HISTORIA CLINICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Esp. Velezmoro Montes Ymelda Wendy

Perito Odontológo Forense IML-MP
yvelezmoro@hotmail.com
docenciavelezmoro@gmail.com
 Es un documento
médico legal

Registra los datos, de

identificación y de los procesos relacionados
con la atención del paciente, en forma
HISTORIA CLINICA
ordenada, integrada, secuencial e inmediata
de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.

Es el principal medio de
prueba en la investigación
preliminar.
 REGULACION DE LA
HISTORIA CLINICA
La Ley Nº 26842 – Ley
General de Salud en la que Resolución Ministerial
se regula aspectos como la Nº 597-2006/MINSA
reserva de la información de que aprobó la NT Nº
la historia clínica, el informe 022-MINSA/DGSP-
.
de alta, la epicrisis, y se V.02: “Norma Técnica
señala que el acto médico de Salud para la
debe estar sustentado en Gestión de la Historia
Clínica”
una historia clínica veraz y
suficiente; entre otros temas.

Además, existe una regulación expresa para el registro de las Historias

Clínicas del Adulto Mayor, establecida con la Resolución Ministerial Nº 1147-
2006/MINSA que aprobó la “Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica
de Atención Integral del Adulto Mayor”.
CONTENIDO DE LA HISTORIA
CLINICA
.

En la Historia Clínica se registran

los actos médicos, pero de
acuerdo a la historia de la
enfermedad, el acto médico en
estricto no sólo lo realiza el
médico cirujano, también lo
realiza el profesional de salud
 IV. CLASIFICACION En las que no hay
nada
Historia clínica Abierta predeterminado. las
redactan según sus
criterios científicos.

Historia clínica CLASIFICACIÓN Historias clínicas

General DE LAS de
HISTORIAS CLÍNICAS Especialidad

Seguir un orden
determinado como
Historia clínica Cerrada sería en el caso de la
CD. Alfredo Navarro S.
historia clínico laboral
 RECOMENDACIÓN:

Al terminar la Anamnesis, diagnóstico, plan de tratamiento

y el Alta deberá estar impreso : «Todos los datos que
figuran arriba es verdad, de lo que doy fe firmando», luego
coloca su firma el paciente en señal de conformidad.

IMPORTANTE
Se debe anotar la condición clínico patológica, es decir
el “estado anterior” del paciente .
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre
voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de
salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser
registrado y firmado en un documento, por el paciente y su
representante legal y el profesional responsable.”

Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma

Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA
 Objetivo: Es deslindar responsabilidades de los profesionales que
sean denunciados por alguna infracción a las normas éticas y legales.

Importancia :Este documento, es parte de la historia clínica y es de

carácter legal, por lo que garantiza la buena relación profesional -
paciente en bien de la profesión odontológica. Evita malentendidos y
garantiza el cumplimiento del tratamiento propuesto.

Beneficio: Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse

de las consecuencias del procedimiento que se le practicará. Además,
le servirá de garantía para el cumplimiento del tratamiento. Al
odontólogo porque es un documento que le permite poner en claro los
alcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA, DE

RIESGO DEBIDAMENTE COMPROBADO PARA
LA SALUD DE TERCEROS O DE GRAVE
RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA (artículo 15.4,
inciso a.1)
 LA LEY GENERAL DE SALUD N° 26842 DEL 20 DE JULIO DE 1997
RECONOCIÓ AL CONSENT. INF. COMO PARTE DEL ACTO MÉDICO.

El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perú

en el año 1997 con la Ley General de Salud, Ley Nº 26842.

Art. 4º “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico

o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida
de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de
emergencia”.

Art. 15°,c. “A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración,

tratamiento o exhibición con fines docentes»
HISTORIA CLINICA
IMPORTANTE
 Colegio Odontológico del Perú

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, (Nombre y Apellidos del Paciente) Autorizo al Dr. / Dra.(Nombre

y Apellidos del Profesional) con registro profesional (N° COP) ha
realizarme (Nombre detallado del tratamiento a realizar)

El diagnóstico que se me ha dado es: ………………………………………..

Por lo que el tratamiento consistirá en:

(Especificar detalladamente los pasos del procedimiento en
términos sencillos y claros para el paciente).

Los beneficios del procedimiento son: ……………………………………...

……………………………………………………………………………………………
y mi negación al tratamiento traen consecuencias como:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(No) (Si) Autorizo para obtener fotografías, videos o registros

gráficos en el pre – intra y post – operatorio y para difundir
resultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier

momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de
cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un

lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado, por tanto me comprometo a seguir
todas las indicaciones y recomendaciones que me realicen por este
tratamiento que por este medio acepto.
• Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en Revistas
Médicas y/o ámbitos científicos (Si ) (No)
• Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento
del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de
ello puedan derivarse.
• He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas.
Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que
se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
• Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos,
AUTORIZO a iniciar el tratamiento hoy mismo.

Lima,………………………………….

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE

COP. DNI.
 Consentimiento Informado
Inadecuado

Yo, Julio Salazar he sido informado de los procedimientos

anestesiológicos, intervenciones quirúrgicas y toda terapéutica
que se consideren necesarias a las que voy a ser sometido,
estando consciente de los riesgos, complicaciones y
consecuencias que puedan surgir en estos actos quirúrgicos,
para lo cual firmo la presente AUTORIZACIÖN.

HCN…… Cama N° 123, Fecha 18.5.12

Firma y Huella digital del paciente

DNI __________

Firma y Huella digital del familiar o apoderado

DNI __________
 CONSENTIMIENTO NULO

Yo Cesar Gutiérrez exonero de toda responsabilidad al Odontólogo

Luis Paredes, quien me va a realizar mi tratamiento odontológico,
como a todos los participantes en el acto odontológico. Por lo que
no realizaré ningún acto legal o de reclamo en caso que la evolución
después del tratamiento no sea adecuada o se presente alguna
complicación. Hago de conocimiento y firmo este consentimiento
sin presión alguna, de mi propia voluntad y a sabiendas de los
riesgos que implica mi tratamiento, lo que se me ha explicado a
satisfacción.

Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA

PRESENTACIÓN DE CASO
CLINICO
Paciente : femenino

Edad: 28 años

Oficio de comisaria solicitando evaluación de

secuelas y Responsabilidad profesional
Fecha: octubre 2014
Peritada refiere haberse realizado un
tratamiento de Bichectomía en inicios de julio
en la Clinica de una universidad xxxxx.
Refiere que el Dr. empezó el procedimiento
por el lado derecho y que se demoro cerca de
3 horas hablando a los alumnos que estaba
muy profunda y que sacaba la mitad, luego el
lado izquierdo demoro menos de media hora,
la envió a su casa solo con analgésicos e
indicándole que se coloque compresas de
hielo.
 INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA
UNNIVERSIDAD
1. EXISTE INDICIOS DE PRACTICA QUIRURGICA NO
INDICADA EN LOS SILABOS DE ESTUDIO.
2. EL DOCENTE xxxxxx, HA INVOLUCRADO A LOS
ALUMNOS A PARTICIPAR EN PRACTICAS QUIRURGICAS
NO ESPECIFICADAS EN LOS SILABOS.
3. EL DOCENTE xxxxxDE LA ASIGNATURA DE
PERIODONCIA NO LE CORRESPONDE REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO: CIRUGIA DEMOSTRATIVA DE ACCESO
PARA OBTENCION DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL,
SEGÚN INFORME PRESENTADO POR EL MISMO
DOCENTE, PORQUE NO ESTA CONTEMPLADO EN EL
SILABO Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD
 INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA
UNNIVERSIDAD

 4. INCONGRUENCIA EN LA INFORMACION DEL ACTO

OPERATORIO DEL xxxxxx, LA ALUMNA xxxxxxxY LA PACIENTE
xxxxxx.
 5. EL INFORME DEL DR ITALO FUNES RUMICHE DE LA
ESPECIALIDAD DE CIRUGIA BUCO MAXILO FACIAL DE LA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA DONDE INDICA Y CONCLUYE
QUE:
 SE REALIZO UNA PRACTICA QUIRURGICA QUE NO
CORRESPONDE A LA ASIGNATURA DE PERIODONCIA II
(PRECLINICA) SEGÚN SILABO.
SEGÚN INFORME LA ALUMN Y LA PACIENTE , NO SE REALIZO
LA HISTORIA CLINICA COMPLETA NI CONSENTIMIENTO
INFORMADO.

SEGÚN VERSION DE LA ALUMNA, Y LA PACIENTE, EL

DOCENTE NO ATENDIO OPORTUNA NI ADECUADAMENTE LAS
POSIBLES CONSECUENCIAS Y COMPLIACIONES DEL
PROCEDIMIENTO QUIERURGICO.
 BIBLIOGRAFIA
CONCLUSIONES:
DESPUES DEL ANÁLISIS Y REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN RECIBIDA SOMOS
DE LA OPINIÓN:

1. QUE EL ACTO QUIRÚRGICO REALIZADO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA

DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL
NO CORRESPONDE REALIZARLA AL PERIODONCISTA, YA QUE NO ESTA DENTRO DE
LOS SILABUS NI GUIAS Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD.

2. QUE EL ESPECIALISTA ENCARGADO EN REALIZAR DICHA CIRUGÍA ES UN

CIRUJANO PLÁSTICO, CIRUJANO MAXILO FACIAL O CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO
Y NO UN ESPECIALISTA EN PERIODONCIA.

3. QUE NO SE REALIZÓ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA YA QUE NO SE

REGISTRAN DIAGNÓSTICOS NI PLAN DE TRATAMIENTO.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES INADECUADO, PUES NO
PRESENTA DETALLES DE LA TÉCNICA, PROCEDIMIENTOS NI
MATERIALES UTILIZADOS DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO.

5. LA MEDICACIÓN INDICADA FUE INSUFICIENTE PARA EL TIPO DE

CIRUGÍA Y EL TIEMPO QUE DURO EL ACTO OPERATORIO ( DEBIÓ
INDICARSE ANTIBIÓTICOS)

6. LAS SECUELAS ENCONTRADAS AL MOMENTO DE LA

EVALUACIÓN DE LEVE COMPROMISO CRÓNICO DE LA RAMA
INFERIOR DEL FACIAL PERIFERICO DERECHO GUARDA RELACIÓN
CON EL PROCEDIMIENTO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA
DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO
ADIPOSO INTRABUCAL.
1BIBLIOGRAFÍA:
• Nicolich F. Montenegro C. Extracción de la bola de bichat. Cirugía
Dermatológica. Perú. 1997; 8 (1).
• URL disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/
folia/vol8_n1/extracci%C3%B3n.htm
• Quispe Pari Gabriela Diana, Lupa Leclere CaroCIRUGIA ESTETICA
DE MEJILLAS
• REVISTA DE ACTUALIZACION CLINICA VOL 48-2014 PAG 2539-
2541
• Ostrosky, A., Klurfan, F. J., González, J. M., Villa, D., Cortinez, V., &
Otero, M. (2006). Reconstrucción de defectos intraorales con la bolsa
adiposa de Bichat. Rev. Asoc. Odontol. Argent, 94(1), 39-42.
Bareiro Federico, Obturación de fístula bucosinual adiposa de la cara (de
Bichat)Rev. Nac. (Itauguá) vol.4 no.2 Itauguá Dec.