AUTORIZACIÓN PARA VERIFICACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS

Juan Sebastian Ferrer Bustos

Yo, __________________________________________ identificado(a) con el
documento de identificación No. 1094910402 Armenia
___________ de __________. mediante el
presente documento, de manera libre y espontánea y en cumplimiento a lo
establecido en la Ley 1581 de 2012 de protección de datos personales, autorizo
a la empresa INCOCREDITO y/o a quien este designe, para que me realice visita
domiciliaria (con toma de fotografías), consulta de mis antecedentes judiciales,
verificar mi historial laboral, verificar mi historial académico y realizar prueba de
polígrafo en caso de ser requerido.

Autorizo ser consultado en centrales de riesgo como parte del programa de

mitigación de riesgos de LAFT (Lavado de activos y financiación del terrorismo) de
KPMG
la empresa ________________________________________________________.

Armenia
En constancia firmo la presente en (ciudad) ______________, 11
a los _________( )
09
días del mes de ______________del 22
año __________.

Firma _____________________________________________________________
Juan Sebastian Ferrer Bustos
Nombre Completo ___________________________________________________
c.c 1094910402
Tipo y No. Documento de identidad __________________ armenia
de: ________________
3127637406
Teléfono de contacto ________________________________________________
Cra 14 norte 11 -109
Dirección: _________________________________________________________
Castellana
Barrio: ____________________________________________________________
Jusefe11@hotmail.com
E-mail: ___________________________________________________________

UVP-FO-56 (15/10/2013)