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    sad est bien protesido. Eos vaS0s se conecian nen eesenassaitales en la hoz del cerebro por las jana revs del espacio subareenoideo lle de “en fa aracnoides y después ta duramadre para wa Senos dale. Et sistema de senas regres =n prineialment or ls Yenasyuguares inter iy wiasalteras paractfujo venoso, por ejemplo, el cot a waves de las vena emisarias que pasan por vo ena que aravisan varios agueros para legar uraraneales vse enaso intracraneal no tiene valvulas, La direc- sesnaepende de In gravedad 0 de a presi relativa en veosos en comparacién con la de las venas extracranea- eros en a presi intratorécies, come sucede con la seta manioba de Valsalva (exhalar conta la gli ven pcen una cevacién de lapresin central que es refle- core sa as wenas yugulares interas y alos senos durales, con sistem siacién del flujo sanguineo cerebral « canguleo al cerebro se mantiene a aproximadamente Bon puna sexta pate del gato cardaco en reposo.” La {del fj sanguine al cerebro estécontrolada en gran «or mecanismos autorreguladores 0 locales que responden a Jr aes metabélicas del cerebro. La autorregulacién cere- a dsinido como la capacidad del cerebro para mantener oe po snguleo constatea pesar de ls cambios en la presiGn esta, Est permite que Ia coteza cerebral se ajuste al qeasancuineo cerebral localmente para stisfacer las necesidades a neq del fu sangune cecal ese. vee dentro deunrangode PAM de alrededor de 60-140 mm H.!* ‘tnaweel fj sanguineo cerebral total permanece relativamente sce através de los cambios marcados del gasto cardiaco y Ia presi arteril, el yo sanguineo regional puede variaren gran ‘rv en respuesta a los cambios locales en el metabolismo, Si {s pesiin atrial disminuye por debajo de los 60 mm Hg, el flujo ‘arguing cerebral se compromete gravemente,y si se eleva por arn des limite superior de autorregulacin, el flujo sanguineo sumeta de manera répida yestraen exceso los vasos cerebrales. Enlas persons hipertensas,esteintervalo de autorregulacién cam- tina valores de PAM superiores oc lo menos tes factores metabdlicos afectan el flujo san- suino cerebral: didxido de carbono,iones hidrégeno y concen- tcién de oxigeno, El aumento del dibxido de carbono ofrece un esimulo ponte para la vasodilatacién: la dupicacién de la PCO; ‘2 sangre provoca un aumento del doble en el fijo sangutneo cera. El aumento de los ines de hidrégeno también incrementa ¢lfjo snguineo cerebral, lo que ayuda a eliminar los materiales ‘clos depresores del sistema nervioso.” La acidosis extracelular rofunda induce parlisis vasomotor; en este caso el flujo sangui- eo dependeré por completo de la presin arterial sistémica. La 0,9 Alera sovre &1 dominio de conceptos aumento de las concentraciones de diéxido de carbono. mpcaminuion de saturacién de oxigeno aumentan el aa 4 erauneo Cerebral, Estos dos factores limitan el Para las células cerebrales. El organismo intenta 10 con el aumento del flujo de sangre al érea. Capitulo 16 Alteraciones dela funcién cerebral 487 ke disminucién de la concentracién de oxigeno también aumenta el flujo sanguineo cerebral Los vasos sanguineos cerebrales profundos parecen estar completamente controlados por la autorregulacién. Sin embargo, fos vasos sanguineos cerebrales superficiales y principales estén inervados por el sistema nervioso simpético. Bajo condicio- nes fisiol6gicas normales, los mecanismos locales reguladores y autorreguladores sobrepasan los efectos de la estimulacién sim- pitica. Sin embargo, cuando fracasan los mecanismos locales, el control simpético de Ia presiGn arterial cerebral cobra mayor importancia.” Por ejemplo, cuando la presién arterial se eleva a valores muy altos durante el ejerccio extenuanteo en otras condi- cones, el sistema nervioso simpético constrife los vasos sangu 1ne0s superficial grandes y de tamafi intermedio como un medi para proteger a los més pequefios que se dafian con mayor facil dad, Se dice que los reflejos simpaticos provocan vasoespasmo en Jas anerias intermedias y grandes en algunos tipos de dafio cere- bral, como el que se origina por la rotura de un aneurisma cerebral. -G. ictus (accidente cerebrovascular) El ictus, accidente cerebrovascular 0 evento cerebral vascular, es un sindrome de dict neurolégico focal debido a una alteracién vascular que lesiona el tejido cerebral. El ictus sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los Estados Unidos. Cada afo, 795000 estadounidenses resultan afectados por tun ictus, y muchos sobrevivientes quedan por lo menos con cierto ‘grado de deterioro neurol6gico>” Hay dos tipos principales de ictus: isquémico y hemorrdgico. Los ataques isquémicos son cau- sados por una interrupcién del flujo sanguineo en un vaso cerebral _yson el tipo mas frecuente: representan e! 87% de todos los casos.” Los ictus hemorrégicos representan el 13% del total, el 10% de las hhemorragias intracerebrales y el 3% de las hemorragias subarac: noideas.” Por lo general, el ictus hemorrigico es resultado de la rotura de un vaso sanguineo provocada por hipertensién, aneuris- ‘mas 0 malformaciones arteriovenosas,y tiene una tasa de mortali- ddad mucho més elevada que los isquémicos Etiologia Los factores de riesgo para ictus son la edad, el sexo, un ictus pre- vio, antecedentes familiares, hipertensidn, tabaquismo, diabetes mellitus, cardiopatia, hipercolesteolemia ¢ hipercoagulopatia" La incidencia de ictus aumenta con la edad, con indices de inciden- cia en los hombres que son mayores a edades tempranas, pero no a edades posteriores. Dado que las mujeres viven més que los varo- nes, cada afio mveren més mujeres por ictus. La poblacién negra y algunos hispanos/latinoamericanos tienen mayor incidencia de todos los tipos y mayores tasas de mortalidad en comparacién ‘con los cauecdsicos2" La presiGn arterial es un fuerte determinante del riesgo de ictus. Mientras mayor sea la presiOn arterial, mayor serd el riesgo de ictus." La cardiopatfa,en particular la fibrilacién auricular, y otras alteraciones que predisponen a la formacin de codgulos en ta pared del corazén 0 las valvas © a embolia para dajca a través de derivaciOn derecha a izquierda, predisponen a padecer un ictus cardioembslico. La policitemia la drepanocitosis (Gurante una crisis drepanoctica) y las alteaciones hemticas pre- disponen ala formacidn de codgulos en los vasos cerebrales. Otros factores de riesgo conductuales modifcables incluyen obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol y drogas ilegales, 488 UNIDAD fad, tratamiento de sustitucién hormonal y utili- orales Un mayor riesgo de ictus se ‘de tratamientos de sustitucién hormo- 1 leve a moderado esté relacionado gon un menor riesgo de itus, pero el consumo elevado aumenta ft riesgo" Varas drogas de abuso, como cocaina,anfetaminas ¥ herofna, se relacionan con los ictus ‘La eliminacién 0 el control de los factores de riesgo para ictus (p.¢..consumo de tabaco, control dela lipidemiay de la glu emia, reduccién dela hipertensién) ofrece la mejor oportunidad para evitar Ia isquemia cerebral por ateroescerosis cerebral La prevencign primaria del ictus por medio dela deteccin temprana Yel tratamiento de los factores de riesgo modificables ofrecen ven {ajassignificativas sobre la espera hasta que se presente un acon tecimiento important. Ictus isquémico Los ataques isquémicos son causados por obstruccién cerebro- ‘vascular por tromboss o €mbolos (fig. 16-12).Elictus squémico se puede clasificar en cinco mecanismos principales de subipos y su frecuencia: 20%, trombosis de arteria grande (enfermedad ateroes- cler6tica); 25%. trombosis de arteria penetrante pequetia (ataque Jacunar); 20%, embolia cardiégena; 30%, ataque criptégeno (causa indeterminada); 5%, otr052 hipercoagulabild zacién de anticonceptivos relaciona con el empleo rnal2" El consumo de alcoto Penumbra isquémica en un fetus en evolucién, Durante Ia evo~ lucin de un itus, por lo general hay un nicleo central de muerte ‘celular o de células que estén muriendo, rodeado de una banda o frea isquémica de células con mfnima perfusién llamada pen- bra (zona del borde). Las células cerebrales en a penumbra apenas Sitios de arterias | Ateroescorosis| ‘grandes y trombosis de arteria penetrante pequefia Fuentes de émbolos cardibgenos \V_ Ateraciones de la funcién neurologica reciben flujo sangufneo, sus actividades metabicas estén dss, peo la integridad estructural de Is c¢lulascerebaly Serva La supervivencia de as eélulas de Ia penumbra ac” ser retomo oportuno y exitoso de una adecuada cna Volumen de productos txicos liberados por las eélulay que estén muriendo, el grado de edema cerebral y las, ike tn el flujo sangusnco cerebral. Si los productos tSxicos prove Ja muerte adicional de células en la penumbra, la 2008 fe teido muerto o que ests muriendo aumenta el volumen deat jsquémico circundante se incrementa, edo “Accidentes isquémicos transitorios, El AIT es un epi ic isfuncignnevrolgic provoead por iquemisesar si seta médula espinal o de a retina, sin info aude ct ATT refleja una alteraci6n temporal en el flujo sanguies cece, Ja cual se revierte antes de que se presente e! infarto. Las cass; de los AIT son las mismas que las del ictus isquémic ein yen enfermedad ateroesclerética de vasos cerebrales y eno, Los AIT son importantes porque alertan sobre un ictus inminene Existe mayor riesgo de ictus temprano después de un AIT: « 10-15% tienen wn ictus en los primeros 3 meses con el $05 ex las primeras 48 h.” El diagndstico del AIT antes del ictus onde permitc la realizacin de una intervencin quirigica que eviews Tetus posterior y ls déficits erolégicos relacionados etus de grandes vasos (trombético), Los trombos son la cess ids frecuente de ictus isquémico: por lo general se presentan ens vvasos sanguineos ateroescleréticos. En la circulacién cee fas placas ateroescleréticas se encuentran con mayor fecvercit en as bifurcaciones arteriales. Los sitios habituales de formacia de Figura 16-12 « Los stios més racuntes 207 Ereraes y cciaces que causan chs SAT Ge: Hickey JV. 2014) The ciical race of ZOE ‘and neurosurgical nursing (Ta ed, p- 531), Pracee= Uppincon Wiliams & Wikis, ce inluyen Ios grandes ¥aS0s del cerebro, notablemente los or wos dela carétida itera y las arterias vertebrates las uniones ~pearterias basilar y vertebral. El infarto cerebral es resultado de = rombosis local aguda y oclusién en el sitio de ateroesclerois ‘yea, con 0 sin embolizacin de la placa en sentido distal, 0 por vy de perfusin critica distal ala estenosis (marginal) Estos infar, “1 menudo afectan a corteza, provocando afasia, defects de los os visualesoceguera monocular trnstoria amaurosis ugar) ta mayoria de los cass, se afecta una sola aneria cerebral y temitorios. En general, los ataques trombticos se observan en suutos mayores y a menudo se acompafin de datos de enfermedad ardiaca o aneral perifrica ateroesclerética. Ictus de yasos pequefios (infarto lacunar), Los infanos lacu pares son de pequefios (15-2 em) a muy pequefios (34 mm), Jocalzados en las partes profundas, no contcales del cerebro 0 en el tronco encefilico. Se encuentran en el territorio de las anterias enetrantes profundas Unicas que irigan la cépsula interna, los ‘ucleos basales oe tronco encefélico. Son resultado dela oclusion eramas penetrantes mis pequefas de ateriascerebrales grandes, por lo general Ia cerebral media y la cerebral posterior. Enel pro- eso de curacién, ls infatos lacunares dejan cavidades pequefas, © lagunas (lages). Se considera que son el resultado de lipohili- nosis arteriolar 0 microateroma, por lo general en casos de hiper- tersiGn erdnica 0 diabetes. Se han propuesto seis causas bisicas de infano lacunar: embola, hipertensién, enfermedad oclusiva de ‘yas0s pequefos, anomalfas hemticas, hemorragias intracraneales pequefias y vasoespasmo. Por su tamaflo y ubicacién, los infants lacunares en general no provocan déficits como afasia o apraxia, En lugar de ello, producen ls elisicos sindromes lacunares,como emiplejia motora pura, hemiplejia sensitiva pura y disartria con el sindrome de mano torpe. La TC y la RM muestran varias lagu- 125, as{ como cambios difusos dela sustancia blanca relacionados con demencia. Ietus embético. El ataque embdlico es causado por un cosgulo sanguineo en movimiento que viaja desde su origen hasta el cere- bro. Por lo general, afecta los vasos cerebrales proximales més grandes y a menudo se aloja en las bifurcaciones. El sitio mis fe- cuente de los ictus embélicos es Ia aneria cerebral media lo que ‘efija el gran teritorio de este vaso y su posicién en el extremo ée la areia car6tida. Aunque casi todos los émbolos cerebrales se criginan de un trombo en el hemicardio izquierdo, también pue- ea surgir de la placa atereosclerGtica de las arterias carGtidas. El

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