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FORMACIN CONTINUADA
Formacin acreditada

PiCCO plus: monitorizacin cardiopulmonar mnimamente invasiva

G. Aguilar*1, F. J. Belda**1, A. Perel**2
Servicio de Anerstesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. 2Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Sheba Medical Center. Tel Aviv University. Israel.
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Resumen
En los pacientes hemodinmicamente inestables o severamente hipoxmicos ingresados en una unidad de crticos, estara indicada la insercin de un catter venoso central y un catter arterial. En este contexto, la monitorizacin cardiorrespiratoria por termodilucin transpulmonar (TDTP) puede considerarse mnimamente invasiva, ya que slo requiere de un catter arterial de termodilucin, de un catter venoso central y de un monitor especfico (PiCCO plus, Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania). En pacientes con inestabilidad hemodinmica, la TDTP permite la evaluacin simultnea y en pocos minutos del gasto cardiaco, precarga, funcin cardiaca y la prediccin de la respuesta al volumen. Adems es una tcnica que puede ser realizada por cualquier profesional sanitario. En pacientes hipoxmicos, la TDTP identifica el edema pulmonar que podra beneficiarse de balances hdricos negativos, evala la permeabilidad vascular pulmonar, facilita la comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxemia y predice los posibles efectos hemodinmicos deletreos de la PEEP.
Palabras clave: Monitorizacin. Inestabilidad hemodinmica. Pacientes hipoxmicos.

Minimally invasive cardiopulmonary monitoring with the PiCCO Plus system

Summary
Insertion of a central venous catheter and an arterial catheter would be indicated in hemodynamically unstable or severely hypoxic patients in critical care units. In this setting, cardiorespiratory monitoring by transpulmonary thermodilution (TPTD) can be considered minimally invasive given that only a single arterial thermodilution catheter and a single central venous catheter are required to be connected to a specific monitor (the PiCCO Plus, Pulsion Medical Systems, Munich, Germany). TDTP simultaneously measures cardiac output, preloading, and cardiac function in hemodynamically unstable patients and predicts the response to volume. The technique can be managed by any health care professional. In hypoxic patients, TDTP identifies cases of pulmonary edema that might benefit from a negative fluid balance, evaluates pulmonary vascular permeability, facilitates our understanding of pathophysiologic mechanisms of hypoxemia, and predicts the likelihood of deleterious hemodynamic effects of positive end-expiratory pressures.
Key words: Monitoring. Hemodynamic instability. Hypoxia.

ndice 1. Introduccin 2. Consideraciones tcnicas 3. Termodilucin transpulmonar en pacientes hemodinmicamente inestables 4. Termodilucin transpulmonar en pacientes hipoxmicos
*Mdico Adjunto. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Dr. Gerardo Aguilar Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Clnico Universitario Avda. Blasco Ibez, 17 46010 Valencia E-mail: gerardo.aguilar@uv.es Aceptado para su publicacin en febrero de 2007.

1. Introduccin La termodilucin, a travs del catter de arteria pulmonar o termodilucin pulmonar (TDP), constituye desde su introduccin en la clnica, el sistema de monitorizacin del gasto cardiaco (GC) ms ampliamente aceptado y utilizado1. Los beneficios de su uso han sido ampliamente analizados en la literatura actual a la luz de la Medicina Basada en la Evidencia. Un reciente meta-anlisis sobre el impacto del catter de arteria pulmonar en pacientes crticos ofrece resultados concluyentes afirmndose que si bien el uso de este dispositivo no prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta la mortalidad (como se haba afirmado previamente2), tampoco aporta ningn beneficio clnico3. Igualmente, en un estudio prospectivo
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sobre 1.041 pacientes crticos de 65 unidades britnicas se llega a las mismas conclusiones que en este meta-anlisis4. Asimismo, se ha demostrado en ciruga de revascularizacin coronaria sin circulacin extracorprea, que la monitorizacin con presin venosa central (PVC) frente al uso del catter de arteria pulmonar no presenta diferencias en las variables evaluadas (mortalidad hospitalaria, conversin a ciruga con bomba, uso intraoperatorio de baln de contrapulsacin intra-artico, bajo gasto postoperatorio, uso prolongado de inotrpicos)5. Por otra parte, la tcnica no est exenta de complicaciones, siendo algunas de ellas potencialmente fatales6,7. Todos estos artculos han ido reduciendo el uso del catter de arteria pulmonar y restringiendo su campo de aplicacin a la medida exclusiva de la presin en la arteria pulmonar. De hecho, en un estudio observacional prospectivo realizado en 2006, se demuestra sobre una poblacin de 3.877 pacientes crticos en Alemania que menos del 15% de enfermos con criterios de sepsis severa o shock sptico son monitorizados con este dispositivo8. Con todo, acaba de publicarse un estudio retrospectivo sobre 53.000 pacientes crticos traumticos que ha evidenciado que el uso del catter de arteria pulmonar frente a la monitorizacin hemodinmica convencional est asociado a un descenso de la mortalidad9. Gran parte de las limitaciones en convertir la medida del GC en un elemento ms de la monitorizacin hemodinmica convencional estn ligadas a la invasividad del procedimiento y se resolveran mediante el uso de tcnicas de mnima o nula invasividad10-12. Dentro de las tcnicas incluidas en lo que se ha denominado monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva destacan: la ultrasonografa Doppler, la bioimpedancia torcica, la reinhalacin parcial de CO2 basada en el principio de Fick, el anlisis del contorno de la onda de pulso y la termodilucin transpulmonar (TDTP). Respecto a la fiabilidad de estas tcnicas, merece ser destacado un estudio sobre modelo animal en el que se mide flujo periartico como referencia, evalundose la reinhalacin parcial de CO2, la termodilucin pulmonar, la TDTP y la ultrasonografa Doppler. Se concluye que de todos ellos, solo la termodilucin pulmonar (r=0,93) y la TDTP (r=0,95) pueden considerarse intercambiables con el mtodo de referencia, incluso en situaciones de inestabilidad hemodinmica13. La monitorizacin del GC mediante TDTP, incluida en el monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania. Figura 1) se considera una tcnica mnimamente invasiva ya que requiere nicamente de un catter arterial con sensor de temperatura en su extremo distal (catter de termodilucin) y
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una va venosa central convencional. Una vez realizada la termodilucin, el clculo contnuo del GC se realiza mediante el anlisis del contorno de la onda de pulso, mientras que otros parmetros medidos y derivados permiten la estimacin simultnea de la precarga, postcarga, contractilidad y agua extravascular pulmonar. Existen otros dispositivos distintos al PiCCO plus que incluyen el anlisis del contorno de la onda de pulso dentro su monitorizacin. No obstante, la descripcin detallada de cada uno de ellos no es el objetivo de esta revisin y merece un captulo especfico14. El mtodo de bsqueda bibliogrfica empleado para la realizacin del presente estudio consisti en una revisin sistemtica cualitativa. Los documentos consultados fueron artculos (MEDLINE), libros y monografas. Se incluye la bibliografa aparecida hasta agosto de 2006. Las palabras clave utilizadas fueron: gasto cardiaco, monitorizacin y tcnicas de dilucin del indicador. 2. Consideraciones tcnicas En pacientes con va venosa central y catter arterial de termodilucin, la tcnica de TDTP permite la evaluacin de varios parmetros hemodinmicos y respiratorios. Actualmente la TDTP se encuentra disponible en el monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania. Figura 1) y en el mdulo especfico (Philips PiCCO-module) del monitor hemodinmico de Philips (Philips Cardiac & Monitoring Systems, Andover-Massachusetts, EEUU). La TDTP se inicia con un bolo de suero salino fro (< 8C) a travs de un sensor de temperatura e inyeccin situado en una va central. No obstante, Faybik et

Fig. 1. Monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania).

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al. han demostrado que la termodilucin tambin puede realizarse con suero salino a temperatura ambiente (< 24C)15. El catter de termodilucin permite medir los cambios de temperatura con respecto al tiempo, siendo habitualmente insertado en la arteria femoral (catter 5 F de 20 cm de longitud), aunque recientemente han sido validados los catteres radiales largos (4F, 50 cm de longitud) quedando el sensor de temperatura a nivel de la arteria axilar16. Esta termodilucin axilar es de especial inters en aquellos pacientes en los que el acceso femoral est contraindicado o en los que resulte tcnicamente complejo (bypass aorto-bifemoral, arteriopata femoral, obesidad mrbida). El GC se calcula por el anlisis de la curva de termodilucin, aplicando la ecuacin de Stewart-Hamilton. El monitor tambin calcula el tiempo Medio de Trnsito (tMT) y el tiempo de Cada Exponencial (tCE) de esta curva. El tMT es definido como el tiempo en el que la mitad del volumen de indicador trmico recorre la distancia comprendida entre el punto de inyeccin (catter venoso central) y el punto de deteccin (catter arterial). El tCE sera el tiempo en el que el indicador trmico atraviesa el territorio pulmonar. En otras palabras, si consideramos 3 cmaras en serie (corazn derecho, territorio pulmonar y corazn izquierdo), el tCE representara el tiempo correspondiente a la cmara ms grande (el territorio pulmonar). El producto del GC y del tMT es el volumen de distribucin del indicador trmico17. Este volumen de distribucin (Figura 2), tambin llamado Volumen Trmico Intra-Torcico (VTIT), es la suma del Volumen de Sangre Intra-Torcica (VSIT) y el Agua Extra-Vascular Pulmonar (AEVP). El producto del GC y tCE es el Volumen Trmico Pulmonar (VTP) 18, que est constituido por Volumen de Sangre Pulmonar (VSP) y el AEVP (Figura 2). Por lo tanto, el volumen sanguneo contenido en las cuatro cmaras cardiacas, llamado Volumen Telediastlico Global (VTDG) es fcilmente obtenido como la diferencia entre VTIT y VTP19 (Figura 2). Se ha demostrado que el VSIT es un 25% mayor que VTDG19. Por lo tanto, el VSIT es calculado como 1.25 x VTDG y el AEVP ser la diferencia entre VTIT y VSIT 19 (Figura 2). En la Tabla 1 se ofrece una relacin de todos estos parmetros. El GC se obtiene fcilmente por la tcnica de TDTP mediante la inyeccin de 2-3 bolos de suero salino fro20. La medida del GC por TDTP ha sido validada por varios estudios clnicos al compararla con la TDP18-20 y con el mtodo de Fick21-23, tanto en pacientes peditricos21-24 como en adultos20,24,25. Adicionalmente el anlisis del contorno de onda de pulso ofrece la moni92

Fig. 2. Principios de evaluacin del volumen telediastlico global (VTDG) y del agua extravascular pulmonar (AEVP) por la tcnica de termodilucin transpulmonar. VTIT= volumen trmico intratorcico, GC= gasto cardiaco, tMT= tiempo medio de trnsito, VSP= volumen de sangre pulmonar, VTP= volumen trmico pulmonar, tCE= tiempo de cada exponencial, VSIT= de sangre intratorcica.

torizacin continua del gasto cardiaco con un retraso de pocos segundos20,26-31. Respecto a los factores que podran influir en la precisin de la termodilucin transpulmonar, las terapias veno-venosas continuas de sustitucin renal han sido
TABLA 1

Parmetros del monitor PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania)

Volumen Trmico Intra-Torcico (VTIT) Tiempo Medio de trnsito (tMT) Volumen de Sangre Intra-Torcico (VSIT) Volumen Telediastlico Global (VTDG) Variacin del volumen sistlico (VVS) Variacin de la presin de pulso (VPP) Volumen Trmico Pulmonar (VTP) Tiempo de Cada Exponencial (tCE) Volumen de Sangre Pulmonar (VSP) Agua Extra-Vascular Pulmonar (AEVP) Intra-Thoracic Thermal Volume (ITTV) Mean Transit Time (MTt) Intra-Thoracic Blood Volume (ITBV) Global-End Diastolic Volume (GEDV) Stroke volume variation (SVV) Pulse pressure variation (PPV) Pulmonary Thermal Volume (PTV) Exponential Down-Slope Time (DSt) Pulmonary Blood Volume (PBV) Extra-Vascular Lung Water (EVLW)

Todos ellos son comentados con detalle en el texto. Aparecen tambin las siglas en ingls, puesto que as es como se ofrecen al usuario en el monitor. 32

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objeto de controversia. No obstante, Sakka et al32. han demostrado que la precisin en la medida del GC, VSIT y AEVP no se ve alterada cuando la termodilucin transpulmonar se efecta durante la aplicacin de estas terapias. Asimismo se ha demostrado su precisin en estados de shock hipovolmico33. 3. Termodilucin transpulmonar en pacientes hemodinmicamente inestables 3.1. Diferenciacin entre los estados de alto y bajo flujo El fallo circulatorio agudo constituye un sndrome clnico (extremidades fras, oliguria, taquicardia con o sin hipotensin sistmica) y biolgico (disfuncin heptica o renal, aumento del lactato en sangre,...). Este sndrome de disfuncin circulatoria aguda, suele ser debido al descenso de la presin arterial y/o del GC, debido a que ambas variables, presin y flujo, son las principales responsables de la funcin orgnica. Teniendo en cuenta que la presin es el producto del flujo (gasto cardiaco) por la resistencia, la hipotensin sistmica puede ser debida a un bajo GC (descenso del flujo) o a una vasodilatacin sistmica (descenso de las resistencias vasculares sistmicas). En este sentido, la medida del GC podra ser til para diferenciar entre estados de alto y de bajo flujo y, por lo tanto, para discriminar entre pacientes que se beneficiarn de vasopresores (GC alto y baja presin arterial por vasodilatacin) y aquellos que por el contrario debern tratarse con fluidoterapia o inotrpicos (GC bajo). 3.2 Evaluacin de la precarga En los estados de bajo flujo, la evaluacin de la precarga es el dato ms til para identificar a aquellos pacientes que se beneficiaran de una carga de volumen. Se ha demostrado que las presiones de llenado cardiaco (presin venosa central, PVC; presin capilar pulmonar, PCP) no son indicadores precisos de la precarga, ya que pueden ofrecer lecturas errneas a partir de los trazados de presin34, pueden haber discrepancias entre la presiones medidas y las transmurales (especialmente en pacientes ventilados con altos niveles de PEEP o con atrapamiento dinmico)35, y simplemente porque la relacin fisiolgica entre la presin telediastlica y el volumen telediastlico del ventrculo depende de la distensibilidad de esta cmara cardiaca36. Por lo tanto, se han propuesto varios parmetros para valorar la precarga a la cabecera del enfermo: el volumen telediastlico del ventrculo derecho, evalua33

do por algunos catteres de arteria pulmonar37-39; el rea telediastlica del ventrculo izquierdo, medida por ecocardiografa40-43; el VSIT, evaluado por la tcnica de dilucin del doble indicador (colorante-trmico)44-47, y ms recientemente el VTDG que se obtiene por TDTP48-50. El VTDG se comporta como un indicador ms fiable de la precarga que las presiones de llenado cardiacas, ya que aumenta con la carga de volumen pero no con los inotrpicos. Se ha demostrado que los cambios en el VTDG inducidos por una carga de volumen se correlacionan con cambios en el volumen sistlico y por tanto, en el gasto cardiaco, lo cual es consistente con la relacin fisiolgica que existe entre la precarga y el volumen sistlico48-52. En contraste con la medida del volumen telediastlico del ventrculo derecho, la determinacin del VTDG no requiere cateterizacin de la arteria pulmonar. Por otra parte, frente a la medida por ecocardiografa del rea telediastlica del ventrculo izquierdo, la TDTP con la que obtenemos el VTDG, no es una tcnica dependiente del operador, siendo fcil y rpidamente realizable a la cabecera del enfermo. Son mltiples los estudios que demuestran la mayor sensibilidad a los cambios de volemia tanto del VSIT como del VTDG frente a la PVC o la presin capilar pulmonar53-55. No obstante, tanto el VTDG como el VSIT, deben ser interpretados dentro del estado clnico del enfermo y siempre en conjuncin con otras variables hemodinmicas. En este sentido, Sakka et al56. publican un caso clnico con diagnstico post-mortem de embolismo pulmonar en el que el VSIT fue inicialmente muy bajo. Tras la carga de volumen aunque la PVC aument, el VSIT permaneci bajo. Esto fue interpretado como una hipovolemia persistente y se continu con carga de volumen. Sin embargo, el gasto cardiaco no aument, incluso disminuy. Los autores sugieren que cuando el VSIT es bajo y la PVC es elevada, y particularmente cuando el gasto cardiaco no se incrementa tras una carga de volumen, deberan buscarse otras causas que pueden reducir el volumen sanguneo central (por ejemplo, embolismo pulmonar, neumotrax a tensin, etc.). 3.3. Prediccin de la respuesta al volumen En los estados de bajo flujo, el objetivo clnico que se persigue con la carga de volumen, ms que normalizar la precarga, es incrementar el gasto cardiaco. Por lo tanto, deberamos disponer a la cabecera del paciente de parmetros para predecir la respuesta al volumen. Debido a que la pendiente de la relacin entre la precarga y el volumen sistlico depende de la contractilidad ventricular, la evaluacin aislada de la precarga ventricular no es suficiente para predecir la respuesta al
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volumen50. A pesar de que los indicadores volumtricos de precarga son tiles en la prediccin de la respuesta a la expansin de volumen cuando sus valores son altos o bajos, no han resultado ser concluyentes cuando sus valores son intermedios50. Por ello se han propuesto una serie de parmetros dinmicos, principalmente aquellos que cuantifican la influencia de la ventilacin sobre el volumen sistlico, para evaluar los efectos hemodinmicos de la carga de fluidos57. En pacientes sedados y en ventilacin mecnica, la presin positiva intermitente intratorcica genera variacin en el volumen sistlico (VVS). La VVS nos informa de la sensibilidad del corazn a una potencial carga de volumen. Debido a que la presin de pulso arterial (presin sistlica menos diastlica) es directamente proporcional al volumen sistlico del ventrculo izquierdo, los cambios inducidos por la ventilacin sobre la presin de pulso se correlacionan estrechamente con los que se producen en el volumen sistlico, y en consecuencia con la prediccin de la respuesta al volumen (Figura 3)58. La variacin de la presin de pulso (VPP), definida como el porcentaje de variacin de la presin de pulso arterial en un perodo de 7,5 segundos es automticamente calculada por el monitor PiCCO plus. Este monitor tambin mide directamente la VVS por anlisis del contorno de la onda de pulso. La tcnica del contorno de la onda de pulso se basa en la relacin fisiolgica que existe entre el volumen sistlico y el rea (A) bajo la porcin sistlica de la curva de presin artica: volumen sistlico = A x factor de calibracin. En el monitor PiCCO plus, la TDTP es usada para determinar el factor de calibracin. Por lo tanto, el monitor ofrece la medida latido a latido del

volumen sistlico en tiempo real y el clculo continuo de la VVS, que se define como el porcentaje de cambio en el volumen sistlico durante un perodo de 7,5 segundos. Al igual que la VPP, la VVS ha demostrado ser un predictor preciso de respuesta al volumen tanto en modelo animal59 como en pacientes sometidos a ciruga cerebral60 y ciruga cardiaca61-63. Dentro de las limitaciones de la monitorizacin basada en el anlisis del contorno de la onda de pulso se encuentran aquellas situaciones en las que se requiere asistencia mecnica con baln de contrapulsacin intraartico (BCPIA). Sin embargo, la presencia de BCPIA no contraindica el uso del monitor PiCCO plus, puesto que podremos seguir obteniendo informacin hemodinmica a partir de los parmetros obtenidos con la termodilucin transpulmonar, que no se alteran por el funcionamiento de este dispositivo64. Tambin en pacientes arrtmicos y/o en ventilacin espontnea se ha cuestionado la fiabilidad del anlisis de la onda de pulso en la prediccin de la respuesta al volumen65. Al igual que en el caso del BCPIA, en estas situaciones podemos recurrir a los parmetros de la TDTP. Por ltimo, con volmenes corrientes muy elevados (> 15 mL Kg-1) se ha demostrado sobre modelo animal que el VVS no sera un buen indicador, ya que incluso en situaciones de hipervolemia podra dar valores compatibles con hipovolemia. No obstante, estos volmenes corrientes suprafisiolgicos no son empleados en clnica66. Por otra parte, Reuter et al67. demuestran la validez de estos parmetros tambin en pacientes con trax abierto (esternotoma media). Sin embargo, en un estudio posterior sobre el mismo tipo de pacientes, se demuestra que los pacientes respondedores a la carga de volumen se convierten en no respondedores tras la esternotoma media68. La hiptesis que, segn los autores, justificara este cambio sera que la apertura del trax llevara al corazn de estos pacientes a trabajar sobre la meseta de la curva de Frank-Starling, convirtindolos en no respondedores. 3.4. Evaluacin de la contractilidad/funcin cardiaca En los estados de bajo flujo, la valoracin de la contractilidad/funcin cardiaca puede ser de utilidad para identificar a aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la administracin de agentes inotrpicos. La evaluacin precisa de la contractilidad cardiaca resulta complicada a la cabecera del paciente, debido a que la mayora de parmetros hemodinmicos son dependientes en mayor o menor medida de la precarga y/o de la postcarga69. La fraccin de eyeccin ventricular es el parmetro ms frecuentemente usado para evaluar la funcin ventricular, siendo el cociente entre el volumen sistlico y el volumen telediastlico ventri34

Fig. 3. Las variaciones que sufre la presin de pulso (VPP) en relacin a la ventilacin mecnica predicen los efectos hemodinmicos a una carga de volumen. Los pacientes con una VPP superior al 13% respondern bien a una carga de volumen. Tomado de Michard et al58 (con autorizacin).

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cular69. La TDTP mide el VTDG, que constituye el volumen de sangre de las cuatro cavidades cardiacas al final de la distole. Por lo tanto, el cociente entre el VS y un 1/4 del VTDG constituir la fraccin de eyeccin global (FEG) del corazn. Este parmetro es calculado automticamente por el PiCCO plus y puede ser usado para identificar pacientes con disfuncin ventricular izquierda y/o derecha (Figura 4). La contractilidad del ventrculo izquierdo tambin puede ser evaluada a partir de la mxima velocidad de la curva de presin de esta cmara cardiaca (dP/dtmax), que ocurre durante la fase de eyeccin y est representada por el ascenso inicial del trazado de presin arterial. Dada la alta invasividad que supone la medida continua de la presin del ventrculo izquierdo, se recomienda la monitorizacin del incremento de la velocidad de la presin en un gran vaso, como indicador de la dP/dtmax del ventrculo izquierdo. El monitor PiCCO plus calcula este parmetro de forma continua a partir del anlisis de la onda de pulso en la arteria femoral o axilar. En este sentido, se ha demostrado una buena correlacin entre el dP/dtmax estimado desde la onda de presin de la arteria femoral y el obtenido directamente del ventrculo izquierdo70. 4. Termodilucin transpulmonar en pacientes hipoxmicos 4.1. Deteccin de pacientes con edema pulmonar La radiografa de trax, los gases arteriales y por lo tanto, la definicin internacional de lesin pulmonar

Fig. 4. Indicadores de contractilidad/funcin ventricular. VD= ventrculo derecho, VI= ventrculo izquierdo, VS= volumen sistlico, VTDVD= volumen telediastlico del ventrculo derecho, VTDVI= volumen telediastlico del ventrculo izquierdo, VTDG= volumen telediastlico global. 35

aguda y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), han demostrado ser de poco valor en la identificacin de pacientes con edema pulmonar71-74. Por este motivo se han propuesto algunas tcnicas para valorar el agua extravascular pulmonar (AEVP) en humanos75-77. Entre estas tcnicas, la dilucin del doble indicador (colorante-trmico) ha sido una de las ms frecuentemente usadas en pacientes crticos78-84 frente a otras que no son factibles a pie de cama (tomografa axial computerizada, resonancia magntica nuclear, tomografa por emisin de positrones). Entre las limitaciones de la dilucin del doble indicador se encuentra en su excesivo coste econmico as como el tiempo utilizado en la preparacin de la solucin de verde de indocianina. En segundo lugar, se ha sugerido que si bien es til para evaluar el edema intersticial en la lesin pulmonar aguda /SDRA indirecto, puede ofrecer valores engaosos en casos de lesin pulmonar aguda/SDRA directo85. La redistribucin del flujo sanguneo pulmonar a travs de las reas edematosas caractersticas de la lesin pulmonar directa, y la consiguiente afectacin en la difusin del indicador, podran explicar la infraestimacin que ofrece esta tcnica en el clculo del AEVP. Estos seran algunos de los motivos por los que su uso no se ha extendido ampliamente en la prctica clnica. Sin embargo la TDTP ofrece resultados esperanzadores en la medida del AEVP al compararla tanto con la tcnica del doble indicador19,86,87 como con el mtodo gravimtrico de referencia88,89. Adicionalmente, el AEVP calculado a partir de la TDTP ha sido utilizado, junto a la presin capilar pulmonar, como parmetro de referencia en la validacin de la ecografa pulmonar dentro del diagnstico del edema pulmonar90. La principal ventaja de la TDTP es su sencillez, puesto que permite el clculo del AEVP a la cabecera del paciente usando un bolo de suero fro. Es ms, la precisin de la medida es tal, que incluso pequeos incrementos (10-20%) del AEVP propios del edema pulmonar incipiente, pueden ser detectados mediante esta tcnica91. La monitorizacin del AEVP est mostrando una gran utilidad clnica. Por un lado, debido a que la restriccin de lquidos y los balances hdricos negativos han demostrado mejorar la evolucin de los pacientes con lesin pulmonar aguda y SDRA79,92, la evaluacin del AEVP resultar til para identificar pacientes con AEVP elevada que se pueden beneficiar de estos tratamientos. En otras palabras, el clculo del AEVP puede ser la respuesta a la actual controversia entre la terapia seca o hmeda de los pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo93,94. As, los pacientes con SDRA y AEVP elevada podran beneficiarse de los balances hdricos negativos frente a aquellos enfermos con SDRA pero sin edema pulmonar. Por otra parte, en la actualidad existe una serie de estudios
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que defienden la restriccin de fluidos en el perodo perioperatorio de distintos tipos de cirugas. Al aplicarse esta estrategia, frente a un manejo hdrico ms liberal, se obtiene mejora de la funcin pulmonar, reduccin de los das de ventilacin mecnica y de las estancias tanto en la unidad de crticos como hospitalaria92,95. No obstante, en pacientes cardipatas sometidos a ciruga no cardiaca, todava existe controversia sobre ambos tipos de estrategias de manejo de fludos96,97. Por ltimo, el beneficio de los balances hdricos negativos y la restriccin de fluidos deben ser balanceados con el riesgo del posible empeoramiento hemodinmico secundario a estos tratamientos. Por ello la evaluacin simultnea de la precarga (VTDG) y la sensibilidad a los cambios de precarga (VPP y VVS) debera guiar esta teraputica. En cuanto a las limitaciones en el clculo del AEVP tanto por dilucin del doble indicador como para la TDTP, destacan aquellos pacientes sometidos a resecciones pulmonares (lobectomas, neumonectomas). Debido a las variaciones de volumen y de flujo sanguneo pulmonar que ocurren tras estas cirugas, la validez de estos mtodos est cuestionada. No existen en la actualidad estudios clnicos sobre este tipo de pacientes en los que se comparen estas tcnicas con el mtodo gravimtrico. Roch et al98. y con posterioridad Kuzkov et al99. sugieren sobre el modelo animal que tanto la tcnica del doble indicador como la TDTP podran ser tiles en la monitorizacin del AEVP tras la neumonectoma al compararlas con la gravimetra pulmonar. No obstante, ambos mtodos tienden a sobreestimar la medida de la AEVP, sobre todo la TDTP98. 4.2. Clculo de la permeabilidad vascular pulmonar Por definicin, el AEVP puede incrementarse por edema hidrosttico o por edema debido a alteracin de la permeabilidad. En el edema pulmonar hidrosttico, el incremento del AEVP es debida a un incremento en el volumen y en la presin de la sangre pulmonar. En consecuencia el cociente entre el AEVP y el VSP es mucho mayor en los casos de alteracin de la permeabilidad que en edema pulmonar hidrosttico (Figura 5). El VSP es fcilmente calculado por el monitor PiCCO plus a partir del 20% del VSIT19. Por lo tanto, el cociente entre el AEVP y el volumen sanguneo pulmonar, llamado Permeabilidad Vascular Pulmonar Indexada (PVPI)83, es automticamente calculado y ofrecido por el monitor PiCCO plus. Este parmetro puede ser til no slo para discriminar entre el edema hidrosttico y el edema debido a alteracin de la permeabilidad88, sino tambin para evaluar los efectos de varias enfermedades y tratamientos sobre la permeabilidad vascular pulmonar83.
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Fig. 5. La permeabilidad vascular pulmonar indexada (PVPI) es el cociente entre el agua extravascular pulmonar (AEVP) y el volumen de sangre pulmonar (VSP). De ah se deduce que en los edemas de permeabilidad (con VSP normal), la PVPI tendr un valor elevado. Por el contrario, en los edemas hidrostticos, al ser elevada tanto el AEVP como el VSP, el valor de PVPI ser menor.

En este sentido, Morisawa et al100. sugieren que la PVPI, junto a otros parmetros de TDTP, puede ser til para diferenciar el origen de la lesin pulmonar aguda (ALI) o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). En su estudio, con un total de 120 mediciones sobre una poblacin de 10 pacientes, demuestran que tanto la PVPI como el VSIT y el AEVP son significativamente mayores en la lesin pulmonar directa (aspiraciones, neumona) que en la indirecta (inducida por sepsis). La PVPI es tambin significativamente mayor en pacientes con SDRA y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) frente a aquellos pacientes con SDRA sin SIRS101. Respecto a la correlacin del AEVP y PVPI con los marcadores de lesin pulmonar merecen ser destacados dos estudios recientes con resultados discordantes. En el primero de ellos, Groeneveld et al102. mediante el uso de la tcnica del doble indicador analiza 16 enfermos postoperados de ciruga vascular mayor. En los resultados se demuestra que aquellos pacientes con marcador de lesin pulmonar (Lung Injury Score, LIS) superior a 1 existe una PVPI significativamente mayor que aquellos con LIS igual o inferior a 1. En el segundo trabajo, publicado en el mismo ao, Verheij et al103. estudian 67 pacientes en el postoperatorio de ciruga cardiaca y vascular mayor. Usando igualmente la dilucin del doble indicador, concluyen que los cambios tanto en la PVPI como en el AEVP no se correlacionan con el LIS. Es todava prematuro extraer conclusiones, pero evidentemente los parmetros incluidos en el LIS no constituyen actualmente la forma ms
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apropiada de valoracin evolutiva de la lesin pulmonar, sobre todo por la subjetividad de sus parmetros (la compliancia pulmonar depende del reclutamiento, la PEEP aplicada puede no estar bien ajustada y la valoracin de los cuadrantes afectados depende de la calidad de la imagen radiogrfica). 4.3. Causas de hipoxemia Las principales causas de hipoxemia arterial son las alteraciones ventilacin-perfusin y el shunt intrapulmonar. Sin embargo, el shunt derecha-izquierda podra tambin contribuir a la hipoxemia arterial. El shunt intracardiaco derecha-izquierda a travs de un foramen oval permeable puede ser causa de hipoxemia. La permeabilidad del foramen oval est presente en el 20-34% de las autopsias sobre poblacin general104. La prevalencia de shunt intracardiaco derecha-izquierda es de alrededor del 25% en pacientes con hipertensin pulmonar105 o durante la ventilacin con presin positiva106 y se incrementa por la presin positiva tele-espiratoria (PEEP)107. El doppler color y la ecocardiografa con contraste puede diagnosticar un shunt intracardiaco derecha-izquierda106,107 pero no son tcnicas que se realicen de rutina en pacientes con SDRA. Estos shunts derecha-izquierda son fcilmente identificados con la simple observacin de la curva de TDTP (Figura 6). De hecho, cuando existe shunt intracardaco derecha-izquierda, parte del indicador pasa a travs del foramen oval y alcanza rpidamente el sensor de temperatura arterial. Como resultado de ello, la curva de TDTP aparece precozmente y se hace bifsica (Figura 6)108. El diagnstico precoz de este shunt puede tener implicaciones teraputicas tales como la administracin de xido ntrico inhalado109 o el descenso e incluso retirada de la PEEP107. Asimismo la eficacia de estas maniobras teraputicas puede ser inmediatamente objetivada con la desaparicin de la morfologa bifsica en una nueva curva de TDTP. 4.4. Prediccin de la inestabilidad hemodinmica inducida por la PEEP En pacientes con lesin pulmonar aguda o SDRA en ventilacin mecnica, la PEEP puede mejorar el intercambio pulmonar de gas. Sin embargo, tambin puede reducir el gasto cardiaco y por lo tanto no alcanzarse los beneficios deseados en trminos de transporte de oxgeno. El descenso del gasto cardiaco inducido por la PEEP es consecuencia de una reduccin en el retorno venoso sistmico producido por el incremento de la presin intratorcica110,111. Adems dicho aumento de la presin intratorcica se acompaa de un aumento de la
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Fig. 6. Deteccin de un shunt derecha-izquieda intracardiaco por termodilucin transpulmonar: la curva de termodilucin (c= curva efectiva) aparece tardamente (flecha) y es bifsica.

postcarga del ventrculo derecho y desplazamiento del septo a la izquierda, disminuyendo la precarga del VI. Los efectos cardiovasculares adversos de la PEEP no se pueden predecir por los parmetros hemodinmicos estticos convencionales. Frente a esto, los cambios que ejerce la ventilacin en el volumen sistlico (evaluados por el anlisis de la onda de pulso) se ha demostrado que tienen buena correlacin con el porcentaje de descenso del gasto cardiaco en respuesta a la aplicacin de PEEP. De este modo, cuanto mayores son los cambios ejercidos por la ventilacin mecnica sobre el volumen sistlico ventricular sin PEEP, ms marcado ser el descenso esperado del gasto cardiaco al aplicar PEEP112. En resumen, la tcnica de TDTP constituye para el mdico un mtodo simple, reproducible, con informacin hemodinmica y pulmonar integrada. Esta monitorizacin cardiorrespiratoria mnimamente invasiva nos ofrece parmetros hemodinmicos y pulmonares que no deben ser considerados por separado en la mayora de las situaciones clnicas.
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