ORDEN DE ADMISIÓN Y VALUACIÓN DAÑOS

Seguros Inbursa S.A. Grupo Financiero Inbursa

7571555
EMISOR No. DE CARPETA No. DE PÓLIZA No. DE CIS No. DE SINIESTRO No .DE REPORTE
16212 20079479 20078149 20140651 16202 - 7135707 16202 - 7135707
ESTADO DE COBRANZA DESDE VIGENCIA HASTA FECHA DE SINIESTRO CLAVE AJUSTADOR NOMBRE DEL AJUSTADOR
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
06 COBRADO 14/05/2017 14/05/2023 13/01/2023 319327 JOSE RENE VILLARREAL HERNANDEZ
DAÑOS DEL ASEGURADO O TERCERO X ROBO PROPIEDAD DE LA COMPAÑÍA
NOMBRE R.F.C.
Moisés Torres Sánchez
DIRECCIÓN C.P.
00000
POBLACIÓN TEL. PARTICULAR TEL. OFICINA

TEL. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

8127337378 contacto@grupoalton.com.mx
DATOS DEL VEHÍCULO
MARCA TIPO MODELO NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE SERIE
SEMIRREMOLQUES (SM)
CAJA SECA 2009 0000 3H3V532CX9T007010
PLACAS COLOR TRANSMISIÓN PUERTAS USO
09UG4E BLANCO ESTANDAR 2 4 X Particular
DAÑOS DEL VEHÍCULO
DESCRIPCIÓN:

3 hojas de costado lado derecho borda inferior lado derecho madera de costado de interior patín
lado derecho

DAÑOS OBSERVACIONES Y PREEXISTENTES

FIRMA DE CONFORMIDAD ASEGURADO O TERCERO FIRMA DE CONFORMIDAD ASEGURADO O TERCERO

DAÑOS POR SINIESTRO DAÑOS PREEXISTENTES
DEDUCIBLE: OBSERVACIONES O DAÑOS PREEXISTENTES:

NO X SI ____ 0
0 % V. C. $ __________________ 0
IMPORTE: $ _______________

RECUPERACIÓN:

EFECTIVO GX G SIPAC TRADICIONAL CIA: ______________

CUENTA CON: LLAVE DE BIRLOS DE SEGURIDAD SI X NO PLACA DELANTERA SI X NO PLACA TRASERA SI X NO

ESTIMADO ASEGURADO Y/O TERCERO:

- EL AJUSTADOR NO ESTÁ FACULTADO PARA DETERMINAR CAMBIO O REPARACIÓN DE PIEZAS Y/O REFACCIONES DEL
VEHÍCULO, ASÍ COMO TAMPOCO PUEDE DETERMINAR LA PÉRDIDA TOTAL DEL MISMO.
IMPORTANTE:
- QUEDA CONVENIDO Y ACEPTADO POR LAS PARTES, QUE SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIERA VIGENTE EL CONTRATO AL INGRESAR TU AUTO AL TALLER,
DE SEGUROS, NI CUBIERTA LA PRIMA DEL MISMO, SEGUROS INBURSA QUEDA LIBERADO DE TODA RESPONSABILIDAD DE
ESTA ORDEN DE ADMISIÓN, POR LO QUE LA REPARACIÓN DE LOS DAÑOS A LOS VEHÍCULOS QUEDARÁ A CARGO DEL LLAMA AL 01800 911 9000
-
ASEGURADO.
LA GARANTÍA DE LA REPARACIÓN DEL VEHÍCULO QUEDA A CARGO DEL TALLER O AGENCIA QUE USTED SELECCIONE
Y ACELERA LA ENTREGA.
F-397-5 Noviembre 2012

PREVIAMENTE Y QUE SE MENCIONA EN ESTA ORDEN.

AUTORIZO EL ENVIO Y REPARACIÓN AL TALLER O AGENCIA QUE ELEGÍ: TAMPICO TRUCKING 19454706
NOMBRE CL AVE
EULALIO VILLARREAL 1118 ANDRES CABALLERO MORENO AGROP GENERAL ESCOBEDO 66080 NUEVO LEON 82390385
FINIQUITO

DIRECCIÓN TELÉFONO

Moisés Torres Sánchez 319327 - JOSE RENE VILLARREAL HERNANDEZ 13/01/2023 08:47:12 p. m.
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD CLAVE, NOMBRE Y FIRMA DEL AJUSTADOR FECHA

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