PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C11609032362287

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Acarigua of029 09/03/2023

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 30.095.698 Sequera Sánchez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Edgar Alexander

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Portuguesa Páez Acarigua 05 11 2003
Ciudad País Nacionalidad
acarigua Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Portuguesa Páez Páez
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Acarigua Urbanizacion Prados Del Sol Mercantil Sur Transversal 10 Araure Portuguesa Manzana M
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
numero 9 0212 04245596120 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
22/02/2023 01:15:51 PM 5269.00 Bsf 1677089171321 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante