FORMULARIO DE DERECHOS

CONEXOS

DATOS DEL ARTISTA, INTÉRPRETE, EJECUTANTE, EDITOR, CORRECTOR DE ESTILO, DIAGRAMADOR O OTRO
PARTICIPANTE
Nombre Completo: ESTEFANI GISSEL AGUILAR MORENO Seudónimo: GISS
Documento de Identificación: Nacionalidad: BOLIVIANO(A)
Fecha de Nacimiento: 04-01-2000 Fecha de Defunción: Colaboración:
Dirección: B/ LUIS DE FUENTES
Ciudad: La Paz País: Bolivia (Estado Plurinacional de)
DATOS DE TITULAR(ES) DE DERECHOS CONEXOS
Nombre Completo / Razón Social: ESTEFANI GISSEL AGUILAR MORENO
Documento de Identificación: CI-5814993-TA Nacionalidad: BOLIVIANO(A)
Dirección: B/ LUIS DE FUENTES
Ciudad: La Paz País: Bolivia (Estado Plurinacional de)
Representante Legal: Nro. de Testimonio:
DATOS DEL DERECHO CONEXO
Título de la Obra en la que Participó: La ciudad del cuarto de hora, ¿una solución sostenible para la ciudad postCOVID-19?
País: Bolivia (Estado Plurinacional de)
Año de Creación:
Descripción de la Participación del Artista, Interprete, Ejecutante, Editor, Corrector de Estilo, Diagramador u Otro Participante:

 Individual  En Colaboración  Colectiva  Anónima

 Seudónima  Inédita  Póstuma  Por Encargo
 Original  Publicada
 Derivada Obra Primigenia:
Otra:

Observaciones Generales:

Aclaraciones que se copian a la Carta:

DATOS DE SOLICITANTE(S)
Nombre Completo / Razón Social: ESTEFANI GISSEL AGUILAR MORENO
Documento de Identificación: CI-5814993-TA Nacionalidad: BOLIVIANO(A)
Dirección: B/ LUIS DE FUENTES
Ciudad: La Paz País: Bolivia (Estado Plurinacional de)
Representante Legal: Nro. de Testimonio:

DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Domicilio que se encuentre dentro de la Jurisdicción del SENAPI, sólo en las ciudades de La Paz, El Alto, Oruro, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y Santa Cruz, según Ley N°
2341 del Procedimiento Administrativo, Artículo 33 - Inciso II.

Dirección: B/ LUIS DE FUENTES

Teléfono: 69303034 Regional: Tarija
E-Mail: gisselaguilar418@gmail.com
Transferencias:

NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario será punto de observación a la hora de entregar dicho Documento.

Documentación que se Adjunta:

Firma del Solicitante

Éste Formulario constituye una Declaración Jurada respecto a los datos expresados por el Solicitante.