DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, ANGELITA MARLENI SIMON IBAÑEZ, identificado con DNI N°

45417130, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de
conformidad con lo dispuesto en la ley N° 28882, ley de simplificación de
la certificación domiciliaria, artículo 1°.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, vivo en el Asentamiento María Luisa Vela de Nitzuma Mz. 83 Lte.

9 del Distrito de Manantay, Provincia de Coronel Portillo,
Departamento de Ucayali, con mi familia.

El motivo de la presente Declaración Jurada de domicilio es porque

constituye un requisito indispensable para la sustentación de mi vivencia
en el domicilio arriba señalado.

Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información

proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el Delito Contra la Fe

Pública: Falsificación de Documentos, Artículo 427 del Código Penal, en
concordancia con el Artículo IV 1, 7.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Pucallpa, 01 de junio de 2019

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ANGELITA MARLENI SIMON IBAÑEZ
DNI N° 45417130
DECLARANTE