FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

1. DATOS GENERALES
TIPO DE EVENTO: INDIQUE SI EL SUCESO QUE SE PRESENTO PERTENECE A UN INCIDENTE, ACCIDENTE

DE TRABAJO O ACCIDENTE AMBIENTAL, SI COMO RESULTADO DEL EVENTO SE PRESENTAN VARIAS

EMERGENCIAS SE DEBE DILIGENCIAR UN FORMATO POR CADA TIPO DE EVENTO

FECHA DEL ACCIDENTE: ESCOJA LA FECHA EN LA QUE SE MATERIALIZO EL EVENTO
HORA DEL ACCIDENTE: SELECCIÓN LA HORA APROXIMADA EN LA QUE OCURRIO EL EVENTO
FECHA DE LA INVESTIGACION: ELIJA LA FECHA EN LA QUE SE REALIZO LA INVESTIGACION DEL EVENTO,
CABE RESALTAR QUE SEGÚN LA RESOLUCION 1401 DEL 2007 LA ORGANIZACIÓN CUENTA CON 15 DIAS
CALENDARIO PARA BUSCAR LAS CAUSAS QUE DIERON LUGAR AL EVENTO
HORA DE LA INVESTIGACION: SELECCIÓN LA HORA EN LA QUE SE REALIZO LA INVESTIGACION
2. INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador
se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los listados en el
formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario,
marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero coinciden
con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias
primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de

la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de aseo, andamios o

grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.

(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades
recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el

proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área
común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o

circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o

aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye
despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de
la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, áreas
recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las

opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño
aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál lesión sufrió
el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), las
fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones
internas o nerviosas.
Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las
cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye cada una de
las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de ligamentos
y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el ítem de herida.
Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos internos,
las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el ítem
correspondiente a fractura.
Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amputación

= desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mismos, a

cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de uña o
de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órganos
internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputaciones
traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superficiales y
pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no
venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o
herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o
severas en el ojo.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colección

de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye

conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.
Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por
radiaciones (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye
quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los
efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a
quemaduras.
Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o
inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animales
venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas
y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.
Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del
calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o
de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean
consecuencia de otra lesión.
Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o por

estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y asfixia

por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos.
Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente

eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las

cuales deben ser incluidas como quemaduras).

Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas,

radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrido
varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás.
Cando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más grave que
las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor
gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por el
accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se
manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la casilla
correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato,
marque con una X en lesiones generales u otras, así como también se marcará esta casilla cuando se presenten
repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando
repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en
médula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).
Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la cabeza y cara.
Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico.
Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y
ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
Abdomen: Incluye órganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones múltiples o
no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.
Pies: Incluye dedos.
Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ninguna
de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato digestivo

en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momento
del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X otro y
escriba cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de transmisión
(tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del metal
(tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas
para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar, cepilladoras), máquinas
agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto
si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos
alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.
Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de
transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equipos de
transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas y
medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos,

fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móviles,

rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.

Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, canecas,

elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos.
Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y otro
tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el
interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y
de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación,
temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas,
fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o
elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios.
Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el
listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido suministrada

la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual
sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si
se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como
principal o de mayor gravedad.
Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales como
pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel.
Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de
mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpes por
objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen.
Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entre dos
objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos, empujar
objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del trabajo,
exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contacto con
sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad.
Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalación, ingestión o
por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye también contacto
con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
3. DESCRIPCION DEL EVENTO
Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia,
involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor habitual etc.).
Quién: quien es o son los accidentados
Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad
Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento
Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo
Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado.

4. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO

Personas que presenciaron el accidente:
Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión, con sus
respectiva firmas
5. EVIDENCIA FOTOGRAFICA
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis
Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G.

6. DISEÑO ESQUEMATICO DE LA ESPINA DE PESCADO

Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo, la ARL AXA COLPATRIA recomienda usar el métodologia

propia para accidentes mortales, la organizacion recomienda la metodologia de ISHIKAWA o espina de pescado.
7. RESUMEN DE LAS CAUSAS
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones
subestándar y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo, de estos 4 grupos se
deben escoger las causas que apliquen o tengan relacion directa con la mano de obra, el medio abiente,
maquinas y el metodo, tan pronto laes elijas ubicalas en el diagrama de espina de pescado segun corresponda el
grupo.
8. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar el área responsable de realizar la verificación

9. EQUIPO INVESTIGADOR
Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante
del COPASST, jefe inmediato del accidentado y encargado del desarrollo del programa de salud ocupacional.
Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe participar un profesional con licencia en
SST y el encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar
una persona en la investigación y esta debe firmar.
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

CODIGO HS-R-09 VERSION 00 FECHA 11/07/2022

1. DATOS GENERALES
TIPO DE EVENTO
ACCIDENTE DE ACCIDENTE
INCIDENTE
TRABAJO AMBIENTAL
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE
D M A H M

FECHA DE LA INVESTIGACION HORA DE LA INVESTIGACION

D M A H M

2. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Indique cual sitio (donde ocurrio) Tipo de lesión (Marque con una X 1 o varias)
1. Almacenes o depositos (10) Fractura (70) Envenenamiento o
intoxicación aguda o alergia
2. Areas de producción (20) Luxación

3. Areas recreativas (25) Torceduras, esguince, desgarro (80) Efectos del clima
muscular, hernia o laceración de musculo
4. Corredores o pasillos o tendon sin herida (81) Asfixia

5. Escaleras (30) Conmoción o trauma interno (82) Efectos de electricidad

6. Parqueaderos (40) Amputación (83) Efecto de la radiación

7. Oficinas (41) Herida (90) Lesiones multiples

8. Otras areas comunes (50) Trauma superficial (rasguño, punción (99) Otros, Cual?
o pinchazo, Lesion en ojo por cuerpo
9. Otras: extraño)
Cual? (55) Golpe, Contusión o aplastamiento
(60) Quemadura

Agente del accidente (Con que se

Parte del cuerpo afectada Mecanismo o forma del accidente
lesiono el trabajador)
(1) Cabeza (1) Maquinas y/o equipos (1) Caída de personas
(1.12) Ojo (2) Medios de transporte (2) Caída de objetos
(2) Cuello (3) Aparatos (3) Pisadas, Choques, Golpes
(3) Tronco (Incluye espalda,
(3.36) Herramientas, implementos o (4) Atrapamientos
columba vertebral, medula espinal,
utensilios
pelvis) (5) Sobreesfuerzo, Esfuerzo
(3,32) Torax excesivo, Falso movimiento
(4) Materiales y/o sustancias
(3.33) Abdomen (4.4) Radiaciones (6) Exposicion o contacto a
(4) Miembros superiores (5) Ambiente de trabajo (Incluye temperaturas extremas
(4.46) Manos superficies de transito y de trabajo,
muebles, tejados, en el exterior, (7) Exposición o contacto con la
(5) Miembros inferiores electricidad
interior o subterraneos)
(5.56) Pies (6) Otros agentes no clasificados
(8) Exposición o contacto con
(6) Ubicación multiples (6.61) Animales (Prod. Animal) sustancias nocivas, radiaciones o
salpicaduras
(7) Lesiones generales u otras
(7) Agentes no clasificados por falta
de datos (9) otros

3. DESCRIPCION DEL EVENTO

(Describa detalladamente el accidente, que lo origino o lo causo (responda las preguntas que paso, cuando, donde, por que?)
EFECTO
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

CODIGO HS-R-09 VERSION 00 FECHA 11/07/2022

4. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO
N En caso de ser afirmativo, diligenciar la siguiente
Hubo personas que presenciaron el accidente SI
O información:
N
Nombres y Apellidos completos CC NI CE
U
Nº
CARGO FIRMA

DECLARACION:

N En caso de ser afirmativo, diligenciar la siguiente

Hubo personas que presenciaron el accidente SI
O información:
N
Nombres y Apellidos completos CC NI CE
U
Nº
CARGO FIRMA

DECLARACION:

5. EVIDENCIA FOTOGRAFICA DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

6. DISEÑO ESQUEMATICO DE LA ESPINA DE PESCADO

MANO
MAQUINA DE OBRA MEDIO AMBIENTE
MEDIO AMBIENTE MATERIALES

MAQUINA
MANO DE OBRA METODO
METODO
MAQUINA
MANO DE OBRA METODO
METODO
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

CODIGO HS-R-09 VERSION 00 FECHA 11/07/2022

7. RESUMEN DE LAS CUASAS
CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES SUBESTADAR ACTOS SUBESTANDAR

DEFECTOS DE LOS AGENTES LIMPIEZA, LUBRICACION, AJUSTE O E EQUIPO MOVIL
ELECTRICO O DE PRESION

RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE

NO ASEGURAR O ADVERTIR

RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO USO INADECUADO DEL EQUIPO

RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTO A HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
LOS OTROS RIESGOS PUBLICOS
ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA
CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS
EN OTRA PARTE COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC INSEGURAMENTE

RIESGO A LA ROPA O VESTUARIO ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS OMITIR EL USO DE EPP DISPONIBLE

INADECUADAMENTE PROTEGIDO OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO

RIESGO PUBLICO BROMAS O JUEGOS PESADOS

USO INAMPROPIADO DE LAS MANOS O PARTE DEL

CUERPO

FALTA DE ATENCION A LAS CONDICIONES DEL PISO

OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA

ERRORES DE CONDUCCION

USAR EQUIPO INSEGURO

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

CAPACIDAD FISICA/ FISIOLOGICA INADECUADA SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTE

TENSION FISICA O FISIOLOGICA MANTENCION DEFICIENTE

FALTA DE CONOCIMIENTO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

MOTIVACION DEFICIENTE USO Y DESGASTE

CAPACIDAD MENTAL/FISIOLOGICA INADECUADA INGENIERIA INADECUADA
 CODIGO HSEQ-R-91
SISTEMA DE GESTION INTEGRAL HSEQ
VERSION 1
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y FECHA 12/23/2022
ACCIDENTES DE TRABAJO PAGINA 4 DE 4
TENSION MENTAL O PSICOLOGICA DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

FALTA DE HABILIDAD ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

ABUSO O MALTRATO

8. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO CONTROL (marque con X
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA donde aplica) FECHA
PRIORIZADA DE CAUSAS EJECUCION RESPONSABLE
Fuente MEDIO PERSONA

9. EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE Y APELLIDO Nº DOCUMENTO CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL Nº DOCUMENTO FIRMA

PROFESIONAL EN S.S.T. LICENCIA Nº Nº DOCUMENTO FIRMA

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL
TRABAJO
MM__ / DD___ / AA___
FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL
TRABAJO
MM__ / DD___ / AA___
 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO - FECHA 3/16/2020
I.A.T. HOJA 2 DE 4

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS

000 DEFECTO DE LOS AGENTES 100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO

001 Elaborado con materiales inadecuados. 110 Carencia de equipo de protección personal necesario.

005 Romo, embotado, obtuso. 113 Ropa inadecuada o inapropiada.

010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente. 199 Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte.

015 Diseño inapropiado. 300 MÉTODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS

020 Áspero, tosco.

025 Agudo, cortante. 310 Uso de material o equipo de por sí peligroso (No defectuoso).

030 Resbaloso. 320 Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos.

035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc. 330 Uso de herramientas o equipo inapropiado (No defectuoso).

099 Otros defectos no especificados en otra parte. 339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte.

200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas.
Ubicación del personal inapropiada (Sin tener en cuenta las limitaciones físicas,
350
habilidades, etc.).
205 Ruido excesivo. 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO

210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.

Sin protección (Riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y
220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos. 510
radiaciones).
Inadecuadamente protegido (Riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos
230 Control inadecuado del tráfico. 520
eléctricos y radiaciones).
Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería, excavaciones,
240 Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso. 530
construcciones, etc.
250 Insuficiente espacio de trabajo. 540 Sin conexión a tierra (Eléctrico).

260 Iluminación inadecuada (Insuficiente luz para la operación, brillo, etc.). 550 Sin aislamiento (Eléctrico).

299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte. 560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (Eléctrico).
400 RIESGO DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO
570 Sin protección (Radiación).
(MATERIALES, EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
580 Inadecuadamente protegido (Radiación).

410 Inapropiadamente apilado. 590 Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados.

420 Colocados o emplazados inadecuadamente. 599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte.
Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes
430 700 RIESGOS PÚBLICOS
(Exceptuando apilamiento inestable).
600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS
OTROS RIESGOS PÚBLICOS
710 Riesgo del transporte público.

610 Predios o cosas defectuosas de extraños. 720 Riesgo del tráfico.

Otros riesgos públicos (Riesgos de lugares públicos a los cuales también está
620 Materiales o equipo defectuoso de extraños. 780
expuesto el público en general).
630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños.
Riesgos naturales (Riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a
640 elementos, animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo
abierto).
630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños.
Riesgos naturales (Riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a
640 elementos, animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo
abierto).
980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA
PARTE

990 Indeterminada información insuficiente.

999 No hay condición ambiental peligrosa

 ACTOS INSEGUROS
050 LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO MÓVIL
100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE
ELÉCTRICO O DE PRESIÓN

Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (Recipientes a presión,
051 100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE
válvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.).
052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento. 150 OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO

Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor
056
con respecto a la presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas, etc. OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de tacón
150
alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.).
057 Trabajar en equipo cargado eléctricamente (Motores, generadores, líneas, etc. 250 BROMAS O JUEGOS PESADOS

059 No especificada en otra parte.

200 NO ASEGURAR O ADVERTIR

BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir,
250
chancearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.).
Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas,
201 prensas, otra herramientas, materiales y equipo, contra movimientos 350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTE DEL CUERPO
inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
202 Omitir el cierre del equipo que no está en uso.

203 Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. 353 Agarrar los objetos inseguramente.

205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada. 355 Agarrar los objetos en forma errada.
Usar las manos en lugar de herramientas manuales (Para alimentar, limpiar,
207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado. 356
reparar, ajustar, etc.).
209 No especificados en otra parte. 359 No especificadas en otra parte.

300 USO INADECUADO DE EQUIPO 400 FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES

301 Uso de material o equipo de una manera para la cual no está indicado. 400 FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES

305 Recargar de pesos (Vehículos, andamios, etc.). 500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA

309 No especificados en otra parte.

450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 502 Alimentar o suministrar muy rápidamente.

503 Saltar desde partes elevadas (Vehículos, plataformas, etc.).

452 Bloquear, tapar, atar., los dispositivos de seguridad. 505 Operar los vehículos de planta a velocidad insegura.

453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad. 506 Correr.

454 Colocar mal los dispositivos de seguridad. 508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo.
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada
456 (Fusibles con mayor amperaje eléctrico, válvulas de seguridad de baja 509 No especificados en otra parte.
capacidad, etc.).
459 No especificados en otra parte. 600 ERRORES DE CONDUCCIÓN

550 ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA

601 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio.

Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso
552 602 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico.
del supervisor.
Viajar en posición insegura (En plataformas, horquillas o levantadores,
555 603 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede.
elevadores, en el gancho de una grúa, etc.).
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas. 604 Omitir el otorgamiento del derecho a la vía.

557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes. 605 No obedecer las señales o signos del control del tráfico.

558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven. 606 No guardar la distancia.

559 No especificados en otra parte 607 Pasar inapropiadamente.

650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE 608 Voltear inapropiadamente.

609 No especificados en otra parte

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un
653 750 USAR EQUIPO INSEGURO
riesgo de explosión, fuego u otro.
Colocación insegura de vehículos o equipos de movimiento de materiales
655 (Estacionar, situar, parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de transporte
en posición insegura para cargar o descargar).
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (Como para
657 750 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como defectuoso).
crear riesgo de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.).
659 No especificados en otra parte
 Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (Como para
657
crear riesgo de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.).
900 ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

998 Ningún acto subestándar.

999 Sin clasificación (Datos insuficientes).

 CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES

000 CAPACIDAD FÍSICA / FISIOLÓGICA INADECUADA 100 CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA

001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados. 101 Temores y fobias.

002 Capacidad de movimiento corporal limitada 102 Problemas emocionales.

003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. 103 Enfermedad mental.

004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. 104 Nivel de inteligencia.

005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (Temperatura, sonido, etc.). 105 Incapacidad de comprensión.

006 Visión defectuosa. 106 Falta de juicio.

007 Audición defectuosa. 107 Escasa coordinación.

008 Otras deficiencias sensoriales (Tacto, gusto, olfato, equilibrio). 108 Bajo tiempo de reacción.

009 Incapacidad respiratoria. 109 Aptitud mecánica deficiente.

010 Otras incapacidades físicas permanentes. 110 Baja aptitud de aprendizaje.

011 Incapacidades temporales. 111 Problemas de memoria.

200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 300 TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA

201 Lesión o enfermedad. 301 Sobrecarga emocional.

202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas. 302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental.

203 Fatiga debido a la falta de descanso. 303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.

204 Fatiga a la sobrecarga sensorial. 304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.

205 Exposición a riesgos contra la salud. 305 Exigencia de una concentración / percepción profunda.

206 Exposición a temperaturas extremas. 306 Actividades "insignificantes" o "degradantes".

207 Insuficiencia de oxígeno. 307 Órdenes confusas.

208 Variaciones en la presión atmosférica. 308 Solicitudes conflictivas.

209 Restricción de movimiento. 309 Preocupación debido a problemas.

210 Insuficiencia de azúcar en la sangre. 310 Frustraciones.

211 Ingestión de drogas. 311 Enfermedad mental.

400 FALTA DE CONOCIMIENTO 500 FALTA DE HABILIDAD

401 Falta de experiencia. 501 Instrucción inicial insuficiente.

402 Orientación deficiente. 502 Práctica insuficiente.

403 Entrenamiento inicial inadecuado. 503 Operación esporádica.

404 Reentrenamiento insuficiente. 504 Falta de preparación.

405 Órdenes mal interpretadas.

600 MOTIVACIÓN DEFICIENTE

601 El desempeño subestándar es más gratificante.

602 El desempeño estándar causa desagrado.

603 Falta de incentivos.

604 Demasiadas frustraciones.

605 Falta de desafíos.

606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.

607 No existe interés para evitar la incomodidad.
 FACTORES DEL TRABAJO

000 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 100 INGENIERÍA INADECUADA

001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. 101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.

002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas. 102 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos.

003 Delegación insuficiente o inadecuada. 103 Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño inadecuados.

004 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas. 104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones.

005 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. 105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar.

006 Programación o planificación insuficiente del trabajo. 106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.

007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes. 107 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de
008 200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
publicaciones guías.
009 Identificación y valuación deficiente de las exposiciones a pérdida.

010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración. 201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las
011 202 Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos.
exigencias que demanda la tarea.
012 Medición y evaluación deficientes del desempeño. 203 Especificaciones deficientes para los vendedores.

013 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño. 204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada.

300 MANTENCIÓN DEFICIENTE 205 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.

Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y
206
salud.
301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades. 207 Manejo inadecuado de los materiales.

302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio. 208 Almacenamiento inadecuado de los materiales.

303 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste / ensamble. 209 Transporte inadecuado de los materiales.

304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento. 210 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgo.

305 Aspectos preventivos inapropiados para comunicación de necesidades. 211 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.

306 Aspectos preventivos inapropiados para programación de trabajo. 500 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

307 Aspectos preventivos inapropiados para revisión de las piezas.

Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las
308 Aspectos preventivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas. 501
exposiciones y necesidades.
Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el
400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS 502
proceso.
503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador.
Desarrollo inadecuado de normas para estándares / procedimientos / reglas
401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos. 504
inconsistentes.
402 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos. 505 Comunicación inadecuada de las normas de publicación.

403 Estándares o especificaciones inadecuadas. 506 Comunicación inadecuada de las normas de distribución.
Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas
404 Disponibilidad inadecuada. 507
respectivas.
405 Ajustes / reparación / mantención deficiente. 508 Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento.
Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche,
406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. 509
código de colores y ayudas para el trabajo.
407 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas. 510 Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo.

600 USO Y DESGASTE 511 Manutención inadecuada de las normas de actualización.

Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas,
512
procedimientos o reglamentos.
601 Planificación inadecuada del uso. 700 ABUSO O MALTRATO

602 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.

603 Inspección o control deficientes. 701 Permitidos por la supervisión intencionalmente.

604 Sobrecarga o proporción de uso excesivo. 702 Permitidos por la supervisión no intencionalmente.

605 Manutención deficiente. 703 No permitidos por la supervisión intencionalmente.

606 Empleo de elementos por personas no calificadas o sin preparación. 704 No permitidos por la supervisión no intencionalmente.
607 Empleo inadecuado para otros propósitos.