IVSS MINISTERIO DEL TRABAJO FORMA: 14-02

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN
Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DE ASEGURADO
(COLOQUE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)

INSCRIPCIÓN DE TRABAJADOR CAMBIO NUMERO DE DECLARACIÓN DE

MODIFICACIÓN DE DATOS
CEDULA DE IDENTIDAD FAMILIARES
EN EL I.V.S.S.
LLENE LAS CASILLAS
LLENE ENTRE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VENEZOLANO LLENES LAS CASILLAS
1 AL 14
1 AL 14, LOS LLENE LAS CASILLAS 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
A DATOS QUE DESEA MODIFICAR 1, 2, 3 Y EL Nro. DE SOLO FIRMA EL ASEGURADO
SI TRABAJA NO ASEGURADO ANTERIOR
PARA VARIOS
PATRONOS X B C D
1. 2. NUMERO DE EMPRESA
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA o NOMBRE DEL PATRONO

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

}
3. CEDULA DE EL NUMERO DE ASEGURADO 4. 5. SUC. DPTO.
V E SE CONFORMA CON LA "V" NUMERO DE ASEGURADO
IDENTIDAD Nº DPCIA.
o "E" DE NACIONALIDAD Y
EL NUMERO DE CEDULA
DE IDENTIDAD

6. 7. FECHA DE 8.
CONDICIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
NACIMIENTO TRABAJADOR

0
9. 10. 11. INGRESO A 12. SALARIO 13. COD.
SEXO ZURDO OCUPACIÓN U OFICIO
EMPRESA SEMANAL OCUPACIÓN
M F SI NO COD.

,
14. COD. CENTRO CN.
DOMICILIO Y DIRECCIÓN EXACTA DEL TRABAJADOR
ASISTENCIAL CT.
URBANIZACIÓN FUERTE TIUNA FRENTE AVENIDA FUERZAS ARMADAS. DERECHA PROLONGACIÓN
ESCUELA ECOLOGICA SIMON RODRIGUEZ
DECLARACION DE FAMILIARES
15. 16. 17. 18. 19. FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR NACIMIENTO
PARENTESCO CÉDULA DE IDENTIDAD Nº SEXO

PARA CORREGIR EL SIGUIENTE DATO:

FECHA DE INGRESO CORRECTA: 07/11/2012

G/D ROSALES DUQUE JAVIER ANTONIO

DIRECTOR GENERAL DE LA OFICINA DE GESTIÓN HUMANA
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO FIRMA DEL TRABAJADOR
20. RECIBIDO EN EL I.V.S.S. POR: 21. ACTA DE FISCALIZACIÓN
FIRMA Y SELLO FECHA SIGLAS AÑO NUMERO D M A
D M A

PLAZO MÁXIMO DE PRESENTACIÓN: TRES (3) DÍAS, CON COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD Y FORMA 14-01