como parte de las acciones por lograr lo antes dicho, se incluye la de homologar y reducir la variabilidad (3-5) de la actividad que los mdicos realizan en busca de las mejores prcticas. Su finalidad es evitar el problema de la diversidad de interpretaciones y conductas en el diagnstico y tratamiento de un mismo tipo de pacientes, evitar el incremento de los costos de atencin (6) , as como la falta de coordinacin intra e interunidades, todo lo cual puede generar insatisfaccin entre los usuarios y los prestadores de servicios, as como inadecuada calidad de los mismos (7), y mayor consumo de recursos (8). A partir de estas consideraciones es que surge la necesidad de evaluar las diferentes opciones de manejo de una misma entidad en busca de evidencia que sustente las ventajas de una sobre las otras. La gestin clnica parte del principio de que las decisiones diagnstico-teraputicas, adems de las correspondientes acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin, deben estar soportadas por evidencias cientficas que evalen las bondades de los distintos manejos as como las consecuencias y costos de los mismos (9).

III.- QU ES LA GESTIN ?

Gestionar es dirigir, administrar los recursos, conseguir objetivos y metas y analizar los resultados para solucionar los problemas. Adems significa coordinar y motivar a las personas que trabajan en una organizacin. Tambin es hacer el mejor uso de los recursos de que se disponen, asumiendo la responsabilidad de lo que se consume y de los resultados que se logren (10) . La gestin en el mbito de los servicios de salud puede dividirse en 3 grandes niveles que van desde lo general a lo particular (11):

LA MACRO-GESTIN, TAMBIN CONOCIDA COMO POLTICA SANITARIA LA MESO-GESTIN O GESTIN DE CENTROS O UNIDADES MDICAS COMO UN TODO LA MICRO-GESTIN O GESTIN CLNICA, RELACIONADA DIRECTAMENTE CON LOS PACIENTES

La macro-gestin implica la participacin del Estado, quien decide qu polticas de salud se aplican al sector, y pretende lograr mayor equidad, accesibilidad y funcionalidad del sistema. Incluye la financiacin y la regulacin de la oferta y demanda de los servicios. Sus fundamentos son la Epidemiologa y la Salud Pblica. La meso-gestin se fundamenta en la administracin de las unidades mdicas, comprende la coordinacin y motivacin de los trabajadores de una unidad de servicios de salud. Pone especial nfasis en la articulacin interna entre servicios y externa entre niveles de atencin. La micro-gestin o gestin clnica implica directamente a los profesionales de la salud los clnicos-, figuras clave en el proceso de atencin mdica y quienes deben tomar directamente decisiones sobre los pacientes bajo la mejor evidencia cientfica del momento. Basa su importancia sobre todo en el hecho de que alrededor del 70% de los recursos sanitarios son asignados fundamentalmente por los clnicos en su quehacer diagnsticoteraputico (5,8). Adicionalmente, se parte de la observacin de que existe gran variabilidad 5

en las prcticas para atender a pacientes con las mismas condiciones o necesidades de salud. Esta variabilidad suele ser un indicador de inadecuada calidad de la atencin, ya que resulta poco coherente pensar que de entre una gran cantidad de opciones teraputicas todas resulten igualmente correctas o que todas encierren bsicamente los mismos efectos colaterales y arrojen los mismos resultados bajo los mismos costos; esto es, que una alta variabilidad pueda tener repercusiones negativas tanto en la salud de los pacientes como en los costos de la atencin (9,12). Los tres niveles de gestin se relacionan entre s interactuando de la siguiente manera: la macro-gestin influye sobre la meso-gestin en la regulacin de la cobertura y en la asignacin del presupuesto e influye en la micro-gestin por el nmero de pacientes que los profesionales deben atender. A su vez, la microgestin influye sobre la mesogestin en la forma en la que se deben orientar los servicios para mejorar su prestacin, e influye sobre la macro-gestin dado que es donde se gastan directamente los recursos en la atencin de los pacientes (9). El siguiente esquema resalta las principales caractersticas de la gestin clnica y muestra su interrelacin con los otros niveles de gestin.
GESTIN DE SISTEMAS DE SALUD

1.

Facultamiento de los profesionales de la salud Disminucin de la variabilidad en la prctica clnica Adecuado uso de los recursos Reduccin del dispendio Equidad Calidad de la atencin

NIVELES DE GESTIN
GESTIN DE UNIDADES
IMS S

2. 3. 4. 5. 6.

GESTIN CLNICA

IM S S

HO SPIT AL GE NERAL REG IONAL

IV.- QU ES LA GESTIN CLNICA (GC)? En la prctica clnica diaria se administran los recursos y se toman decisiones en torno a los procesos de atencin mdica con la finalidad de otorgar los mayores beneficios posibles a los pacientes. Aunque esto tambin se hace en la GC, la gran diferencia de sta con respecto a otros mtodos administrativos de los servicios de salud utilizados en el pasado, consiste en que, la GC centra la atencin mdica en el producto final, entendido ste como, el conjunto de bienes y servicios proporcionados a un paciente, no se centra en los servicios individuales como fines en s mismos (13). Adems apoya al equipo de salud a sistematizar de manera integral el proceso de atencin mdica y vincularlo al gasto y al uso de recursos (5,14,15) . Tomando en consideracin todo lo antes dicho, se propone la siguiente definicin de GC:

ESTRATEGIA DE MEJORA QIUE PERMITE SISTEMATIZAR Y ORDENAR LOS PROCESOS DE ATENCIN MDICA, SUSTENTADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA CIENTFICA DEL MOMENTO, CON LA PARTICIPACIN DEL EQUIPO DE SALUD EN LA TOMA DE DECISIONES. EL FIN ES PROCURAR ATENCIN MDICA EFECTIVA, EFICIENTE Y DE ALTA CALIDAD CON MIRAS A LOGRAR RESULTADOS POSITIVOS DESDE LA PERSPECTIVA INDIVIDUAL Y SOCIAL, AS COMO PROCURAR UNA MAYOR EQUIDAD Y ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD.

La sistematizacin y el orden de los procesos de atencin mdica necesariamente conducen a beneficios adicionales, como es la mayor facilidad para detectar desviaciones, y por tanto echar a andar soluciones mejorando la efectividad de los servicios.

IV.1.- Implicaciones de la Gestin Clnica: La gestin clnica encierra varias implicaciones, entre ellas:

COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN LA GESTIN DE LOS RECURSOS CONSOLIDAR LA DESCONCENTRACIN DE FUNCIONES Y FORTALECER LA TOMA DE DECISIONES POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD (CORRESPONSABILIDAD) DESARROLLAR UN NUEVO MODELO ORGANIZATIVO EN LAS UNIDADES MDICAS, QUE EN LUGAR DE ESTRUCTURARSE EN LOS SERVICIOS CLSICOS, CONTEMPLE EL PROCESO DE ATENCIN MDICA EN SU TOTALIDAD Y GIRE, POR TANTO, EN TORNO AL PACIENTE. REFORZAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIN. IMPLANTAR UNA NUEVA FORMA DE TRABAJO ENFOCADA HACIA LA GESTIN DE LOS PROCESOS, A LA AUTOEVALUACIN Y A LA MEJORA CONTINUA DE LOS MISMOS.

Actualmente se tienen expectativas diferentes en lo que toca a los roles de los mdicos, entre ellos ahora se espera que el mdico sea responsable no slo del paciente sino tambin de los recursos utilizados para su atencin; que su credibilidad se base en evidencias y no tan slo en su prestigio y que la propia profesin determine los criterios de evaluacin. Tambin se requiere que los mdicos respondan a las necesidades de la organizacin de salud y no slo a las de los pacientes, aunque debe quedar claro que la organizacin existe para servir al paciente (Cruzada Nacional por la Calidad). Dado que el xito de la gestin clnica, conforme a lo expuesto anteriormente, descansa sobre la toma de decisiones por parte de los mdicos, ello conduce inevitablemente a un cambio de los roles y relaciones que se establecen entre ellos y el cuerpo directivo de las unidades, de tal forma que los clnicos son responsables de sus resultados y los directivos se convierten en los responsables de obtener los apoyos instrumentales y operativos para la gestin clnica.

IV.2.- Los 3 pilares de la Gestin Clnica (2,3).

La gestin Clnica descansa fundamentalmente en 3 principios:

1.- ORIENTACIN AL PROCESO ASISTENCIAL PROTOCOLIZAR LOS PROCESOS ASISTENCIALES BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA MDICA DEL MOMENTO OTORGAR ATENCIN INTEGRAL FORTALECER LOS SISTEMAS DE INFORMACIN UTILIZAR SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PACIENTES PROMOVER LA MEJORA CONTINUA

2.- AUTOEVALUACIN ANALIZA SISTEMTICAMENTE: LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS MDICOS Y DE ENFERMERA LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICO TERAPUTICOS LOS RECURSOS UTILIZADOS LOS RESULTADOS CLNICOS

3.- AUTONOMA DE GESTIN EN LA GESTIN DE RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES EN LA GESTIN DEL PRESUPUESTO CLNICO Y LA RENDICIN DE RESULTADOS

V.- OBJETIVO DE LA GESTIN CLNICA. Reorientar la atencin mdica a las necesidades de los pacientes a travs de buenas prcticas clnicas, que tomen en cuenta a todo el equipo de salud, e integren el proceso de atencin mdica a la gestin de recursos, insumos y resultados, para maximizar la eficacia, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios (1,7). Para alcanzar lo anterior es indispensable:

INVOLUCRAR AL PERSONAL DE SALUD EN LA TOMA DE DECISIONES REDUCIR LA VARIABILIDAD EN LA PRCTICA CLNICA PROMOVER EL USO DE LA INFORMACIN CLNICA PARA LA TOMA DE DECISIONES OPTIMIZAR EL USO DE LOS RECURSOS. FACILITAR LA RENDICIN DE CUENTAS Y LA TRANSPARENCIA PROCURAR LA FINANCIERA EFICIENCIA TCNICA, ECONMICA Y

FORTALECER LA CULTURA DE LA MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS PROCESOS DE ATENCIN MDICA, Y SATISFACCIN DEL USUARIO

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VI.- PARA QU SIRVE LA GESTIN CLNICA ? Toda la organizacin puede aprovechar las bondades que conlleva la gestin clnica. Sin embargo, los beneficios directos, dado que son quienes llevan a cabo los procesos, recaen en: Los Mdicos Clnicos, los Jefes de Servicios Mdicos y las Enfermeras, porque APOYA Y FACILITA SU TRABAJO DIARIO ADQUIEREN MAYOR AUTONOMA Y FACULTAMIENTO MEJORA LA CALIDAD TCNICO MDICA EVITA QUE LA EFECTIVIDAD DE LA PRCTICA CLNICA SE ALEJE DE LA ESPERADA AUMENTA EL DESARROLLO Y EL CONOCIMIENTO PROFESIONAL AUMENTA LA SATISFACCIN POR LO QUE SE HACE EL RECONOCIMIENTO PROFESIONAL ES POR COMPETENCIAS FAVORECE UNA ACTITUD PROACTIVA ENFOCADA A LA CALIDAD Y LA GESTIN POR PROCESOS REDUCE LA INEFICIENCIA

Directores de Unidades Mdicas MEJORA LA CALIDAD ASISTENCIAL MOTIVA MAYOR INTERS DEL PERSONAL EN LOS ASUNTOS DE LA ORGANIZACIN PERMITE DELEGAR MAYOR CAPACIDAD DE GESTIN A LOS JEFES DE SERVICIOS MDICOS FLEXIBILIZA A LA ORGANIZACIN, HACIENDO POSIBLE QUE SE ADAPTE A CAMBIOS O VARIACIONES SEGN LAS CIRCUNSTANCIAS O NECESIDADES MANTIENE UN EQUILIBRIO ENTRE LOS SERVICIOS QUE SE OFRECEN Y LOS QUE SE DEMANDAN

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Los Pacientes. DISMINUCIN DE LAS IATROGENIAS LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS MDICOS COMPRENDE A TODO EL PROCESO DE ATENCIN MDICA RECIBEN CUIDADOS INTEGRALES MEJORA LA COMUNICACIN Y LA RELACIN MDICO PACIENTE LA ATENCIN MDICA ES DE MAYOR CALIDAD

A quien asigna los recursos para la atencin mdica, la gestin clnica le permite beneficiarse de manera indirecta-, de la siguiente manera:

ESTABLECE UN LENGUAJE COMN QUE MEJORA LA COMUNICACIN ENTRE MDICOS Y FINANCIEROS LAS INTERVENCIONES MDICAS CONTEMPLAN LA MEJOR RELACIN DE COSTO / BENEFICIO LOS PRESUPUESTOS SE FUNDAMENTAN DE MANERA MS PRECISA Y EQUITATIVA PERMITE TRANSITAR DE LA PRESUPUESTACIN HISTRICA A LA PROSPECTIVA VA PARA LA EFICIENCIA ECONMICA Y SUSTENTABILIDAD DEL SISTEMA

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Como ya se dijo, la gestin clnica trata de la seleccin adecuada de las intervenciones o manejo clnico, que segn la evidencia cientfica disponible, resulten las ms apropiadas para establecer tanto el diagnstico como el tratamiento de los pacientes, hacer el mejor uso posible de los recursos disponibles y evala los costos de tales intervenciones (5). Puede auxiliar al mdico para:

APLICAR DE FORMA EFECTIVA Y PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS, TERAPUTICOS Y DE REHABILITACIN

EFICIENTE LOS DIAGNSTICOS,

FUNDAMENTAR LAS DECISIONES EN EVIDENCIAS CIENTFICAS Y EN EVALUACIN TECNOLGICA MEJORAR LA IDENTIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS Y EQUIPOS ADECUADOS Y REDUCIR EL USO DE AQULLOS INNECESARIOS MEJORAR LA CALIDAD Y COSTO / EFECTIVIDAD DE LA ATENCIN DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA INNECESARIA DISMINUIR LOS RIESGOS PARA LA SALUD DE LOS PACIENTES REDUCIR COSTOS TENER MAYOR CONTROL DE LOS RECURSOS EVALUAR MEJOR LOS RESULTADOS

Al respecto Weingarten refiere que los mdicos deben involucrarse activamente en todos los cambios que se estn llevando a cabo en los servicios de salud, en lugar de solamente permanecer como espectadores y dejar que ocurran las cosas sin participar, ya que de esa manera podrn entender la atencin que se est proporcionando, proponer mejores soluciones y apropiarse de algo que por principio les corresponde que es su trabajo (18).

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VII.- QU CAMBIOS ORGANIZACIONALES CONLLEVA LA GESTIN CLNICA ?

Todo lo anterior, necesariamente conduce a cambios organizacionales importantes en aspectos como la provisin de los servicios, la evaluacin de los mismos, la relacin entre directivos y profesionales y la regulacin de los servicios (19) . 1.- En la provisin de servicios los cambios estriban en que los profesionales de la salud deben:

TENER LA CAPACIDAD DE TOMAR DECISIONES EN LO REFERENTE A LOS RECURSOS ASISTENCIALES Y HUMANOS SER COPARTCIPES DE LOS RIESGOS DE LA ORGANIZACIN. ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE LAS DECISIONES CLNICAS Y LAS CONSECUENCIAS DE LAS MISMAS CENTRAR LA ATENCIN EN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

2.- En la relacin entre los directivos y los prestadores se requiere que:

LOS DIRECTIVOS SEAN RESPONSABLES DE OBTENER LOS APOYOS INSTRUMENTALES Y OPERATIVOS PARA LA GESTIN CLNICA , Y PERMITAN E INCLUSO PROMUEVAN LA HORIZONTALIZACIN DE LAS DECISIONES CLNICAS LOS CLNICOS ADQUIERAN MAYOR COMPROMISO, PARTICIPACIN Y RESPONSABILIDAD EN CUANTO A LOS RESULTADOS DE TODO EL PROCESO DE LA ATENCIN OTORGADA

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3.- En la evaluacin de los servicios: LA NECESARIA TRANSPARENCIA EN LA RELACIN RECURSOS RESULTADOS RECONOCER REAS DE MEJORA DETERMINAR EL IMPACTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA EVALUAR EL IMPACTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA

4.- En la regulacin: CONSOLIDAR LA DESCONCENTRACIN DE FUNCIONES FORTALECER A LA AUTONOMA DE GESTIN DE LAS UNIDADES MDICAS

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VIII.- RESUMEN. La finalidad de la Gestin Clnica es conseguir un mejor resultado en la prctica clnica y funcionamiento de la organizacin, que se refleje en la salud y plena satisfaccin del usuario y del prestador de los servicios (20). La gestin clnica permite:

IMPLICAR DIRECTAMENTE A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD -LOS CLNICOSPROMOVER EL USO DE LA INFORMACIN CLNICA, BASADA EN SISTEMAS DE INFORMACIN VERACES, OPORTUNOS Y CONFIABLES, PARA LA TOMA DE DECISIONES LAS DECISIONES CLNICAS SE FUNDAMENTAN EN LOS RESULTADOS DE LAS INVESTIGACIONES CIENTFICAS (MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS) COSTO EFECTIVAS REDUCIR LA VARIABILIDAD, PROTOCOLIZANDO LA PRCTICA CLNICA CONTEMPLAR AL PROCESO DE ATENCIN MDICA EN SU TOTALIDAD, LO SISTEMATIZA DE MANERA INTEGRAL, ORIENTA LA ATENCIN EN TORNO AL PACIENTE Y VINCULA EL GASTO AL USO DE RECURSOS Y RESULTADOS MAXIMIZAR LA EFICACIA, EFICIENCIA, EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Y DE LOS SERVICIOS PROMOVER LA AUTONOMA DE GESTIN (HORIZONTALIZACIN DE LAS ORGANIZACIONES)

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IX.- CONCLUSIONES. La gestin clnica no pretende hacer que el mdico pierda su individualidad en la forma de cmo tratar a sus pacientes, tampoco centra sus esfuerzos nicamente en generar ahorros en los presupuestos (21). Por el contrario, la gestin clnica permite comprender mejor y dominar los procesos de atencin mdica (22), fundamentar las decisiones en evidencias cientficas, reducir la variabilidad en la prctica clnica, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad de interpretaciones y conductas en pacientes con padecimientos y caractersticas similares, conlleva a un nmero menor de iatrogenias y a reducir el nmero de procedimientos innecesarios o prcticas empricas que no tengan una solidez probada (23,24). Gestionar los recursos con mayor autonoma conllevar a modificar las relaciones entre los clnicos y los directivos (25). Los clnicos (y el equipo de salud) adquieren el compromiso y la responsabilidad para el buen uso de los recursos, mejorar la calidad del expediente clnico y de la informacin generada, realizar anlisis y evaluaciones (26) peridicas de la calidad (27). de los servicios prestados y de su impacto sobre la salud (28). Los directivos por su parte, ceden facultad a sus cuerpos jerrquicos, fortalecen los sistemas informticos (29) y muestran transparencia en la gestin de los recursos y equidad en su asignacin. Un sistema de salud eficiente y de calidad basado en la gestin clnica beneficia tanto a los mdicos clnicos como los directivos. A los clnicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad tcnico mdica, aumenta el prestigio profesional y evita el desperdicio. A los directivos les permite potencializar su capacidad de gestin, flexibilizar la organizacin y contener los gastos ayudando as a dar solucin a la problemtica actual y prevenir problemas futuros.

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X.- BIBLIOGRAFA 1. Vielmas C J. Gestin clnica. http://www.geocites.com/neopuertomontt/gestionclinica/gestionclinica1.html (acceso 03 octubre 2002) 2. GESTIN CLNICA: EL NUEVO RETO PARA LA MODERNIZACIN DE LA GESTIN SANITARIA. NOTICIAS DE: Smithkline Beecham. http://www.elmundo.es/anuncios/GrupoSB/noticia.html (acceso 03 octubre 2002) 3. Sevilla Prez F. Gestin Clnica: la gestin de lo esencial como una estrategia de reforma en el Sistema Nacional de Salud. Rev Admin Sanit (Esp) 2000;IV(13):81-3. 4. Serra Santamara A. Rodrguez Prez P. Variabilidad en la prctica clnica. En Gestin Sanitaria: innovaciones y desafos. Masson, Barcelona 1998;25:513-25. 5. Wennberg JE, Freeman JL, Culp EJ. Are hospital services rationed in New Haven or over utilization in Boston? Lancet 1987;1:1185-9. 6. Clare M, Sargent Dale M. Reducing health care delivery cost using clinical path: A case study on improving hospital profitability. J Health Care Financ 1995;21(3):48-58. 7. Temes JL, Parra B. Gestin Clnica.McGraw Hill-Interamericana.Madrid.2000. 8. Reguant Cost, Oliveres Castells. Relacin de los costes directos de hospitalizacin con la duracin de la estancia. Gac Sanit 1997;11287-95. 9. Cosialls Pueyo D. Gestin Clnica. Rev. Admin Sanit (Esp) 2000;IV(16):19-39. 10. Ortn Rubio V. Conocimiento para gestionar? Gest Clin San 1999;1:5-6. 11. Martn Acera S, Garca Encabo M, Alonso Durn B. Una forma de entender y desarrollar la Gestin Clnica: hacer correctamente las cosas correctas en una relacin transparente e informada entre profesional y usuario o , cmo potenciar el desarrollo de la Atencin Primaria. Medicina de Familia 2000; (1), No.2: 186-194. 12. Gestin Clnica. Unidad de Gestin de Servicios. http://www.geocites.com/neopuertomontt/gestionclinica/gestionclinica1.html (acceso 03 octubre 2002). 13. Gestin Clnica: El Nuevo reto para la Modernizacin de la Gestin Sanitaria. http://www.el-mundo.es/anuncios/GrupoSB/noticia.html (acceso 03 octubre 2002). 14. Marrn Gallardo A., J Jimnez. La gestin clnica: fundamentos y requisitos. Todo Hospital: 1995;118: 15-17. 15. Martn Acera A. Sobre Gestin Clnica. Medicina de Familia 2000; 2: 122-3. 16. Alfonso C Beiras., Juan L Escudero. Diseo y desarrollo del rea del Corazn en el Hospital Juan Canalejo de La Corua. Del proyecto Piloto (primera parte) a la experiencia de tres aos de Gestin Clnica del conocimiento. Manual de Gestin para Jefes de Servicios Clnicos. Ejemplo 1, pp 563-589. MSD.1997. Madrid. 17. Noticias Diario Mdico: http://www.diariomedico.com/ges270600combis.html 18. Weingarten Scott. Thoughts from a Guidelines Guru 1997. Manager Care. Stezzi Communications. 19. Nez Briones N. Gestin Clnica. http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/gestion.../gestionclinica.htm (acceso 04 marzo 2003) 20. Morcillo Rdenas C. Gestin por procesos en Andaluca: Qu aportan? Medicina de Familia 2002; 3: 159-160. 21. Martnez Olmos J. Qu puede aportar la gestin clnica al futuro de los servicios sanitarios? Medicina de Familia 2001; 2: 161-4.

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