ra intervencion en crisis Manual para practica e investigacion SEGUNDA EDICION Gy EM aeINTERVENCION EN CRISIS Manual para practica e investigacionEL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGOLECTOR: Laobraque usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentaciGn digna de su contenido y est4 poniendo todo suempe- fio y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali- zacién. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibirlo que corresponde a la inversién que ha realizado y se desalienta la creacién de nuevas obras, Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario staré contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegitimamente del esfuer- zodel autor y del editor. Larreproduccién no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no slo es un delito, sino que atenta contra lacreatividad y la difusién de la cultura. Para mayor informacién comuniquese con nosotros: GR manuat moderno® Editorial El Manual Modemo, S. A. de C. V. Editorial E] Manual Modemo (Colombia), Ltda ‘Sonora 28, Ca ceo, 6100 ‘Carera 2-4 No. 76-0005 México, OF Bogota, D.C.SEGUNDA EDICION EN ESPANOL TRADUCIDA DE LA SEGUNDA EDICION EN INGLES INTERVENCION EN CRISIS Manual para practica e investigacion KARL A. SLAIKEU ‘Traducci6n puesta al dfa de la 2a. Edicién en inglés por: Lic, Maricela Chavez Mejia Facultad de Ciencias Politicas y Sociales Universidad Auténoma del Estado de México Editor responsable: Lic. Ma. Eugenia Gémez Lopez Editorial El Manual Modemo. Gy Manual Moderno” ero E1manva Modem, EA dec Etat Manes! deme, (oe, Le ‘Me Sonn 266201 Cot Meron, CP OOD Mb, OF, Care t2ANW- 70905 Boyt DC‘Nos interesa su opinién, comuniquese con nosotros: Bi] Estoril: Manual Modemo, 5.4. dC, ‘Av. Sonora nim. 208, = Col, Hipédromo, Dalag. Cuauhtémoc, (06100 México, D.F. ee (62-55)52.65-11.62 (52-55)52-65-11-00 indo original deta obra (Crisis Intervention ‘A Handbook for Practice and Research ‘Original English language edition published by {Aliynend Bacon, a Division of Simon & Schuster, ne 160 Gould Sueet ‘Needham Heights, MA 02194 © 1960, 1984 ISBN 0-205-12342-2 Intervenelon en crisis: “Manwal para préetica cfnvestigacién D.R. © 1996 por Editorial El Manval Modero, S.A. de CV. ISBN 968-426-711-8 Miembro de a Ciara Nacional de a Industria Editorial Mexicana, Reg. nim. 39 “Todos los derechos reservados. Ninguna parte de cextapublicacin puede sex reproducida, almocenada ‘en sistema alguno de tarjetas perforndas 0 transmitida por otro medio —lectrénico, mectnico, fotocopiador, Fegistrador,etoétera— sin permiso previo por sctto de la Baral |All cights reserved, No part of this publication ‘may be reproduced, soted i aretrieval sym, ‘or trance in any form orby any means, clectronic, mechanical, photocopying, recording ‘or ctherwise, without the prior permissionin ‘writing fom the Publisher. @ manuai moderna” ce marca gta ort Maret Moser, SA. 8 Slaikev, Karl A. 1944- Ttervencign en crisis : Manual para prctica & investigacin Karl A. Slaike ; tr. por Mariela Chaver Mejfa. 2a ed., reimp, ~ México: Editorial El Manual Moderno, 2000, vii, $75 p. 25cm Biblograffa: p. 501-48 ISBN 968-426-711-8 1 Tntervencién en la orisis (Psiquiati). I. Chaver Mejia, Marcela, te TL. (616.89022 SLA.i, 2000 BN 438012 Para mayor informacion sobre: * Catélogo de producto * Novedades * Pruebas psicolégicas en lineas y més wwm.manualmoderno.comPrefaciO SGEXAWGEAWGEAUTOLACGE ‘ste libro se apoyaen la premisa de que el conceptodecrisisesuna parte fundamental en la construccién de cualquier entendimiento estruc- turado del crecimiento y desarrollo humanos. Con gran frecuencia, la gente piensa que las crisis son acontecimientos inusuales, mayormente negativos, que conllevan desorganizaci6n para la vida “normal”. Esto implicarfa que el mundo ideal fuera uno sin crisis, en el que las cosas transcurricran sin mayores sobresaltos. Sinembargo, lateorfa de lacrisis adquiere una perspectiva diferente. Basada en la psicologia del desarrollo de Erik Erikson, la idea es que las crisis y las principales trancisiones dela vida —similares en sus compo- nentes, con variaciones slo en grado eintensidad—son1a materiadeque estd hecha la vida. Pocas personas pueden evitar del todo las crisis, La vida adulta, ya sea neur6tica 0 normal, saludableo enfermiza, se ve desde una perspectiva optimista o pesimista, se da en funcién de cémo hemos sorteado crisis anteriores como cambiar de escuela, superar el divorcio de los padres, sobrevivir a la pérdida del primer amor 0 enfrentar una enfermedad que amenaza la vida. La crisis es un momento en que “todo est4 en el limite”, por asi decirlo. Los medios anteriores para resolver y manejar problemas fraca- saron ante los nuevos desafios y amenazas, El potencial de los resultados palpables, buenos 0 malos, recaen en el desequilibrio 0 desorganizacién. dela crisis. Un grupo de datos clinicos sugiere que, después de algunas semanas de la apariciGn de las crisis, surgiré una forma de reorganiza- cién. Esta puede dirigirsc hacia el crecimiento y desarrollo positivos, 0 hacia el deterioro psicolégico, aun Ja muerte, segdn una diversidad de variables para cada caso, y no menos de la clase de ayuda disponible durante las semanas y meses determinantes para Ia crisis. Como su iti AVI mm Intervencién en crisis: Manual... (Prefacio) esencia, la teorfa de la crisis es llamativa, puesto que dirige la atenci6n de los terapeutas hacia episodios de la vida de los pacientes en los que los riesgos son muy altos. La pregunta es si esos asistentes estarén prepara- dos para ayudar a los pacientes a protegerse a sf mismos contra efectos peligrosos de las crisis, lo mismo que para movilizar recursos hacia el aprovechamiento de las oportunidades para el cambio constructivo. Una segunda premisa de este libro es Ia necesidad de establecer estrategias en la intervencién, de tal modo que puedan estudiarse de manera sistemftica. La brecha existente entre investigaci6n y préctica ha sido muy grande durante mucho tiempo. Aunque el numero de estudios de calidad se ha incrementado, sus resultados no pueden interpretarse a laluz de un modelo uniforme, lo mismo en cuanto al curso natural de la crisis, que en lo que corresponde alas estrategias de ayuda en sf mismas. Por ello, otros han tenido raz6n al manifestar que 1a teorfa de la crisis no estal, y que la intervencién en crisis es mas un enfoque particular que un conjunto deestrategias sistemdticas (Auerbach y Stolberg, 1986; Auerbach y Kilmann, 1977; Korchin, 1976). El modelo amplio para la intervenci6n sustentado en esta obra, representa un intento de cambiar esta situacién, Desde que Intervencién en crisis se publicé por primera vez en 1984, las resefias en revistas especializadas, tanto como la retroalimentacién directa de instructo- res, estudiantes y profesionales, ha coincidido de manera positiva en la evaluaci6n del libro en cuanto a Ja distincién que se hace entre interven- ciénde primera y segunda instancias. La primerase refiere a los primeros auxilios psicolégicos, los cuales puede ofrecer cualquier persona que tenga la oportunidad de ayudar a otra en las primeras etapas de la crisis. La segunda se refiere a la terapia para crisis, un marco de referencia mediante el cual los terapeutas pueden capitalizar el potencial de cambio radical inherente a la ‘experiencia de crisis El modelo de intervencién se originé en la experiencia clinica, aunque toms formacomo tal enlos seminarios de grado para la compren- sién de las crisis a la luz de los datos de investigacién disponibles. El propésito del autor de este libro ha sido Jo mismo sintetizar y reorganizar Tas técnicas existentes, que esbozar un modelo de intervencién que de manera permanente pueda servir de gufa para futuras investigaciones. La presente edicién incluye varias secciones que intentan lograr una integracion mds completa entre la practica, el entrenamiento y la inves- tigacién, 1. Dos capitulos de entrenamiento (19 y 20) ofrecen una gufa paso a paso hacia el disefio de programas de entrenamiento para dar los primeros auxilios psicol6gicos y 1a terapia de crisis, tanto para trabajado- res profesionales como paraprofesionales; 2. Un nuevo capftulo de “Intervencidnen crisis para individuos con enfermedades mentales graves y persistentes”, amplfael modelo de crisis para que los paraprofesionales lo.utilicen con pacientes hospitalizados 0 externos;Prefacic VII 3. Nuevas secciones sobre terapia familiar sistémica, mds un apén- dice de tratamiento en grupo, queexplica de modo detallado cémo ayudar alos pacientes atranslaborar mediante las cuatro tareas para laresoluci6n decrisis (supervivencia fisica, manejo de sentimientos, dothinio cognos- citivo y adaptaciones conductuales/interpersonales); y 4. La bibliografia ha sido revisada y puesta al dfa en el curso de esta. obra, ¢ incluye la relacién entre el modelo de intervenci6n y la bibliogra- ffa de autoayuda para pacientes en crisis (Slaikeu y Lawhead, 1987). Unatercera premisa de orientacién enestelibro se relacionade modo directo con la psicologfa comunitaria: para lograr el maximo impacto en individuos 0 familias, los servicios de ayuda en crisis deber4n integrarse dentro de una amplia gama de sistemas comunitarios. En la tercera par- te de este libro aplicamos el modelo de crisis con trabajadores de nueve Ambitos, como son: abogados, policfas, clero, enfermeras, trabajadores de urgencias, consejeros telefSnicos, consejeros en salud mental, conse- jeros del personal académico y supervisores en ambientes laborales. En cada capitulo el propésito es resumir 1a bibliografia existente, y ofrecer una guia acerca de cémo los interesados pueden utilizar el modelo de crisis para atender a sus clientes y pacientes. Por tanto, este libro fue elaborado para estudiantes de grado y pregrado, lo mismo que paraespecialistas ¢ investigadores. Los estudian- tes encontrardn una introducciGn directa a la teorfa de la crisis y técnicas de intervencién. Los profesores de grado y pregrado —lo mismo que Jos coordinadores de centros de capacitacién— pueden hacer uso de los nuevos capitulos paraentrenamiento, igual quelos numerososesquemas, cuadros y hojas de ejercicios, para crear aplicaciones del modelo gené- rico de crisis en sus respectivas disciplinas. Ademis, al incluir secciones de investigacién, el autor desea impulsar a los profesionales de las ciencias conductuales hacia mayores busquedas en este interesante 4mbito. Para ellos, la presente obra puede servir como un libro de consulta que brinda ideas para investigar y establecer una metodologfa.Reconocimientos HAT@rATeEATGE | 's amplia la lista de colaboradores que contribuyeron aa confor- maci6n de las ideas para este libro. Agradezco alos estudiantes de pre y posdoctorado de la Universidad de Carolina del Sur y dela Universidad de Texas, ademds de los cientos de participantes del 4rea de salud mental y servicio social que me pusieron a prueba continuamente, ayudindome con esto a afinar algunas partes del modelo de intervencidn, También me siento en deuda con Gene Brockopp, David Lester, y con antiguos colaboradores del Servicio de Prevencidn de Suicidios y Atencién a Crisis del Condado de Erie (Buifalo, Nueva York), (que hoy se llama Servicios para Crisis) quienes fueron los primeros en adentrarme en Jaintervenci6n en crisis y proveerme apoyo financiero para mis investi- gaciones como estudiante de grado en la Universidad Estatal de Nueva York en Bifalo. Murray Levine e Ira Iscoe fueron mentores que dieron forma a mi pensamiento como psicélogo comunitario, y me guiaron hacia el conocimiento de que los servicios para crisis serdn efimeros, a menos que se les integre a los sistemas en los que las crisis se presentan. La reconceptuacién de la teorfa de la crisis (capitulo 2). y la del modelo de intervencién (capitulo 6) se debe en gran parte a Coval McDonald, que fue el primero en intoducirme ala Teorfa General delos Sistemas (TGS) como una estructura para la construccién del modelo de Jaciencia del comportamiento. Steve Tulkin fue quien me ubieé primero en la investigacisn en crisis, y ha permanecido a través de los afios como til colaborador, ayud4ndome como contrastador con Ia realidad para encontrar ideas frescas y con 1a critica del manuscrito completo antes de Ja publicaci6n. Juanita Friddell y Bonnie Dennis fueron esenciales para editarlo. Ademds, todo el grupo de secretarias de la Universidad de IxX mm Intervenci6n en crisis: Manual... (Reconocitnientos) Carolina del Sur —Lottie Harvin, Virginia Rabin, Sheila Ryan, Janet Snead, Jeanette Strauss, Patricia Stone y Marina Yartzeff—que trabaja- ron en numerosos borradores de este libro, y se ganaron mi gratitud por su perseverancia y buen trabajo. También estoy agradecido con Nancy Land por su distinguido servicio de orientacién en el proceso de produccién del libro, con Jane Stewart, por su ayuda en las tltimas pruebas y con Ruth Bounous, por su colaboracién para preparar los {ndices, Numerosas personas ayudaron en las revisiones para la segunda edicién. Lynne Kellner, D. Ross Miller y Cathrine Wambach revisaron y criticaron el manuscrito completo y Frank Wiley fue especialmente titil al esclarecer la relaci6n entre la teoria de la crisis y la teorfa de los sistemas familiares. Ingrid Ramsey coordin6 todas las revisiones para la segunda edicidn con excepcional y muy apreciable minuciosidad. Por diltimo, Diane Slaikeu, quien colaboré mas que cualquiera para mantener este proyecto masivo vigente durante tres afios. Sin sus criticas constructivas a mis ideas, y su apoyo moral, este libro no hubiera sido KARL A. SLAIKEUAgradecimientos =a@eraweraTar radecemos los siguientes permisos de reproduccién: Por las citas (en las piginas 78, 371-372) de Bryant, E. in crisis: A classmate is dying”. Elementary School Journal 233-241. Copyright © 1978 por la Universidad de Chicago. Por la cita (en las paginas 10-12) de S. J. Danish y A.R. “Augelli, “Promoting Competence and Enhancing Development through Life Development Intervention”. Reproducido de Competence and Coping During Adulthood, editado por Lyne A. Bond y James C. Rosen, con autorizaci6n de The University Press of New England, Copyright © 1980 por Vermont Conference on the Primary Prevention of Psychopathology. Poras citas (en las paginas 27, 28-30) de R. S. Lazarus, “The Stress and Coping Paradigm”. Reimpreso de Competence and Coping During Adulthood, editado por Lyne A. Bond y James C. Rasen, con 1a autori- zaciGn de University Press of New England, Copyright © 1980 por The Vermont Conference on the Primary Prevention of Psychopathology. Por las citas (en las paginas 79-81) de “Coping with Untimely Death”, por A.D. Weisman, EnR. H. Moos (editor), Human Adaptation: Coping with Life Crises (Lexington, MA: D.C. Heath and Company, 1976). Copyright © 1976 por The William Alanson White Psychiatric Foundation, Inc. Reproducido con autorizacién especial de The William Alanson White Psychiatric Foundation, Inc. Por las citas (en las paginas 449-465) de The Phoenix Factor: Surviving and Growing Through Personal Crisis, por Karl Slaikeu y Steve Lawhead. Copyright © 1985 por Karl Staikeu y Steve Lawhead, reproducido con autorizacién de Houghton Mifflin Company. Este libro esid disponible a la venta en edicién ristica publicada por Zondervan Publishing House bajo el tftulo: Up From the Ashes: How to Survive and Grow Through Personal Crisis. l, 1978, 78, XIContenido S=xAweEAUTGEZATGEATGE Prefacto ss soles 5 x 5 srecavenstsncteereress 4 $e ye woo 6 opererers v Reconocimientos 6.26... e cece e ee eee ee eee eee eee Ix Agradecimientos .........-..- eGR RES ELE REE OS HEROS xI PARTE! CONSIDERACIONES TEORICAS Capitulo 1Antroduccion .......2 000065 sats 3 Crisis vital: Ayudar cuando los riesgos son altos 3 Antecedentes histéricos MS a 6 Influencias tericas . 5 9 Singularidad de la intervencidn en crisis... 2.0.2.0... 10 Capitulo 2. Teoria de la crisis: Estructura general . . . 15 Teorfa de la crisis en pocas palabras. . UN excel 16) Hipétesis principales de la teoria delacrisis ...........-. 17 Estructura general de los sistemas : : 31 Familias como sistemas 433 Transacciones de sistemas 36 XULXIV wm Intervencién en crisis: Manual... (Contenido) Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo ~ 4. 5. 7. En sfntesis . Resultados de la invest igacién Crisis vitales durante el desarrollo. . . . Hipotesis del desarrollo. . . Transicién ocrisis . . . Preocupaciones en el curso del ciclo vital Transiciones familiares y crisis . . Crisis masculina en la mitad de la vida: Reordenacién en la estructura vital................ 58 Implicaciones de la intervencién Crisis circunstanciales en la vida. . . Salad coos oc vais 5 «bag Muerte repentina Crimen - Desastres naturales y provocados por el hombre . Guerra y hechos relacionados . . Familia y econom{a . . es See eS Implicaciones de la intervencién ... 2... _ - 98 PARTE If ESTRATEGIAS DE INTERVENCION Un modelo amplio para la intervencién en crisis. . . . . . 103 Principios clinicos ............- 104 Intervencién de primera y segunda instancia . 108 Ensintesis.. 1... 1 ee eee er ee eeee 11 Intervencién de primera instancia: Primeros auxilios psicolégicos .......-.- +++ 113 Metas . wae w 114 Cinco componentes de los prime 10s psicolégicos. .. . 115 Respuesta a las amenazas de suicidio u homicidio: Valoracién de la mortalidad . see 127 Consideraciones pricticas .... 2... teesee. 136 Ensintesis.....-...-6 ese a 138 Primers auxilios psicol eee 139 Los primeros auxilios psicu! crisis matrimonial ..........- * ae as Accién directiva en la crisis de un suicida . - 147 Intervencién de segunda instanci Terapia multinodal para crisis . . +153 Valoracién tanae 154 Tratamient Juatro tareas de la resolucién de la crisis mn a REEContenido Grupo de terapia para crisis . . . 190 Intervenciones familiares 190 Determinacién de prioridades 192 Evaluacién del resultado . . 193 Investigaci 194 Conclusion 2.2.0.2... 196 Capitulo 9. Terapia multimodal para crisis: Bjemplos de casas « . . .197 Supervivencia a un ataque fisico .. . . 2 197 Lidiar con la crisis de mitad de la vida de papé | | 205 Exito y fracaso en la terapia para crisis . : 217 PARTE III SISTEMAS DE OTORGAMIENTO DE SERVICIOS Capitulo 10. Intervencién en crisis a cargo del clero eee 2s El papel singular del clero a8 226 Estrategias de orientaci6n para crisis. 229 Una mirada al futuro... « 236 Sintesis 237 Capitulo 11. Intervencién en crisis a cargo de abogados y asesores legales Repaso a la bibliografia . . Primeros auxilios psicolégicos en la. entrevista acerca de asuntos legales .............. 244 ‘Tendencia para el futuro Lee tenes 2. 2a7 Sintesis er sR utea seven UAB Capitulo 12. Intervencién en crisis a cargo de la policia - 339251 Repaso de la bibliografia. .. . . 3 acs a 252 Primeros auxilios psicolégicos a cargo de los policias 256 Conclusion ....... By Guid © Sls 3 sees 266 Capitulo 13. Intervencién en crisis a cargo de las enfermeras y otros profesionales delasalud ............. 269 Repaso a la bibliograffa : cin hers e270 Estudio critico y mirada hacia el futuro - 289 Temas de investigaci6n . 290 Entrenamiento en investigaci6n en crisis, 292 Capitulo 14. Intervencién en crisis en salas de urgencias de hospitales . Resefia de bibliografia : Pautas para el suministro de los servicios .XVI mm Intervencion en crisis: Manual . (Contenido) Capitulo 15. Intervencién en crisis para individuos con enfermedad mental grave y persistente ...-. - .« 315 Antecedentes ....-...- eee ac « BEB Enfermedad mental y crisis. . 317 Primeros auxilios psicolégicos 323 Un caso de primeros auxilios psicoligicos: Janet | 334 Terapia para crisis. ....... ws ssh gees 338 Cuatro tareas para la resoluci6n de la crisis. . eous Bt Casos de terapia para crisis: David : 348 Mirando hacia el futuro 352 Capitulo 16. Capitulo 17. Capitulo 18. Capitulo 19. Capitulo 20. Intervencién en crisis por teléfono ..... . - Singularidad de la orientacién por teléfono.... . . . sans BG Linea telefénica de urgencia de una ciudad: Biifalo 358 Primeros auxitios psicolégicos por teléfon: a 360 Investigacién acerca de Inevientaci6n por telefono See a teee 363 Una mirada al futuro... 2... ae 365 Intervencién en crisis en las escuelas . Revision de la bibliograffa Adaptaciones de la intervencién en crisis alos ambientes escolares . 8 ow im ase #6 Resumen... ....- AI chee be commer = beet © Mdbeokne 387 Intervenciéa en crisis en el trabajo/en la oficina . . tes. laborales 15 eR : Revision del bi Tendencias para el futuro PARTE IV ENTRENAMIENTO E INVESTIGACION Entrenamiento 1: Primeros auxil s psicolégiens . is Supuestos . ea 7 ‘Médulos J Médulo uno: Las crisis y yo. oe Médulo dos: Componentes de los primeros auxilios psicol6gicos | | - Creacién de sus propios casos paral roleplay ....... - Resumen yconclusin ....... +--+ Entrenamiento If: Terapia para crisis . . Médulo tres: Evaluacié6n y planeacién de tratamiento en laterapia paracrisis ©. 2... 22s ee ee eee ee 419Contenido wm XVII Capitulo 21. Apéndice A. Apéndice B. Apéndice C. Médulo cuatro: Facilitamiento de las cuatro areas... .... . 422 Una nota final: Flexibilidad ............ Un modelo para la investigacion sobre intervencion en crisis .... . eee ee 433 Naturaleza de las crisis vitales . 434 Estudios sobre el proceso y el resultado 438 Resumen. . . oe 447 Grupos de terapia para crisis . . . see eee Guia de evaluacién del comportamiento Cuestionario de crisis ...... 4... 5 aan 467 Glosario de técnicas de terapia vara crisis Afecto inducido . . eee Asignaciones de tarea en casa. - Autoayuda Biblioterapia Biorretroalimentacién Control del dolor... « Control de la ira. - Control de la respiracion . . . - Desensibilizacién sistemdtica . Detencién del pensamiento Didlogo orientado consigo mismo . Dieta y nutricién Ejercicio fisi Entrenamiento en inoculacién de estrés - Ensayo de comportamiento Entrenamiento autogénico . . . Entrenamiento en asertividad Entrenamiento en habilidades interpersonales . Entrenamiento en manejo de la-ansiedad . . . . Establecimiento de una relacién terapéutica . - Escuchar de manera activa . . Establecimiento de redes . Expresin de la ira Hipnosis.. 2... Imagineria: Para el enfrentamiento y positiva . . . Implosién . peer Masaje . : Meditacién ..... Modelamiento . 4 Orientacién anticipatoria Provocacién de ira Reestructuraci6n cognoscitiva Relajacién muscular profunda Retroalimentacién .... . .XVIH wm Intervenci6n en crisis: Manual. . (Contenido) Role playingsc: 2 xg ¥ 2 wie «ewe 2 3 wom 4 Basen 3 ese 493 Sillacaliente 2.0... ee ee ee 494 Silla vacia . 494, Solucién de problemas 494 Técnicas paraddjicas ..-.-- ee eee 495 Terapia familiar!. joniacc ERS EASE 2 OTB E SaweS § EN 496 Terapia matrimonial © 2. ee eee 497 Terapia racional emotiva . . 498 Toma de decisiones 499 Yoga...... 500 Referencias 6.0.6.0 0s cece e eee cence tenes eee SOL Indice de autores. 2... 6 eee cece eee eee tee 549 fndice 62... bee c eee ener oe) oy nee - 565PA RTE OEAYMOFKAIYNOLAGYOLAIA@OE Consideraciones teoricas Iniciamos con un marco comin de referencia para la com- prensién de la naturaleza de las crisis vitales, cl cual sirve como fundamento para el proceso de ayuda. El capitulo 1 Proporciona los antecedentes hist6ricos de 1a intervencidn en crisis y sintctiza las influencias te6ricas, presentando a aqué- la como forma especial de prevencidn secundaria (Caplan, 1964), El capftulo 2 muestra los principios bAsicos de 1a teorfa de la crisis y los inserta en una estructura general de sistemas y enfatiza Ia importancia del grupo social/familiar, 1a comu- nidad y las variables culturalcs para comprender lacrisis de un individuo. El capitulo 3 esboza los componentes basics de las crisis vitales para ¢l desarrollo, ¢ incluyen una tabla sintética de los conflictos del desarrollo en cl curso de 1a vida, desorganizaciones que pucden precipitar una crisis vital. Por ultimo cl capitulo 4 resume 1a bibliograffa de las crisis circunstanciales comunes y extrae implicaciones para el pro- ceso de intervencién.IntroducciOn sA@ezEAwGEAWGEACTIGE ueva York, (AP) Susana Hudson habia sido amenazada por sus alumnos con anterioridad, pero cuando el ataque sobrevi- no, ella no lo esperaba: la golpearon en el cuello, con un objeto pesado envuelto en una revista y asegurado con una liga, impri- ‘miéndole toda la fuerza de la que fueron capaces. Eso la derribé, pero el profesor conferencista, de mediana edad, la levanté y le impartid dos clases pendientes ese dia de febrero de 1977. Mas tarde ella regresé a su casa. Nunca volvié a sus clases en la Se- cundaria Vocacional de Brooklyn, Dice que no lo hizo por la lesi¢n en su cuello —los continuos dolores de cabeza y vértigos, sino también porque tiene miedo. “Me paralizo cuando veoamds de dos muchachos juntos. Si deseo salir por la noche, tengo que preparar- me para ello todo el da." La Srita. Hudson, maestra veterana con 10 afos de servicio, que solo necesita completar su tesis para obtener el doctorado, sutil e involuntariamente rompe en lanio cuando describe sus lesiones y sentimientos respecto al ataque. “Sé que no estoy manejando esto lo mejor posible, loro con facilidad cuando recuerdo algo relacionado con ello, Han pasado dos aitos y estoy empeorando. Estoy amargada de veras,"* CRISIS VITAL: AYUDAR CUANDO LOS RIESGOS SON ALTOS Et enorme costo personal (fisico y psicoldgico) en tragedias como la referida, es muy conocido para quienes ejercen en el fea de'la salud mental. La idea de que Ja resolucién inadecuada de las crisis vitales (en este caso el ataque y sus * Lahistoria es real con un nombre ficticio. Tomado de: “Teacher's Fear Never Wanes After Assault”, por LS. White, en Lincoln (Nebraska) Siar, 1978. Reproxucido con la autorizacién de Associated Press, 34mm Intervencidn en crisis: Manual... (Capitulo 1) consecuencias) puede conducimosa un deterioro pstquico alargo plazo, fue una de las piedras angulares en la teorfa de la crisis (Caplan, 1964). En algunos casos, la posibilidad de unaadaptacién futura es limitada, como Io indica el encabezado de este periodico: Marido enloquecido asesina a su mujer y se suicida. Estudiantes muertos al arrojarse desde una torre. Veteranos de Vietnam retienen a Ja familia de cuatro rehenes. A muchas personas, los problemas insuperables y las tensiones de la vida las, conducen a un punto tal, que tienen que encontrar una vélvula de escape. El da- fio fisico —a si mismo, a la familia, los amigos o inclusive, a alguna persona ajena al problema— puede ser el resultado trigico. Sin embargo, hist6ricamente, el concepto de crisis ha sido entendido, también, con un sentido positivo, El ideograma chino de crisis indica lo mismo peligro que oportunidad. Webster lo define como el “punto de cambio”, sugiriendo que el cambio puede ser sanar o enfermar, mejorar 0 empeorar. Este punto de vista se hizo especialmente manifiesto en la bibliograffa popular del decenio de 1970. Y eres gran interés en el publico con respecto a las cri- sis del desarrollo personal, 0 etapas de enfrentamiento con acontecimientos esperadasen la vida (Sheehy, 1976). La crisis de la mediana edad surgié durante la crisis de 1a adolescencia como un estadio que, si se entiende de manera apropiada, ayudarfa a explicarse comportamientos aparentemente inexplica- bles, y ayudaria a las familias a lidiar con situaciones diffciles. {Qué hace que una crisis desemboque en crecimiento y que otra lo haga en un dafio inmediato o en problemas psicol6gicos subsecuentes? Una considera- in especial es la gravedad del suceso que la precipita. Algunas circunstancias, ‘como Ia muerte de un ser querido o ataque fisico parecen tener por s{ mismos el potencial para una crisis. Los recursos personales integran un segundo grupo de variables clave. Sea que hayan nacido asi o que se hayan habituado a ello mediante la experiencia vital, algunas personas estén mejor dotadas que otras pata manejar las tensiones de la vida, Un tercer grupo de variables incluye los contactos sociales concurrentes al momento de la crisis. ,Quién esta disponible para ayudar con las eonsecuencias inmediatas al suceso de crisis, y qué clase de auxilio proporcionan estos asistentes? En tanto que las crisis se caracterizan por un colapsoen la capacidad para resolver problemas, laayuda externa es fundamental para determinar como sorteardn los individuos estos puntos de cambio. Considere el caso con el que iniciamos este capitulo —el de la maestra que trata de enfrentar las consecuencias de un ataque fisico, La primera pregunta puede ser: “ZQuién supo primero del suceso que motivo la crisis del ataque?” Con un poco de reflexién, podemos construir la siguiente lista de gente que dentro de las 24 horas siguientes al ataque, tuvo algiin conocimiento de su ocurrencia: 1. Otros estudiantes en el sal6n de clase; 2. maestros y compafieros de la escuela; 3. laenfermera escolar; 4, autoridades adininistrativas (el director, el prefecto);Introduccién wm 5 5. el oGnyuge; 6. elo los mejores amigos; 7, el médico de la familia, una enfermera; . 8. el pastor/rabino, y 9. el abogado o asesor legal. Es muy probable que varias de estas personas se hayan enterado del incidente e incluso platicaran con Susana después de la agresién, Segdn el modelo presen- tado en este libro, cada uno podrfa haber suministrado la intervenciGn en crisis de primera instancia, Sea que el papel principal de estas personas fuera Proporcionar atencién médica, apoyo emocional, wémites administrativos 0 asesorfa legal, todas estaban en posibilidad de ayudarlaen los cruciales primeros pasos del manejo de la crisis y su eventual impacto en la vida de Susana. ;Qué habrian hecho estos asistentes? ,Cudmo tiempo les tomarfa? {Qué aptitudes necesitaron? Hay un sinntimero de preguntas que podemos hacemos respecto a Susana. En los dias inmediatos al ataque, ,qué decisiones aftont6? Por ejemplo, zre- gresaria/podria regresar/debia regresar al salén de clases? Si asf fuera, ;eudndo y bajo qué circunstancias? ,Qué preparacién o adiestramiento podria necesitar Para enfrentarse a la clase al regresar el primer dia? ,Cémo tendrfa que negociar con sus autoridades administrativas quienes, se gin el reporte del peri6dico, nada habfan hecho por disciplinara los estudiantes implicados? Mas adelante, Susana podria considerar cambiar de carrera. ,Cémo se realizaria esta decision? {Qué habia acerca del impacto de la crisis en su familia? ;Qué papel jugaria ésta en lasoluci6n final dela crisis? En conjunto, ,c6mo podria abordar Susanademejor manera las reacciones psicolégicas que, sin ser tratadas, afectaron su vida personal y su carrera? En Jas semanas y meses siguientes al suceso que motiva la crisis, algunas personas necesitan intervencién en crisis en segunda instancia o terapia para crisis. Esto implica un periodo de psicoterapia breve (de varias semanas a meses), dirigida aayudaralos individuos a translaborar con sucesos traumdticos ‘operturbadores, de manera que puedan salir preparados, més que limitados para enfrentar el futuro. En el caso de Susana, los asistentes de algunos sistemas comunitarios podrfan haberla ayudado a tratar con su reaccién inmediata y orientarla en su toma de decisiones sobre el impacto final de estesuceso critica en su vida. La desorganizacién extrema que acompafia a la experiencia de crisis condu- cird pronto a alguna forma de reorganizacién, negativa o positiva, para la victima y sus familiares. Abundantes datos clinicos indican que aun en una tragedia como en la de Susana, existe la posibilidad de un eventual beneficio. Este podrfa tomar la forma de un cambio de carrera, un ajuste en la manera de manejar ciertos aspectos de su labor actual, desarrollo de nuevas estrate- gias de adaptacién, mejor uso de apoyos sociales o un cambio significativo de actitudes frentea la vida. En muchas ocasiones estos sucesos en apariencia casuales, proporcionan la oportunidad para que una persona en crisis vuelva a (ratar con antiguos conflictos, de modo que su salud mental sea efectiva- mente mejorada. Algunas personas, en especial aquellas cuyos apoyos sociales se manifies- tan sin dificultad y cuya fuerza del yo es grande, que translaboran este proceso6mm Iniervencidn en crisis: Manual... (Capitulo 1) sin ayuda formal extema. Otras, como Susana, no lo hacen. Para esa gente la ayuda de un terapeuta capacitado, o de un consejero, puede set muy importante. La lista de posibles establecimientos comunitarios para este tipo de servicios puede incluir: 1. Centros comunitarios de salud mental; 2. hospitales; 3. centros de consejeria pastoral, y 4. profesionistas particulares. ‘Susana podria haber sido enviada a uno o més de éstos, mediante uno de aquellos queen primera instancia hayan tenido contacto con ella. Ella pudocventualmen- te haber recibido una terapia breve de parte de una enfermera que trabajara en un equipo de cuidado de 1a salud familiar, o de parte de un psic6logo clinico, Psiquiatra, trabajador social, consejero pastoral o un paraprofesional capacitado para ofrecer terapia breve bajo supervisién, Podemos tomar el caso de Susana Hudson para definir la intervencién en crisis como: “un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumético, de modo que 1a probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dafio fisico) se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximiza”. Este proceso puede subdividirse en dos fases: intervencin de primera instancia, que en ta practica se denomina: primeros auxilios psicolégicos y Ia intervencin en segunda instancia concebida més bien como terapia para crisis, Ambas son importantes para determinar una eventual solucién a la crisis, La primera ayuda psicolégica necesita brindarse de inmediato, al igual que la asistencia fisica poraquellos que tuvieron cl primer contacto con a victima. Esos Pprocedimientos toman poco tiempo (minutos u horas), y puede proporcionarlos un gran nimero de asistentes comunitarios. La terapia para crisis, por otro lado, estéi encaminada a facilitar la resoluci6n psicolégica de la crisis. Ello toma mas tiempo (semanas 0 meses), y la proporcionan terapeutas y consejeros con conocimicnto especitico en téenicas de evaluacién y tratamiento, Como se vers en este capitulo, Ia asistencia en crisis es algo que toma lugar después de un suceso traumético, aunque antes de su resolucién final, sea positiva o negaliva, Regresaremos a estos conceptos después de conocer una breve historia de la intervenci6n en crisis y sus principales influcncias teéricas. ANTECEDENTES HISTORICOS El origen de Ia moderna intervenci6n en crisis se remonta a los trabajos de Erie Lindemann y sus colaboradores, tras cl incendio del centro noctumo Coconut Grove en Boston, el 28 de noviembre de 1942. En lo que fue el més grande incendio de un solo cdificio en la historia del pafs hasta cntonces, 493 personas perevicron cuando las llamas cubrieron ala multitud concentradaen el Coconut. Lindemann y otros colaboradores del Hospital General de Massachusetts desemperiaron un papel active en Ia ayuda a los sobrevivientes, aquellos queIntroduccidn wm 7 erdieron.a.un ser querido en el desastre. Su informe clinico (Lindemann, 1944) acerca de los sintomas psicoldgicos de los sobrevivientes fug la piedra angular para teorizaciones subsecuentes sobre el proceso de duefo, una serie de etapas mediante las que, el doliente progresaen el camino deaceptary resolver la pérdida. Lindemann lleg6 a creer que el clero y otros asistentes comunita- rios podrfan tener un papel determinante en la ayuda a la gente afligida durante el proceso de duelo, de modo que se previnieran dificultades psicolégicas posteriores, Este concepto fue explotado més ampliamemte con el estableci- miento del Centro de Ayuda en Relaciones Humanas de Wellesley (Boston) en 1948, uno de los primeros centros comunitarios de salud mental notable por su concentracién en la terapia breve en el entorno de la psiquiauia preventiva, A partir de los principios dadas por Lindemann, Gerald Caplan, también miembro del Hospital General de Massachusetts y de la Escuela de Salud Paiblica de Harvard, fue el primero en concebir la trascendencia de las cri vitales en la psicopatologia de los adultos. Estableci6 el asunto de modo muy breve: “un examen ala historia de pacientes psiquiatricos muestra que, durante ciertos periodos de crisis, el individuo parece haber enfrentado sus problemas de manera desajustada y haber salido menos saludable de lo que habia sido hasta antes de la crisis (Caplan, 1964, pfigina 35). Si una investigacién de pacientes psiquidtricos adultos concluyera que las crisis o transiciones tratalas en forma deficiente conducen a desorganizaciones yenfermedad mental subsecuentes, entonces la prevenciGn deberfa contemplar- se por transiciones del desarrollo en 1a infancia y la adultez. temprana, La teorfa de la crisis de Caplan, en consecuencia, se incluyé en la estructura de la psicologia del desarrollo de Erikson (1963), en la que los seres humanos fueron concebidos como susceptibles de crecer 0 desarrollarse a lo largo de una serie de ocho transiciones clave, El interés de Caplan fue eémo la gente trataba las diversas transiciones de una etapa a otra, Pronto identificé la importancia de los recursos personales y sociales en la determinacién de si las crisis del desarrollo (lo mismo que las incidentales o inesperadas) resultarian en un mejoramiento 0 empeoramiento. La psiquiatria preventiva de Caplan, y su enfoque sobre la intervencién temprana para procurar el crecimiento positive y aminorar el riesgo de un deterioro psicolégico, lo condujeron a un énfasis de la consultaen salud mental. Puesto que muchas de estas crisis precoces podrfan ser identificadas y aun Pronosticadas se hizo muy importante prevenir y adiestrar a diversos practican- tes comunitarios para ayudar a nifios y adultos j6venes a manejar este tipo de desorganizacién. El papel del profesional de Ia salud mental se convirtié en el de un asistente de maestros, enfermeras, clero, consejeros orientadores y otros, en cuanto al aprendizaje para detectar y abordar las crisis en establecimientos comunitarios, A principios de la década de 1960, el movimiento de prevencién del suicidio crecié con rapidez en E.U.A., al apoyarse en parte sobre la teorfa de la crisis de Caplan. Centros como Prevencién del Suicidio y Atencién en Crisis enlos Angeles y Erie County (Bafalo) ofrecfan durante 24 horas los 365 dias del afio lineas telef6nicas directas para la prevencidn de suicidios vinculados a la mentalidad activista social de la época los centros se apoyaron mucho en los esfuerzos de voluntarios no profesionales y paraprofesionales para sus progra- mas de orientacién por teléfono (McGee, 1974). Si bien los centros inicialmentems Intervencidn en crisis: Manual (Capitulo 1) se dedicaban a prevenir suicidios, la mayor parte cambiaron répidamente a un enfoque de intervencién dirigida a proporcionar ayuda para una gran variedad de crisis, La idea fue efectuar una asesoria de apoyo disponible inmediatamen- te por teléfono a cualquier hora del dia o la noche. Este planteamiento fue ampliamente desarrollado para incluir una funcién de alcance externo con la que los colaboradores pudieran, cuando fuera necesario, viajar a hogares, estaciones de autobis, campos de recreo y sitios similares para proporcionar la intervencién en el lugar mismo del incidente (McGee, 1974). Las técnicas adecuadas s6lo para asistir telef6nicamente durante las crisis, tuvieron que desarrollarse (Fowler y McGee, 1973; Knickerbocker y McGee, 1972; Slaikea y otros, 1973; Slaikeu y otros, 1975). La principal estructura te6rica de este trabajo, se apoy6 en la orientacién para crisis vital de Caplan, La idea fue comprender la grave desorganizaci6n y perturbacién en términos de la teoria de la crisis, en todos los casos, lo mismo en las crisis de suicidio que en las de divorcio, desempleo, maltrato conyugal o rebeldia adolescente. Paralelamente al crecimiento de Ios centros de prevencign para el suicidio se presenté la urgencia formal de los movimientos comunitarios Ue salud mental en E.U.A. Como medida para ejecutar las recomendaciones de la ComisiGn del Congreso Estadounidense para la Salud y Enfermedad Mental, en 1961, y con el apoyo activo de la administraci6n Kennedy, el congreso aprobé el Acta delos Centros Comunitarios de Salud Mentat en 1963. En concordancia con el PropSsito de prover servicios de salud mental en medios comunitarios (esto es, sin restringirlos a los hospitales) fue un énfasis en la intervencién temprana dirigida a preservar los problemas menores lejos de un desarrollo que los convierta en patotogias graves. La intervencidn en crisis y servicios de urgencia (las 24 horas del dia), se consideraron como parte integral de cualquier sistema de salnd mental en una comunidad extensa, tanto, que una fundacién federal era imposible, a menos que un componente de servicios de urgencia fuera incluido en cualquier programa de los centros. Aun cuando el establecimiento del concepto de salud mental comunitaria afronts obstéculos muy pronto (Bloom, 1977), la preeminencia det componente de servicios, establecido dentro de la estructura de la crisis, ha perdurado. El sistema de servicio equilibrado de los afios de 1970 identifies cinco reas de programacién: a) servicio, b) administra- cin, c) participacién cindadana, d) investigacién y evaluacién y e) capacitacién del personal. El 4rea de servicios fue dividida en ocho subdreas, dos de las cuales (estabilizacién de la crisis y crecimiento) incluyen actividades comprendidas bajo 1a nocidn caplaniana de intervenciGn durante las crisis vitales (Comision Mixta de Acreditacién de Hospitales, 1979). Mientras los programas de intervencién en crisis se desarrollaban en las décadas de 1960 y 1970, comenz6 a surgir bibliografia sobre intervencién. En publicaciones de psiquiatefa, psicologta, enfermerfa y trabajo social, aparecieron numerosos informes de casos sobre cémo ayudar a individuos y familias en crisis. Se publicaron érganos informativos especiticamente para tratar temas sobre las crisis, como Crisis Intervention y Journal of Life Threatening Behavior. También se editaron numerosos libros con instruc ciones précticas sobre “cémo hacer” Ia intervencién en crisis, (Aguilera y otros, 1974; Crow, 1977; Hoff, 1978; McMurrain, 1975; Puryear, 1979), complementados con libros de consulta, (Lester y Brockopp, 1973; Specter y Clairborne, 1973).Introduccion Durante este tiempo los investigadores también dirigieron su atencién a programar la evaluacidn en los centros de atencidn a crisis (Fowler y McGee, 1973; Heaton y otros, 1972; Knickerbocker y McGee, 1972; Sthikeu y colabo- radores, 1975; Slaikeu y colaboradores, 1973), En las postrimerfas de 1970, se habfan generado estudios suficientes como para merecer algunas reseffas impor- tantes (Auerbach y Kilmann, 1977; Baldwin, 1979; Butcher y Koss, 1978; Butcher y Maudal, 1976; Smith, 1977). Consuapoyoenel tratamiento breve, laintervencidn en crisis se valoré mas atin, en tanto que las restricciones econdmicas condujeron al énfasis sobre la utilizaci6n diligente de los escasos recursos. Por ejemplo, Cummings y sus colaboradores en el Kaiser Permanente de California demostraron laeficacia del costo en psicoterapia breve (un promedio de 6.2 sesiones) en un plan de salud pagado por adclantado (Cummings, 1977). Esta innovadora terapia de corto plazo fue mésefectiva que lapsicoterapia a largo plazo, compensfindose su costo con la reducci6n de los cuidados médicos futuros. Por tanto, la intervencién en crisis desempefia un papel importante en los paquetes de servicios de salud completos, Mas alld de la necesidad de economizar, de cualquier modo, el interés renovado en la interveneién en crisis fue catalizado por Ia sugestividad det concepto de crisis: El dolor emocional y el sufrimientoestin limitadosen tiempo y puede, potencialmente, haber resultados positivas o negativos a largo plazo. Como sefiala Viney (1976), el concepto de crisis: - evita mucho el pesimista, devaluatorio y aun invalidante planteamiento que nosotros... muchas veces hacemas a los pacientes, al visualizar las crisis como parte del desarrollo normal, yal enfatizar lo positivo de salir adelante mas bien que lo negativo de los mecanismos de defensa y al proponer soluciones a las crisis que 6 mismo dan paso al crecimiento que a la regresién (pégina 393). Igualmente, Baldwin (1979), sugiere que el modelo de intervenciénen crisis, en virtud de su cardcter interdisciplinario fuerte tanto en la teorfa como en la préctica, puede conducir a una influencia uniticadora entre los profesionales de lasalud, Estas ideas son congruentes con el creciente énfasis en la interconexién del cuidado de la salud mental y fisica en el tratamiento integral de la persona. INFLUENCIAS TEORICAS Moos (1976), identifica cuatro influencias teGricas en la teorfa de la crisis, La primera es la teorfa de Charles Darwin sobre la evoluci6n y adaptacidn de los animales a su ambiente. La idea de Darwin de la supervivencia del mds apto, analiza la lucha por la existencia entre los organismos vivos, en rekacién con su medio. Las ideas de Darwin condujeron al desarrollo de la ecologia humana, cuya hipétesis caracteristica es que la comunidad humana es un mecanismo adaptativo esencial en la relacién de la humanidad con su medio (Moos, 1976, pagina 6), Una segunda influencia se origina en la teorfa psicolyica que considera Jarealizacién y el desarrollo del ser humano. Las preguntas basicas conciemenIntervencin en crisi Manual. (Capitulo 1) alamotivacién y el impulso: ;Qué mantiene activa ala gente y con qué fin? La idea de Freud de que la motivacién es un intento por reducir la tensi6n, fundamentada en impulsos sexuales y agresivos, fue desafiada afios més tarde por tedricos como Carl Rogers (1961), y Abraham Maslow (1954), quienes hicieron énfasis en la realizaci6n y el crecimiento positivos del hombre. Ambos se enfocaron en la tendencia de ios seres humanos hacia la autorrealizaci6n y necesidad de enriquecer sus experiencias y ampliar sus horizontes. Elestudio de Maslow sobre figuras sobresatientes, contemporéneas ¢ hist6ricas (Abraham Lincoln, Albert Einstein, Jane Addams y Eleanor Roosevelt), revel6 mods de vida caracterizados por la espontancidad, intereses sociales y altruismo, amis- tades, independencia relativa de influencias culturales extremas, habilidad para resolver problemas y un amplio marco de referencia o perspectivas cn la vida La premisa de la autorrealizacién del hombre es congruente también con el énfasis de Buhler (1962) y otrosen que la conducta bumanaes intencional, y est4 ida hacia la persecucién y reestructuracién de metas. Este iltimo concepto es un punto esencial de las teorias en las que sc considera a las crisis como momentos en que los prop6sitos se ven obstaculizados o sibitamen- te parecen inalcanzables, Elenfoque de Erikson (1963) del ciclo vital del desarrollo proporcioné una tercerainfluencia capital para lateorfa de Ia crisis. La visién de Erikson en cuanto a ocho etapas, cada una de las cuales presenta un nuevo reto, transicién 0 crisis proporcioné una altemnativa para la teorfa psicoanalitica primitiva, que sugiere que la vida se basaba esencialmente en las sucesos de la infancia y la nifiez muy temprana, La teorfa de las etapas de Erikson suponia que, con cada transicién, el desarrollo subsecuente estaba “en la linea”, por asi decirlo. Un adolescente que no pudo resolver la crisis de identidad frente a una confusién de roles, al hacer elecciones sobre su carrera, sus creencias y compromiso matrimonial, corrié el ricsgo de obnubilarse y confundié sus decisiones de adulto hasta.que el conflicto original se resolviera. Una cuarta influencia sobre la teoria de la crisis surgié de datos emptricos sobre cémo los humanos lidian con el estrés vital extremo, Los estudios en este Ambito incluyen luchar con traumas de los campos de concentracién, la muerte repentina del cOnyuge o parientes, ciragia mayor, la lenta agonia de un nifio.y los desastres. Al generalizar este concepto para incluir el impacto de una serie de sucesos de menor importancia, Holmes y sus colaboradores_demostraron cierta relaci6n entre el estrés asociado con sucesos de Ia vida, la salud fisica y la enfermedad (Holmes y Masuda, 1973). SINGULARIDAD DE LA INTERVENCION EN CRISIS Desde sus inicios a finales de Ia década de 1940, la intervenciGn en crisis ha tenidoun enfoque preventivo, Los servicios de las lineas telefGnicas de urgencia entrenaban a trabajadores voluntarias para impedir que quienes llamaban come- tieran un suicidio, La adecuada translaboracién durante cl proceso de duelo, se adop(6 para prevenir una inadaptacién posterior en Ia vida. Virtualmente, cualquierintervencién dirigidaaasistira la gentc en el manejode lascrisis viIntroduccién wm 11 se ha considerado como importante puesto que puede prevenir Ia aparicién de psicopatologias de alguna clase en etapas posteriores. (Caplan, 1974.) En el entomo de Ia salud piblica, la prevenci6n puede tomar tres formas (Bloom, 1977; Caplan, 1964). La prevenci6n primariaque se encaminaa reducic la ineidencia de trastornas; la prevencién secundaria que busca reducir los efectos dafiinos de los sucesos ocurridos; y la prevencién terciaria, encaminada a reparar el dafio hecho mucho tiempo después del suceso original, En este contexto, la intervencién en crisis es prevencién secundaria puesto que es un Proceso que tiene lugar después de que los sucesos criticos de la vida han ocurrido. {La prevencién secundaria es lo “segundo mejor”? :No deberfamos enfo- carnuestra cnergfahacia la intervencién de primera instancia, la que busca evitar que lacrisis ocurra, mas bien quea intervenir cuando la crisis yaha tenido lugar? Tyhurst (1958), responde que siempre habré una necesidad determinante para intervencién en crisis como prevencién secundaria: En situaciones de transicién como desastres, migraciones o jubilacién, no hemos sido hechos conscientes del valor de la preparacién y la planeacién. La imprevisibilidad en los desastres, lo Inusual de la migraciOn y la negacion 2 la jubilacién, por ejemplo, interfieren con la preparacién realista. En cambio, como ya se describi6, hemos estado mucho mas influidas por la importancia de tomar medidas preventivas durante el periodo de retirada del desastre, y ‘aquellos anélogos en etapas de migracién o jubilacién. Durante estas fases de trastorno, e! individuo ha tratado de actuar, sus hipétesis han sido puestas en tela dejuicioyel rumbo tomadio.en ese momento tenciré un peso determi-nante sobre las sucesos psicolégicos subsecuentes, asf como para su futura salud 0 enfermedad... Insistiendo, en cuanto al momento éptimo de la intervencién, noso- tros consideramos que el incremento en el énfasis tenciré que ubicarse sobre los intentos de intervencién durante e! periodo de trastorno, que es tan caracteristico de las etapas de transicion (pagina 163). Para asentar esto de otro modo, es mucha la gente para la cual las cosas tienen que empeorar antes de que ellas puedan ponerse mejor. El crecimiento s6lo puede ocurrir después de que los patrones previos se hayan destruido y tome lugar el proceso de reconstruccién, Danish y D’ Augelli (1980) sostienen que et concepto de prevencién deberfa de reemplazarse por el de enriquecimiento y crecimiento durante la crisis. Proponen que el lenguaje de la prevencién realmente implica que deberfamos alejar ala gente de sus experiencias de crisis en primer lugar, con la esperanza de reducir la posibilidad de un debilitamiento psicolégico posterior. Como una altemativa, estos autores ofrecen un modelo de crecimiento y desarrollo humano: -€l crecimiento esté precedido por un estado de desequilibrio ocrisis quesirve como base para un crecimiento futuro, De hecho, sin crisis el crecimiento no €s posible. Caplan (1964) reconocio esta cualidad de las crisis al argumentar que e] modo como éstas se resuelven, tiene un impacto capital sobre su papel final en la salud mental. Al esforzarse para alcanzar la estabilidad durante la crisis, el proceso de salir adelante por si mismo puede redundar en el logro de una “estabilidad' cualitativamente diferente, De esta manera, contrariamente12 mm Intervencién en crisis: Manual... (Capitulo 1) Cuadro 1-1. Intervencién en crisis en el ambiente ——— Prevencién primaria Prevencién secundaria Prevencién terciaria Objetivos ‘Técnicas! estrategias Poblaciones asediadas Oportunidad Ayudantes/ sistemas Reducir ta incidencia de Jos trastornos mentales; Mejoramiento del creci miento y desarrollo huma: no a través del ciclo vital, Edvcacién piblica, cam- bios en la administraci6n enrelaciéncon los tenisores: ambientales. Ensefiar a los nifios ha- bilidades para resolver problemas Todos los seres humanos conatenciGn especial alos grupos de alto riesgo Antes de que los sucesos de crisis ocurran Gobierno (poderes legisla- tivo, judicial y ejecutivo); comunitarios _escuelas, iglesias/sinago- ‘gas, medios de comunica- cidn Reducir los efectos debili- tantes de la crisis vital; Facilitarelerecimiento por mediode laexperienciade crisis. Intervencin en crisis: Primeros auxilios psico- Wgicos; Terapia para crisis Victimas deexpetienciade crisis y sus familias. Inmediatamente después del suceso de crisis. Profesionales al frente, (abogados, clero, maes- ‘ros, médicos, enferme- ras, policfas, ete.); Familias, sistemas socia- les; Psicoterapeutas y conse- jeros, Reparar el daiio hecho por crisis vitales no resueltas, esto es, tra- tamiento de mentales/ ‘emocionales Psicoterapia a largo plazo reentrenamien- to, medicacién, reha- bilitacién Pacientes, casos psi- quidtricos Aiios después del su- ceso de crisis Profesionales de la sa- ud y 1a salud mental en hospitales y clini- cas de consulta exter- na — ee al punto de vista de que las crisis son destructivas, afirmamos que las mismas pueden iniciar un proceso de reestructuracion hacia un crecimiento posterior (Danish, 197). Si las crisis pueden tener lo mismo resultados negativos que positives, el objetivo de la intervencién no es prevenirlas, sino mas bien mejorar o enriquecer las aptitudes de los individuos para tratar constructivamente con estos sucesos (pagina 61), Como Jo indica el cuadro 1-1, la intervencién en crisis puede entenderse como una estrategia circunscrita por un lado a métodos de mejoria (prevencién primaria) antes que ocurran los sucesos criticos de la vida y por otro a las estrategias de tratamiento (prevenci6n terciaria) bien administradas después de que los sucesos de crisis y sus consecuencias han ocurrido. La intervencién en Crisis es Ia estrategia que toma lugar en el momento de una desorganizacién grave, resultado de una crisis, Asi, segdn Tyhurst, ésta se presenta en elIntroduccion wm 13 ‘momento en que el trastomo ha ocurrido y la reorganizacién se presentaré, para bien o mal. En los modelos experimentales esto es visto como Ia maxima ‘oportunidad de crecimiento, puesto que los viejos patrones han sido hallados deficientes y los nuevos deben resurgir. El eémo la gente conceptia los sucesos, esto es, los interpreta a la luz. de sus expectativas de vida y metas a largo plazo, es determinante para el desarrollo futuro. Como lo indica el cuadro 1-1 la intervencisn pretende reducir la probabilidad de efectos debilitantes y aumentar la probabilidad de crecimiento o destreza para el individuo. Las poblaciones asediadas son victimas de las crisis, 1o mismo que sus familiares cercanos y amigos. (Véase Felner y colaboradores, 1981, para una descripciGn de un Programa de prevencién para niflos pequefios que experimentan crisis.) Los principales instrumentos son los guardianes comunitarios de avanzada, os consejeros y los terapcutas. Esto no sugiere que muchas de las crisis no sean tratadas naturalmente en ambitos comunitarios. De hecho, sabemos que con frecuencia éste es el caso. De cualquier modo, para muchos, la asistencia de ayudantes serd decisiva al determinar ta resolucién final de la crisis, Finalmente, las estrategias de la intervencin en crisis tienen dos aspectos: Ja primera ayuda psicoldgica inmediata (proporcionada por los individuos mds cercanos al suceso) y la terapia breve para crisis (proporcionada por asesores entrenados y terapeutas). En contraste, la prevencién primaria tiene lugar mucho antes de que ocu- ran los sucesos de crisis en realidad. Literalmente, la verdadera prevencién significa evitar que sucedan algunos acomtecimientos enprimerlugar, pormedio de cambios de politica en la administracidn pablica (por ejemplo, reduccidn del desempleo), y otras intervenciones en niveles del aparato social (por ejemplo, ivas de ley y compromisos politicos para disminuir las poblaciones en prisin), Cuando los estfmulos externos no se pueden alterar, las estrate- ¢gias de mejoria se virigen a la capacitaciGn de los individuos para la resoluci6n de sus problemas y el manejo de sus habilidades, de modo que estén mejor preparados para sobrevivir a los sucesos erfticos de la vida, Referidas a prevenir Jo mismo que a mejorar, estas estrategias surgen antes de que ocurran los sucesos. Ellas son el soporte principal de dreas como la psicologfa y psiquiatria comunitarias (Danish y D’ Augelli, 1980; Rappaport, 1977; Reiff, 1975) El tratamiento 0 prevencién terciaria incluye las estrategias encaminadas a reducir el deterioro y los trastornos emocionales que resulian de una resolucién deficiente de las crisis vitales. Su propdsito es reparar el daiio ya hecho en Dacientes que son casos psiquidtsicos accidentales por estés vital Esto conduce aun amplio rango de técnicas de psicoterapia y farmacéuticas y es primo mente en el fmbito de los profesionales de la salud mental, que la mejori Prevencidn recae en los educadores y organizadores. Elcaso de Susana Hudson, como se mencion6 al principio de este capitulo, ilustra las diversas interacciones en el cuadro 1-1. Las estrategias preventivas tendrian que dirigirse en primer lugar a evitar que el ataque sobreviniera. Esto incluirfa esfucrzos para reducir eupo del aula o incrementar los recursos personales y educativos de Ia escuela, No obstante que es posible decir que Susana por sf misma pudo tomar las medidas para prevenir este aconteci- miento, un verdadero enfoque de prevencidn primario tendrfa que haber sido sobre el mismo sistema escolar. La intervencidn,cn crisis se habria dirigido a resolver juntocon Susana las consecuencias inmediatas dela tragedia. Su interés14mm Intervencion en crisis: Manual... (Capitulo 1) hubicra tenido que ver con lo que ocurri6, el impacto sobre Susana y su familia, Taausencia o presencia relativa de fuerzas y recursos disponibles para ella, y con ayudarla a translaborar cl episodio completo, Su enfoque seria prevenir el resultado que en realidad ocurrié en su caso —angustia y debilitamiento dos afios después del hecho. Aun cuando pudiera parecer ingenuo hablar sobre el crecimiento mediante cada episodio tégico, habia posibilidades de nuevas direcciones en la vida de Susana después de esta crisis (como una nueva profesién, un nuevo enfoque paralaensefianza, tratar con estudiantes y adminis- tradores de manera més asertiva). El tratamiento o rehabilitacién implicaria ayudar a Susana afios después del incidente, tiempo en el cual ella esta- ba limitada para vivir (incapaz de regresar a la escuela), dado que no estaba funcionando por completo. La intervencidn en crisis pudo haberla ayudado amanejar més efectivamente la situaci6n. v volverla ms abierta a experiencias enla vida futura. ESTRUCTURA DE ESTE LIBRO Unarevisi6n de los temas principales tratadosen este capitulonosda una clave para el planteamiento de la intervencién en crisis utilizado para el resto de la obra, El siguiente capftulo describe la teoria de la crisis, distribuyéndola en una estructura de sistemas generales. El énfasis sera considerar cualquier crisis individual en el contexto de la familia y el grupo social, sistemas comunitarios y valores culturales. Esto seré continuado por capitulos de- dicados al andlisis tanto de las crisis vitales de tipo circunstancial como de las que forman parte del desarrollo. Se revisardn descubrimientos impor- tantes, con énfasis particular en Ja implicaciones de la intervenci6n. En la Parte II, se describird un modelo amplio para la intervencién en crisis, seguido por descripciones lo mismo de las intervenciones de primera instancia (primeros auxilios psicol6gicos), que de segunda instancia (terapia para crisis), incluyendo para cada uno un andlisis de ejemplos de casos, La Parte III incluye aplicaciones concretas del modelo de crisis por destacados profesionales en diferentes sistemas comunitarios, seguido por capitulos que versan sobre la eapacitacin € investigaciones sobre intervencién en crisis. En el resto del libro, nuestra primera ingerencia ser con la préctica de intervenci6n en crisis, El material presentado se proporcionaré con miras a su aplicaciGn eventual por profesionales como los listadosen la Parte IN]. Al mismo tiempo, como referencia a la estructura de sistemas generales para la teoria de Ta crisis y el proceso de intervencidn (capitulos 2 y 5), intentaremos delinear pautas para futuras investigaciones. Algunos capitulos selectos contendriin secciones de investigacién, pensadas para resumir tendencias, exponer lagunas y ofrecer sugerencias para trabajos més profundos en esta Arca. MlTeoria dela crisis ZA@GEACTGEACTGEACGE Estructura general om acude al centro médico universitario a pedir “tran- quilizantes” para calmar sus nervios. No ha podido conciliar et suefto a tiltimas fechas y anoche su esposa desde hace tres aftos, le informs que lo dejaba por otro hombre. El trastorno se preci- it6 por esta noticia, y el hecho es que él ahora se enfrenta a una semana de exdmenes finales del iiltimo semesire de su afio de carrera, lo que lo ha convertido en una “ruina total”. Parece estar muy confundido y se queja de dolores estomacales. Al hablar de ‘su situacién con la enfermera, oscila entre una pldtica enérgica y nerviosa acerca de terminar todo este lio y sugestiones vagas acerca de que quizd ello no sea tan importante, después de todo y no lo haga. De acuerdo con muchas definiciones de la palabra, Tom est4 en “crisis”. Visiblemente perturbado, experimenta demasiada tensién en su casa y escuela, yparece incapaz de manejarla cn lo absoluto, ;Cual serfala situacién si Tom s6lo tuviera problemas maritales y no en Ja escuela? ;Podria considerarse de todos modos una crisis si Tom estuviera nervioso, aunque sin aludir al suicidio? ,Por quéno dirfamos simplemente que’Tom est bajo demasiada “tensin”, en vez de “en crisis”? ,O es su crisis um signo de neurosis u otra forma de psicopatologfa? Todas estas preguntas nos conducen a la necesidad de definir la crisis y a una explicaci6n de 1o que puede denominarse: “teorfa de la crisis”. Desde un Punto de vista te6rico, si el estado de crisis no se distingue de los que no Io son, el concepto fntegro carece de sentido. Desde un punto de ventaja prdctica, es importante entender cuéndo una persona esté en crisis y cudndo no, para Proporcionarle la ayuda apropiada 1516 Intervencidn en cr (Capitulo 2) TEORIA DE LA CRISIS EN POCAS PALABRAS Una erisis es un estado temporal de trastomo y desorganizacién, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solucién de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. Esta breve definicidn capta los principales aspectos de la crisis como los desetibieron diversos tesricos. El énfasis de Caplan (1964) es sobre el trastorno emocional y el desequilibrio, ademas del fracaso en la soluci6n de problemas o elsaliradclante duranteel estado decrisis, Taplin (1971) subray6el componente cognoscitivo del estado de crisis, es decir, la violaciGn de las expectativas de la persona sobre su vida por algiin suceso traumético, o Ia incapacidad del individuo y su “mapa cognoscitivo” para manejar situaciones nuevas y drama- ticas. Otros se enfocan sobre la interaccién entre el estado de crisis subjetiva y algunas situaciones ambientales objetivas (Schulberg y Sheldon, 1968). RAICES SEMANTICAS DE LA CRISIS Un andlisis semantico de la palabra crisis revela conceptos que son ricos en significado psicol6gico. El término chino de crisis (wei) se compone de dos caracteres que significan peligro y oportunidad, concurrentesa un mismo tiempo (Wilhelm, 1967). La palabra inglesa sebasa ene griego Krinein, que significa decidir. Las derivaciones de la palabra griega indican que la crisis es a la vez decision, discemnimiento, as{ como también un momento crucial durante el que habré un cambio para mejorar o empeorar (Lidell y Scott, 1968). OLWAOZMWIAOZAIAOLZRIAOZARIAOZRAOS Quizé Ia mejor manera de explicar nuestra definicién de crisis es en términos de la teorfa de Ia erisis, como sigue: “Todos los humanos pueden estar expuestos en ciertas ocasiones de sus vidas a experimentar erisis caracterizadas por una gran desorganizacién emacional, perturbacion y un colapso en las estrategias previas de enfrentamiento. El estado de crisis esta limitaco en tiempo, casi siempre se maniflesta por un suceso que lo precipita, puede esperarse que siga patrones sucesivos de desarrollo a través de diversas etapas y tiene el potencial de resolucién hacia niveles de funcionamiento mas altos © bajos. La resolucién final de la crisis depende de numerasos factores, que incluyen la gravedad cel suceso precipi- tante, recursos personales del individuo (fuerza del yo, experiencia con crisis, anteriores) ylos recursos sociales del individuo (asistencia disponible de “otros significantes”) Los principios més importantes de la teorfa de ta crisis estén incluidos en este pérrafo, y cada uno de ellos se analizar4 més adelante. Algunos escritores 0 investigadores en esta fea argumentan que la teorfa de la crisis es una teoria en el mas puro de los sentidos de la palabra, esto es, contiene principios empiricosTeoria de la crisis mm 17 susceptibles de explicar sucesos que ya han ocurrido y predecir otros. Mis bien, Ta teorfa de lacrisis es, en realidad, un conjunto de principios o hipdtesis que han recibido la atencién de profesionales e investigadores. (Véanse las resefias de Auerbach 1986, Wortman y Silver, 1987, y Felner y colaboradores, 1986, para una sfntesis y critica de las principales formulaciones tedricas para las crisis vVitales.) Este capftulo explicard estos principios y los ubicard en una estructura de sistemas generales. El objetivo es organizar los conocimientos actuales y, al mismo tiempo, preparar el terreno a futuras investigaciones para perfeccionar, © posiblemente redit jiversos aspectos de la teorfa, Empezamos por identi- ficar las hipystesis principales de nuestra versién “en pocas palabras” de la teorfa de la crisis. HIPOTESIS PRINCIPALES DE LA TEORIA DE LA CRISIS Sucesos precipitantes Las crisis tienen comienzos identificables. Desde que los clinics teéricos comenzaron a reflexionar sobre la naturaleza de las crisis vitales, tras las ‘consecuencias del incendio en el Boston s Coconut Grove Nightclub en 1941, la experiencia de crisis se ha comprendido comoalgo precipitado o desbordado por algin suceso espectfico. Viney (1976) resumi6 diversos estudios que aislaban sucesos de la vida que tenfan el potencial para precipitar una crisis vital: embarazo y nacimiento de un nifio (Caplan, 1960; Shereshfsky y Yarrow, 1973; Levy y McGee, 1975); maternidad sin matrimonio Floyd y Viney, 1974); la wansiciGn de la casa a la escuela (Klein y Ross, 1958) y de la casa a la universi- dad (Silber y colaboradores, 1961); compromiso y matrimonio (Rapoport, 1964); cirugia y enfermedad (Janis, 1958; Titchener-y Levine, 1960); duclo (Lindemann, 1944; Parkes, 1972); migracidn/reubicacion (Brown, Burditt y Liddell, 1965; Viney y Bazeley, 1977); jubilacién (Cath, 1965); desastres naturales (Baker y Chapman, 1962); y cambios sociales y tecnolégicos rapids (Toffler, 1971). Algunos sucesos son tan universalmente devastadores, que casi siempre son capaces de precipitar una crisis; por ejemplo, la muerte inesperada de un set querido o la violaci6n, Sin embargo, otros sucesos no son en sf y por sf de una Proporci6n digna de una crisis, pero deben considerarse en el entomno del desarrollo total del individuo. Danish y D’ Augelli (1980), se refieren a estos sucesos como indicadores del desarrollo. Por ejemplo, para entender c6mo el nacimiento de un niito, matrimonio, “nido vacio”, o jubilacién, pueden precipi- tar una crisis vital, necesita observarse tanto el suceso externo como lo que éste significa para la persona en el entomo de Ia historia de su desarrollo. Nowak (1978), sugicre que el impacto de un suceso particular depende de su oportuni- dad, idad, duracién, continuacién y grado de interferencia con otros acontecimientos para el desarrollo. Lo mismo distinguidos por lo repentino y severo (un desastre natural), que por su sutileza (el cumplir 40 affos), un principio basico de la teoria de la crisis es que el inicié de ésta se liga a algiin suceso de Ja vida del individuo,18 mm Intervencion en crisis: Manual... (Capitulo 2) Cuadro 2-1. Escala en la tasa de readaptaci6n social* Grado Suceso en Ia vida Valor medio 1 Muerte del cényuge 100 2 Divorcio B 3. Separacién Matrimonial 65 4 Cumplimiento de sentencia penal 63 5 Muerte de un familiar cercano 63 6 —_Lesiones personales o enfermedad 3 7 Matrimonio 50 8 Despido del trabajo 47 9 Reconciliscién matrimonial 4s 10 Jubilaci6n 45 11 Cambio en la salud de un familiar 44 12 Embarazo 40 13 Trastornos sexuales 39 14 Unnuevo miembro en la familia 39 15 —_Reajustes en los negocios 39 16 Cambio en el estado financiero 38 17 Muerte de un amigo intimo 7 18 Cambio de profesién 36 19 Cambio en el ndmero de discusiones con el ednyuge 35 20 Hipoteca o préstamo para una compra importante (una casa otros) 31 21 —_Juicio hipotecario o por préstamo 30 22 Cambio de responsabilidades en el trabajo » 23 Hiijoo hija que abandona el hogar 29 24 Problemas con parientes politicos 2 25 —_Logros personales sobresalientes 28 26 —_Esposa que empieza o deja de trabajar 26 27 Inicio o término de la escuela 26 28 Cambio en las condiciones de vida 25 29 Comreceién de hébitos personales 4 30 Problemas con el jefe 2B 31 Cambios en las condiciones y horarios de trabajo 20 32 Cambio de residencia 20 33 Cambio de escuela 20 34 — Cambio en las diversiones 19 35 Cambio en las actividades de la iglesia 19 36 Cambio en actividades sociales 18 37 Hipotecao préstamo para una compra menor (automvil, televisién u otros) 17 38 Cambio en los hébitos de seni 16 39 Cambio en el ntimero de reuniones familiares 15 40 Cambio en hébitos alimenticios 1s 41 Vacaciones B 42 Navidad 2 43 Violaciones menores ala ley Ww * Reproducido con auiorizacin del Journal of Psychosomatic Research, 11 (2), 213-218, T.H. Hol- mes y RH. Rabe, “The social Readjustment Rating Scale”, Copyrigth 1967, Pergamon Press, Inc.Teoria de la crisis mm 19 Con mucha frecuencia el hecho se interpreta por la persona en crisis como el gran colmo, o al parecer como un acontecimiento de importancia menor al final de una larga lista de sucesos tensionantes. Holmes y Rathe (1967) investi- garon Ja relaci6n entre la salud fisica y los cambios més importantes en la vida como sucesos que provocan tensién (por ejemplo, la muerte de un cOnyuge, el divorcio, el embarazo, un cambio de residencia). A los sucesos de la vida se les asigna un peso numérico (unidades de cambio en la vida), los cuales se suman para cuantificar el cambio que experimenta una persona durante una secuencia temporal particular (cuadro 2-1). Segiin este modelo, la crisis vital se define como cualquier conjunto de unidades de cambio en la vida quesuman 350 puntos o més en un afio. Tipos circunstanciales y de desarrollo Las crisis circunstanciales son accidentales 0 inesperadas y su rasgo més sobresaliente se apoya cn algdin factor ambiental. Las experiencias individuales de la pérdida de seres queridos en un desastre natural (incendio, inundacién), ¥ quienes son victimas de crimenes violentos (asaltos, violaciones), son ejemplos de crisis inducidas por situaciones circunstanciales. Esta categoria también incluye las crisis que se centran en sucesos como cambios de residencia, divorcios y desempleo. Las crisis de desarrollo, por otro lado, son aquellas relacionadas con el desplazamiento de una etapa del crecimiento a otra, desde la infancia hasta la senectud. Cada etapa del desarrollo se relaciona con ciertas tareas del crecimien- to, y cuando hay interferencia en la realizacién de las mismas, se hace posible una crisis. Desde el punto de vista de la teorfa de la crisis, esto significa que muchas de estas crisis son “predecibles” puesto que sabemos, con anticipacién, que la gente tiene etapas decisivas que enfrentar en diversas ocasiones de sus vidas. La diferencia entre las crisis circunstanciales y las del desarrolio, es comtinmente, aceptada en articulos y libros que versan sobre la intervenci6n en crisis, y sertin seguidasen este libro, con un capitulo dedicadoacada uno de ellas (Capitulos 3 y 4). La clave cognoscitiva Una perspectiva cognoscitiva de la crisis (Faplin, 1971), sugiere ef cémo un individuo pereibe el suceso que da lugar a la crisis, en especial c6mo el suceso incide en la estructura cxistencial de la persona acerca de la vida, lo que hace que Ia situaci6n sea critica, La vision de Taplin es que deberian considerarse los conocimientos de las personas y sus expectativas de un modo muy parecido a una computadora programada para recibirinformaci6n, laprocesay se comporta coherentemente, Considerada de esta manera, la crisis es un momento en el que Ja nueva informaci6n recibida por la computadora es al mismo tiempo: a) completaunente disonante con el programa ya existente, 0 b) entra en grandes cantidades de manera quelacomputadora experimentaalguna formade sobrecar- gay mal funcionamiento, Un ejemplo es el del esposo confiado que encuentra que su mujer ha estado sosteniendo relaciones con otra persona desde cl afio anterior y quiere dejarlo* 20 mm Intervencién en crisis: Manual (Capitulo 2) Por su nuevo amante. La crisis subsecuente para el esposo, surge del conflicto entre la nueva informacién (mi esposa sostiene relaciones amorosas con otro y ‘me ha sido infiel desde el afto pasado) y una estructura cognoscitiva existente 0 un conjunto de expectativas acerca de la vida (mi esposa s6lo me ama a mf, ha sido y siempre ser fiel conmigo y es sobre esta base en la que se sustentan nuestras relaciones). Una comprensién de esta crisis se basa en la cognicién posterior referente a que la relacién depende de la fidelidad mutua. En una estructura cognoscitiva, el suceso extemo es amenazante puesto que es incom- patible con la comprensién del esposo de las condiciones para la supervivencia de una relaci6n a largo plazo. Un suceso también puede manifestarse por conflictos, contratiempos personales del pasado (Perls y colaboradores, 1951), de tal modo que se precipite una crisis. En el ejemplo anterior, si el esposo tiene una autoimagen pobre (posiblemente como resultado de experiencias desagradables durante la infan- cia, 0 la carencia de una formacién de identidad positiva durante la adoles- cencia), la noticia de que su esposa sostiene relaciones con otro hombre adquiere gran intensidad. En el niicleo de la crisis de este hombre esti el hecho de que la infidelidad libera recuerdos dolorosos y sentimientos de inadecuacién, Como se analizaré después, esta perspectiva es la clave para entender la naturaleza poderosa de la experiencia de crisis. Esto nos muestra por qué algunos sucesos pueden ser psicolégicamente tan devastadores, y revela también la dimensién del peligro y la oportunidad en la crisis. Dependiendo de cémo el esposo translabore la experiencia, la crisis puede reafirmar su autoimagen negativa 0 convertirse en una oportunidad para enfrentar arm6nicamente y reclaborar problemas de identidad y conflictos de imagen hacia nuevas direcciones que redunden en crecimiento y funcionamiento mejorado. Rapoport (1965) sugiere que un conflicto inicial puede percibirse como a) una amenaza a las necesidades instintivaso al sentimiento de integridad fisi- cay emocional, b) una pérdida (de una pessona, habilidad o aptitud),c) un reto que amenaza con sobrepasar las capacidades del individuo. En cada caso, los Procesos cognoscitivos median entre el suceso y la respuesta del individuo al mismo. Clinicamente, es muy importante, después de determinar el suceso precipitante, averiguar lo que éste significa para la persona en crisis, Un error clfnico importante es asumir que se tiene un conocimiento de lo que el suceso de crisis significa para el paciente. Como propone Viney (1976), “asi como el alimento deun hombrees para otro veneno, la crisis deun hombre puede ser para otro una secucla ordinaria de sucesos”. No es simplemente la naturaleza del suceso 10 decisivo para el entendimiento del estado de crisis. Es necesario conocer, también, c6mo el suceso se percibe de modo que sea una amenaza, 0 mis especificamente, qué mapa cognoscitivo o expectativas establecidas en la vida se han violado y qué conflictos personales inconclusos se hicicron eviden- tes por el proceso de ris Desorganizacién y desequilibrio ‘Uno de los aspectos mds obvios de la crisis es el tastorno emocional grave, 0 desequilibrio, experimentado por el individuo, Miller Iscoe (1963), describen (1977) ensefia a los consejeros de crisis a buscar las que muestran tres coloresTeoria de la crisis mm 21 —amarillo (ansiedad), rojo (c6lera) y negro (depresiéu)—, que reflejan los aspectos emocionates del estado en crisis, Con frecuencia los clinicos presen- cian no s6lo reacciones emocionales (llantos, c6lera, afliccién), sino también enfermedades somiticas (ticera, célicos) y trastomnos de conducta (conflictos interpersonales, insomnio, incapacidad para el desempefio sexual o para evar adelante su trabajo). Halpern (1973) intent6 definir empfricamente la crisis al comparar la conducta de la gente que no la experimenta con la que si la padece. Las perso- nas en crisis experimentaron los siguientes sintomas més significativamente que aquellas que no: 1, Sentimientos de cansancio y agotamiento; 2. sentimientos de desamparo; 3, semtimientos de inadecuaciGn; 4, semtimientos de confusién; 5, sfntomas fisicos; 6. sentimientos de ansiedad; 7, desorganizacién del funcionamiento en sus relaciones laborales; 8, desorganizaci6n del funcionamiento en sus relaciones familiares; 9, desorganizacién del funcionamiento en sus relaciones sociales; y 10. desorganizaci6n en sus actividades sociales (pagina 345). La lista permite destacar la idea de Caplan de que el estado de crisis se caracteriza por el desequilibrio y la desproporeién, Como lo indica la inves- tigacién de Halper, la desorganizacién, confusién y trastornos del estado de crisis pueden afectar diversos aspectos de la vida de una persona al mismo tiempo: sentimientos, pensamientos, conducta, relaciones sociales y funcio- namiento fisico, Vulnerabilidad y reduccién de las defensas Una parte en la desorganizacién del estado de crisis es la vulnerabilidad y sugestibilidad del individuo (Taplin, 1971). Esto también se conoce como reducci6n de defensas (Halper, 1973). Cuando un individuo ya no es capaz de salir adelante y le parece que todo se ha desintegrado, es casi como si ne quedara nada por defender, En la estructura cognoscitiva de Taplin, la sobrecarga del suceso precipitante dejaa la persona confundida y abierta a las sugestiones, Los clinicos informan que en ciertos momentos, durante elestado de crisis, los pacientes estin listos para nuevas conceptuaciones que los ayudardin a explicarse los detalles del conflicto, y a entender qué pas6 o estd pasando, Como Tyhurst (1958) sugiere, esta vulnerabilidad, sugestibilidad o reduccidn de las Jefensas es lo que produce la oportunidad de cambio que caracteriza a las crisis vitales, Trastorno en el enfrentamiento Casi cualquier definicién de crisis se centra en la idea de queel enfrentamiento 0 lasoluci6n de problemas se han malogrado. El supuesto es que, amedida que maduramos, cada uno de nosotros desarrolla diversos métodos para enfrentar22 mm Iniervencién en crisis: Manual... (Capitulo 2) Jas dificultades de la vida. La perturbaci6n de la crisis, sea el resultado de un hecho demasiado amenazante ode una serie tensionante de ellos, redundaréen aflicciones demasiado graves para soportarlas, que ponen en juego todos los recursos disponibles para resolver los problemas. Las maniobras que podrfan haber funcionado antes, como redefinir la situacién, soslayarla, hablar con un amigo o tomar unas vacaciones, no son adecuadas. La persona en crisis puede sentirse miserable, 0 completamente incapaz de abordar nuevas circunstancias desestabilizantes, Caplan resume en siete caracterfsticas la conducta de enfrentamiento efectivo, como sigue: 1. Explorar activamente conflictos reales y buscar informaci6n, 2. expresar sin reserva sentimientos negativos, positivos y tolerar la frustra- cign, 3. pedir ayuda activamenté a otros, 4, descomponer los problemas en fragmentos manejables y transtaborar uno cada vez, 5. estar consciente de la fatiga y las tendencias que propician la desorgani- zaci6n,en tanto se mantiene él controlyy los esfuerzos por seguir adelante cn tantas reas del funcionamiento como sea posible, 6. controlar los sentimientos donde se pueda (aceptAndolos cuando sea ne- cesario), ser flexible y estar dispuesto a cambiar, y 7. confiar en sf mismo y en otros, y tener un optimismo basico sobre los resultados por venir. Esta listaen congruente con el modelo te6rico desarrollado por Richard Lazarus (1980), en el que enfrentamiento se define en términos de dos actividades principales. La primera incluye el cambio de situacién-solucién de problemas. Esto comprende en Ja lista de Caplan como: la exploracién de conflictos rea- les 1), pedir ayuda de otros 3), descomponer el problema en fragmentos manejables 4), confiaren s{ mismo yen otros 7), y tener unaactitud de confianza en la propia capacidad para resolver problemas, El segundo aspecto del enfrenta- miento para Lazarus implica el manejo de los componentes subjetivos del problema, Esto incluirfa manejar sentimientos positivos tanto como los negativos y tolerar la frustracidn 2), manejar la fatiga y las tendencias hacia la desorganiza- Gin en tanto se mantiene el control, los esfuerzos por salir adelante y el dominio basico de los sentimientos 5), 6). Para comprender la noci6n de enfrentamiento de Lazarus, es necesario dar un paso atrés. El propone que cuando ocurre un sucesoamenazante, el individuo realiza una primera y luego una segunda valoraci6n de la situacién, La primera contesta la pregunta: ;“Hay algin peligro aqut”? Esto supone que los hechos pueden ser lo mismo: a) irrelevantes tanto como afecten el bienestar del individuo (el despido de empleados en otra t4brica, o departamento), b) benigno © positivo (recibir un pequefio aumento salarial) o c) tensionantes. Estos dltimos en el modelo de Lazarus pueden considerarse como uno de tres tipos. En primer lugar, el suceso puede representar dafio fisico o pérdida (pérdida de un miembro del cuerpo, divorcio, muerte intempestiva de un ser querido). Segundo, un acontecimiento tensionante puede representar una amenaza para el bienestar presente. Tercero, un suceso de mucha tensién puede representar un reto, una oportunidad de crecimiento, dominio o ganancia. Antes que cualquierTeoria de la crisis mm 23 enfrentamiento tenga lugar, la valoracién primaria es un proceso cognoscitivo que determina si algo conlleva riesgo, y si es asf, cudles son los peligros. Lavaloracién secundaria cn el modelo de Lazarus es también unaestrategia cognoscitiva, pero que le concieme al enfrentamiento, esto es, al “qué hacer”. Esta valoracién se dirige a un cambio en la situaciGn y al manejo de los componentes subjetivos (sentimientos, pensamientos, bienestar fisico, conduc- ta) relacionados con la situaci6n. El estado de crisis se caracteriza por un trastomno en estos procesos. La solucién racional del problema es imposible (la exploracin de Caplan de conflictos reales, peticién de ayuda a otros, descomponer el problema en fragmentos manejables) y la persona en crisis tiene dificultades para manejar aspectos subjetivos de la situacién (dolores fisicos, sentimientos de ansiedad, temor, agotumiento). Como veremos en andlisis posteriores del proceso de ayuda, este enfoque provee una estructura para las decisiones sobre cémo sera. mejor la ayuda durante el tiempo de crisis. Limites de tiempo La mayoria de los terapeutas piensan que el estado de crisis es agudo (ataque repentinode cortaduracién), como opuestoalo crénico (que seextiende més alld del tiempo normal y dura de meses a afios), El concepto de Caplan, reiterado de modo frecuente en Ja bibliografta clinica, en cuanto a que la crisis se resolve- 4 de manera tpica en 4 a 6 semanas. La figura magica de las seis semanas ha conducidoacierta confusién. Muchos escritores mencionan crisis queno fueron resueltas en un periodo corto (Wortman y Silver, 1987; Tait y Silver, 1987). Lewis y otros, (1979) aplicaron pruebas psicoldgicas y condujeron un segui- miento con un grupo de pacientes en crisis que suftieron cirugfa de cincer, lo mismo que con otro conjunto de individuos que habfan padecido cirugfa por una enfermedad menos grave, Encontraron que la duracién de la crisis fue mayor a seis semanas pero menor a siete meses, y concluyeron que aunque el cdlculo de las seis semanas era engaiioso, hay limites de duracién en una crisis, Lazarus (1980) seftal6 que la resoluci6n de una crisis de duelo puede Hevarse afios, Auerbach (1986) revis6 una gran cantidad de estudios que indican que Josefectos de la desorganizacién por la crisis contintian afios después del suceso. En estudios de sobrevivientes de los campos de concentracién de los nazis, por ejemplo, se han encontrado reacciones de tensi6n continua y persis- tente, evidenciados mediante una amplia variedad de problemas crénicos emocio-nales, motivacionales, sexuales, sociales y de adaptacién familiar (Eitinger, 1980). En general, los estudios sugieren que la gravedad de los problemas conductuales aumenta en funcién de la severidad y duracién del suceso tensionante (Auerbach, 1986; Eitinger, 1963; Wortman y Silver, 1987). Para esclarecer el significado del periodo de seis semanas, es importante hacer una distincién entre el restablecimiento del equilibrio y la resolucién de la crisis, Es de mayor utilidad pensar en el periodo de seis semanas como aquel durante el cual cl equilibrio se restaura, esto es, la conducta erratica, las ‘emociones y las enfermedades somaticas se reducen desde el estado intenso caracteristico de laparte inicial de lacrisis. Elsupuesto es que los seres humans no tolerardn niveles altos de desorganizaci6n por periodos largos. La mayorfa de24 mm. Intervenci6n en crisis: Manual. (Capitulo 2) Jos tedricos consideran al estado de crisis como. un periodo transitorio de inestabilidad enmarcado por periodos de una mayor estabilidad. Es la inestabi- lidad o desorganizacién la que esté limitada en tiempo (Caplan, 1964; Danish y D’ Augelli, 1980). Noobstante, estono quiere decir que tras laestabilizacién, lacrisishasido resuelta constructivamente, Mientras ¢1 equilibrio puede haber sido restaura- do, esto podria ocurrir eno queresultarémdsadelante una direcci6n disfuncional para la persona o su familia, El marido que se derrumba al ofr que su esposa Jo abandond puede ya no sentir et dolor intenso 7 u 8 semanas después, pero lareduccién del dolor puede suceder a partir de la convicci6n de “nunca creer en una mujer otra vez” y del aislamiento social. Elimite de tiempoen el estado de crisis, con el potencial para la reorganizaci6n en una direcci6n positiva 0 negativa (se analiza en el préximo cap/tulo), es el punto central de Ja teorfa de la crisis, El limite de tiempo se plantea que no s6lo el potencial para ganar 0 perder es muy alto, sino que también las primeras semanas y meses ofrecen oportunidades Gnicas para influir en la eventual resolucién (o la falta de Ja misma) de la crisis. Como analizamos en los capftulos siguientes, este necho por sf mismo tiene implicaciones poderosas para establecer los servicios de intervencién en crisis. Fases y estados: del impacto a la resoluci6n El estado de crisis ha sido considerado como progresar a través de una serie de tapas relativamente bien definidas. Caplan (1964) describe el inicio de la crisis como sigue: 1. Hay unaclevacién inicial de tensién porel impacto de un suceso externo, queiniciaasu vez las habituales “respuestas para solucionar problemas a falta de éxito en estas respuestas para la soluciGn de problemas, mas el impacto continuado del suceso estimulante, fomentael incremento de la tensi6n, los sentimicntos de tastomo y Ja ineficiencia. 3. En tanto la tensiGn se incrementa, se movilizan otros recursos para la solucién de problemas. En este punto, la crisis puede desviarse por cualesquiera de las signientes opciones: reduccién en la amenaza exter- na, éxito en las nuevas estrategias de enfrentamiento, redetinicién det problema o la renunciacisn a propésitos fijos que resultan inasequibles. 4. Sin embargo, si nada de esto ocurre, 1a tensién aumenta hasta un punto limite que da lugar a una desorganizacién emocional grave. Horowitz, (1976) describe las reacciones a la tensiGn grave (muerte inesperada de un ser querido) para detallar mas ampliamente las etapas de la crisis. (Figura 2-1.) En este modelo, la primer reaccién ante un hecho amenazante es el desorden, casi una reaccién emocional reflexiva como Ianto, angustia, grito, desmayo 0 umentos. La renecién puede ser del todo obyia para otros (una mujer sollozando con angustia al saber que su esposoacababa de moriren un accidente de trabajo), o no tan obvia (una persona que, al off lo mismo, siente un nudo en Ja garganta y las Kigrimas manan de sus ojos). El desorden se refiere a las reacciones iniciales en el impacto del suceso,Teoria de la crisis wm 25 - Desorden ‘SUCESO mere | Negacién |r Intrusién | Transtaboracién, | Torminacién Figura 2-1, Etapas de las crisis. Fuente: “Diagnosis and treatment of stress response syndromes: General principles” por M.J. Horowitz, en H.J. Parad, HL-P. Resnik y L.G. Parad (Editores), Emergency and Disdster Management (Bowie, Maryland: The Charles Press Publishers, Incorporated 1976). Reproducido con autorizaci6n, Las flechas en la figura 2-1 indican que el desorden conduce lo mismo a Ja negacién que a la intrusién. La negactin conduce al amortiguamiento del impacto. Puede acompafiarse de un entorpecimiento emocional, en no pensar en Jo que pas6, o la planeacién de actividades como si nada hubiera pasado, Horowitz sefiala que una viuda puede entrar en esta etapa en el momento del funeral, al ocuparse en actividades que coinciden con las necesidades de sus Parientes, llevandolos a la conclusién de que es muy fuerte © que se encuentra muy bien. La intrusién incluye la abundancia involuntaria de ideas de dolor por los sentimientos acerca del suceso, sea una pérdida o alguna otra wagedia, Las pesadillas recurrentes u otras preocupaciones e imagenes Jelo queha pasadoson caracterfsticas de esta etapa, La viuda puede experimentar esto después de que Jos parientes se hayan ido, cuando se relaja y siente el impacto pleno de la pérdida, La abundancia de pensamientos que acompatian Ia etapa intrusiva puede incluir afirmaciones, expresadas 0 no, sobre la pérdida y su impacto (“no puedo seguir adelante”), Como se muestra en la figura 2-1, algunos individuos omiten la fase de negaciGn y se desplazan directamente a la de intrusién, Otros oscilan de un lado a otro entre estas dos etapas. Translaboracién es el proceso en el que se expresan, identifican y divulgan pensamientos, sentimientos e imsigenes de la experiencia de crisi Algunos individuos progresan y translaboran estos sentimientos y experienc naturalmente, en tanto que otros lo hacen tinicamente con ayuda externa. La terminacién es la etapa final de la experienciade crisis y condyce a una integraci6n de ta misma dentro de la vida del individuo, El suceso ba sido enfrentado, los sentimicntos y pensamicntos se han identificado y expresado y Ss Ja reorganizaci6n ha sido consumads o iniciada, En tanto el recuerdo de la Pérdida, por ejemplo, puede tracr tristeza o el pensamiento de “esto pudo no haber pasado ”, Ia carneteristica pri crisis ces6. vil de Ia desorganizacién del estado de26 mm Intervencion en crisis: Manual... (Capitulo 2) Estoes similar ala descripcién de Levine (1976b) del proceso deadaptacin de los expatriados estadounidenses (j6venes evasores del servicio militar y desertores castrenses) al enfrentar su propio exilio en Canads. Un periodo de desorganizacién (confusién, ambivalencia, soledad y angustia general) al principio fue seguido por un estado de “acting out” caracterizado por la no participacién, las relaciones superficiales y algunas veces por wna enérgica conducta antisocial. Una tercera etapa de investigacién, valoraciGn, desarrollo de vinculos interpersonales estrechos y maduracin fue seguida por una fase final de adaptacién e integracin, en la que el individuo se encontré completa- mente involucrado en un modo de vida nuevo y se vio a s{ mismo més como un canadiense que como un “estadounidense en él exilio Laestructura presentada por Horowitz es congruente con las descritas en la bibliograffa sobre la crisis (Baldwin, 1979; Caplan, 1964; Aguilera y otros, 1974). Por ejemplo, Finky otros (1971) deseribieron un modelo de cuatro etapas ara la resolucién de la crisis: choque, retraimiento defensivo, reconocimiento y, finalmente, adaptacién y cambio, cada una earacterizada por diferentes experiencias, percepciones de la realidad, emociones y pensamientos. Las revisiones Hevadas a cabo (Auerbach 1986 y Wortman y Silver 1987) hicieron ver Ia falta de sustento de investigacién para varias etapas de las “‘eorfas” de la crisis. Sin embargo, la estructura descrita por Horowitz es 10 suficientemente amplia como para recabar datas sobre el cambio en el estado de. crisis al paso del tiempo. Como se mostrar en andlisis subsecuentes acerca de la resolucién de la crisis (un poco més adelante y en los capitulos de intervencién en In parte ID, las fases descritas por Horowitz ofrecen una estructura para saber ¢6mo tratar con los pensamientas, sentimientos y cambios conductuales en las semanas, meses y afios siguientes a un suceso de crisis. Efecto de la crisis: para mejorar o empeorar TeGricamente, podemos hablar de tes posibles efectos de la crisis: el cambio paramejorar, empeorar oregresira niveles previos de funcionamiento (Sugarman y Masheter, 1985). No obstante, puesto que las crisis son tan desconcertantes, la, tercera categoria tiene poco significado. Las crisis se consideran puntos decisi- vos de cambio, donde el peligro y Ia oportunidad coexisten, y donde los riesgos son altos. En sentido muy conereto, los efectos peligrosos pueden ser fisicas 0 Psicoldgicos. Suicidio, homicidio y otros menos mortales (aunque atarmantes), formas de violencia fisica (maltrato ala esposa y a los nifios), son ejemplos univocos del peligro continuo, Como se analizé en el capitulo 1, en EUA el movimiento de prevenci6n de! suicidio histéricamente se ha apoyado en cl de intervencién con la consideracidn del suicidio como un posible efecto fatal de 1a crisis. En el seno de una desorganizacién grave e incapacidad para enfrentar, algunos individuos deciden que simplemente no hay esperanza, o que el dolores muy grande y toman la decisi6n de arriesgar sus propias vidas (Lester y Brockopp, 1973; Farberow y Shneidman, 1961). Hay tumbicn individuos que Alacana otros, lo que da lugara ta violencia fisica hacia sus familiares y vecinos. En el andlisis del proceso de intervencién, un aspecto central de éste es Ia evaluacin de la mortalidad seguida de sistemas de proteccién apropiados Gcapitulos 6 y 7).Teoria de la crisis wm 27 ‘Ademés de la amenaza a ka vida, la amenaza a la salud psicolégica est implicita en el concepto de crisis. Miller e Iscoe (1963), apoyados en la obra temprana de Caplan (1964), lo analizan de esta manera: Después de un periodo la crisis pasard o se resolverd de alguna manera. Esta soluci6n puede ser saludable 0 dafiina, y se supone que el tipo de solucién alcanzada tendré implicaciones en el funcionamiento futuro del individuo. Una solucién satisfactoria de las crisis vitales se observa como proveedora de tuna personalidad més segura y altamente integrada, con un incremento en ta fuerza para enfrentar tensiones futuras. De hecho, el estado actual de la salud mental de una persona puede considerarse un producto de la forma en que ha resuelto una serie de crisis en el pasado (paginas 196-197). Esto hace surgir la pregunta de c6mo definir la resoluci6n de la crisis. Viney (1976) sugiere que el concepto incluye, ademas de la restauraci6n del equitibrio, dominio cognoscitivo de la situacién y el desarrollo de nuevas estrategias de enfrentamiento, que incluyen cambios de conducta y el uso apropiado de los recursos externos. Apoyarse en la idea de que la resoluci6n de la crisis de un ‘modo u otro comprende reorganizacién y reintegraciGn del funcionamiento, implica que la resolucién positiva de la crisis puede definirse como: “Trans- laborar el suceso de crisis, de manera que quede integrado dentro de la rama de la vida, al dejar que la persona esté abierta en lugar de cerrada al futuro”. ‘Cada una de las palabras en negritas representa una estructura del proceso y el resultado deseado para la terapia en crisis, Translaborar comprende el ayudar a la persona en la exploracidn del suceso de crisis y su reaccién ante el mismo, Esto supone que una reaccién individual al suceso de crisis de- be considerarse un proceso complejo, como R. Lazarus (1980) indica: En transacciones tensionantes los sucesos psicolégicos estan constantemente en movimiento y cambio. Segtin lo que pase en el ambiente y dentro de la persona, la célera da paso a la ansiedad o culpa, 0 se calma o se fortalece con cada movimiento sucesivo. Unepisodio tensionantenoes séloun momenténeo, estatico estimulo del ambiente al que la persona da una sola respuesta, es decir, un pensamiento, actuacisno reaccién somatica, como en laanalagia de una foto Ginica y permanente; por el contrario, es un constante flujo de sucesos en el empo, algunas veces en un tiempo corto como en el argumento que termina répidamente cuando un participante abandona la habitacién, otras veces es un largo. tortuoso, complejo y en ocasiones repetitivo proceso de obtencién de un nuevo equilibrio en una relacién (pagina 39). Como proceso, la terapia cn crisis comprende experiencias facilitadoras que incluyen: reflexién sobre el suceso y su significado para Ia persona en crisis, 1a expresi6n de sentimientos, cl mantener un grado minimo de bienestar fis durante la crisis, ademés de realizar adaptaciones interpersonales y de conducta apropiadas a la situacién, Podemos referirnos a todo esto como translaborar la crisis, Baldwin (1979) lo resume de esta manes 1. Definir problemas, tratar con los sentimientos, tomar decisiones o apren- der nuevas formas de solucionar los problemas o nuevas conductas de enfrentamiento; 2. identificar y res Tepresentados Iver por 1o menos parcialmente conflictos subyacentes o reactivados por In cris28mm Intervencién en crisis: Manual. (Capitulo 2) 3. definir y movilizar recursos individuales externos e internos, hacia la solucién de la crisis; y 4. reducir afecciones desagradables 0 incémodas relacionadas con la crisis, Para indicar que el prop6sito de la terapia en crisis incluye la integracién del suceso dentro de la trama de la vida simplemente significa que la crisis se resuelva, el suceso y sus consecuencias deben finalmente tomar sus lugares a la par de otros sucesos vitales y determninantes en la vida de la persona, para formar parte de una experiencia evolutiva, Lo contrario de esta integracién es fragmentarla artificialmente, obstruirla fuera de la conciencia, haciéndole como si nada hubiera pasado o de algtin modo negar su existencia. Mientras que la negacién o el bloqueo son con frecuencia parte de reacciones tempra- nas a un suceso de crisis (Horowitz, 1976), la resolucién dltima de la ex- periencia de crisis debe trasladar esta reaccién hacia la integracién de la experiencia con otras de la vida. Incluso en experiencias traumaticas como violaci6n, pérdida de un miembro del cuerpo, o de un er querido, laresolucién final esperanzadoramente encontrard a la victima con la capacidad para decir © pensar algo similar a lo siguiente: Si, eso me asd. Sufri mucho. Pasé por un gran dolor emotional, senti trastornos e incluso a veces pensaba que no podria continuar. Hablé acerca del problema, expresé mis sentimientos, usé a mis amigos, y encontré que con esto, y pasado el tiempo, el suceso ya no tiene el mismo poder sobre mi ue tuvo en el principio. Encuentro inclusive que algunas partes de mi vida que estuvieron latentes (amistades especiales) han sido consolidadas en caminos positives. Mi perspectiva sobre la vida ha cambiado de ser deprimen- / ‘te hacia la estimacién que todavia poseo y las nuevas fuerzas que he encontrado. gY ahora? Las cicatrices emocionales se estan cerrando aunque estan todavia alli. Si, puedo recordar, sé por la que pasé. Pero el asunto completo esta pasando a ser sdlo una de las muchas experiencias que ‘componen mi vida. Ahoraestoy listo para seguir. Puedo pensar, claro, en una regresién y sentir atin que aquello fue exactamente como ocurrié. A veces puedo revivir algunas de las experiencias y sentimientos nocivos. Sin embargo, el gran peso de Ia translaboracién se termin6. Estoy listo para enfrentar el futuro. Estar abierto paraencarar el futuro y estar preparado para la tarea de vivir puede ser también concebido como estar provisto para enfrentarlos. Algunas victimas de las crisis psicolégicas parecen literalmente concluir muchas freas de sus vidas después de una crisis —se apartan de sus relaciones, son incapaces de trabajar, tienen dificultades para encontrarle gusto a la vida o experimentan concretos sintomas de conducta como no salir de casa (agorafobia) 0 tener continuos malestares sométicos. La apertura al futuro, por otro lado, se refiere ala buena voluntad y disposicién para continuar en el proceso de vivir, Baldwin (1979) denomina esto una relacién adaptativa, caracterizada por Iaadquisicién de nuevas condu:tas de entrentamiento, reducida vulnerabilidad (puesto que los conflictos subyacentes han sido resueltos y no serdn reactivados) y una madurez mayor. En ¢l presente volumen esta disposicién para encarar el futuro es hecha operativa en términos de cambios especificos en el funciona- miento de! comportamiento afectivo, somético, interpersonal y cognoscitivo. (Véase la préxima seccién y el capitulo 8 relativos a la estructura de la