DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento hago conocimiento lo siguiente que yo

CONSTANTINO CABELLO MENDOZA, de Nacionalidad Peruana, de 45 años,
identificado con DNI N° 10030893, y mi conyugue la Sra. MARIBEL GIOVANNA
CANTORIN CANCHUMANI, de Nacionalidad Peruana, de 40 años de edad,
identificada con DNI N° 45570509, ambos domiciliados en Sector 5 de Mayo Mz. B Lt.
7 Pamplona Alta Distrito de San Juan de Miraflores.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

Que tenemos una vida de convivencia de 07 años, en la dirección arriba antes señalada,
teniendo a nuestro cargo dos menores hijas MARIAN CELESTE CABELLO
CANTORIN, (05 años de edad) con DNI N° 78647977 y JHOMAYRA MARIBEL
CABELLO CANTORIN (01 Año y 04 meses) con DNI N° 90773488.

De comprobarse la falsedad de esta, para los efectos del seguro, la declaración de

concubinato será considerada como no satisfecha y sin efecto alguno, por lo que la
inscripción será declarada nula.

Se suscribe el presente documento para los fines que el interesado crea conveniente.

Para dar veracidad al presente documento pasamos a firmar el documento.

Lima, 20 de Setiembre del 2019

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Constantino Cabello Mendoza Maribel Giovanna Cantorin Canchumani
DNI N° 10030893 DNI N° 45570509