POLICIA NACIONAL DEL PERU

COMISARIA RURAL PNP CHAGUAL

TRASLADO DE MUESTRAS EN CADENA DE CUSTODIA

USUARIO (a)_____________________________________________________________________

TIPO DE MUESTRA _____________________ CANTIDAD _________________(____)FRASCO VIAL

FISCALIA INTERVINIENTE ____________________________________________________________

LUGAR DE LA RECOLECCION / DIRENCCION_____________________________________________

DIA _____________ MES_____________AÑO________________ HORA______________________

DESCRIPCION Y CONDICION _________________________________________________________

TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO _______________________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA LA MUESTRA ______________________________________________

NOMBRE COMPLETO_______________________________________________________________

DNI____________________ ______________CARGO___________________________________

FIRMA__________________FECHA DE EMBALAJE D__________M ___________AÑO ___________

CADENA DE CUSTODIA

HORA Y MOTIVO NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FECHA POR EL COMPLETO DE COMPLETO DEL COMPLETO DE COMPLETO DE
CUAL SE QUIEN EMBALA LA QUE QUIEN QUIEN RECIBE
ENVIA MUESTRA TRANSPORTA LA RECEPCIONA LA MUESTRA
MUESTRA LA MUESTRA

HORA Y MOTIVO NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FECHA POR EL COMPLETO DE COMPLETO DEL COMPLETO DE COMPLETO DE
CUAL SE QUIEN EMBALA LA QUE QUIEN QUIEN RECIBE
ENVIA MUESTRA TRANSPORTA LA RECEPCIONA LA MUESTRA
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