El Paciente Crtico Sometido a Ciruga

Miguel Angel Paladino Mdico Anestesilogo, Principal Hospital Garrahan Buenos Aires Argentina Profesor Titular de Farmacologa y Anestesiologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Moron

DEFINICIN
Este estado normal o basal del paciente es el que se describe cuando sus variables fisiolgicas se encuentran dentro de un rango ms o menos restringidas. De tal manera es normal, cuando las variables como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, diuresis, estado de conciencia y otras muestran valores de mxima y de mnima que el uso a determinado como normales. Ante una injuria aguda, el estado normal fisiolgico se modifica y el grado de variacin, se expresara en cambios en los parmetros basales. Los desvos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptacin para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo del paciente determinan el futuro.
La definicin de un paciente crtico pasa necesariamente por definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difcil interpretacin. Podemos decir que son pacientes, con alteraciones casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un dao que va desde la limitacin funcional variable de uno o ms parnquimas hasta la muerte, siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis no lo vuelvan a su estado normal. Es fundamental poner nfasis en las diferencias para el anestesilogo entre la injuria aguda, generalmente en un paciente sano, previamente al trauma y la reagudizacin en un paciente enfermo. El segundo ya inicio el camino de la falla multiorgnica a travs de la disfuncin de alguno de sus rganos. Muchas de estas alteraciones, como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, diuresis, etc. son fcilmente objetivables. Pero existen otras que pueden haber ocurrido recientemente y no lo son, como la prdida de la conciencia postraumatismo craneoenceflico con recuperacin total, fibrilacin ventricular con recuperacin espontnea y sin secuelas o un sangrado interno con hipotensin transitoria, de los cuales no se evidencian signos o sntomas. Estos cuadro larvados pueden complicar la evolucin primaria de la injuria como factores concurrentes. Los procedimientos quirrgicos de cierta envergadura pueden considerarse dentro de estos factores . La magnitud de la agresin que impone la ciruga es variable si se consideran las dismiles situaciones en la que es indicada. La duracin e intensidad de la misma, particularidades de ella, la habilidad del equipo quirrgico y las condiciones del paciente son los principales

determinantes de las consecuencias de la injuria sobre el paciente. En funcin de tales variantes las respuestas que se observan en los enfermos ofrecen un amplio abanico de posibilidades. El anestesilogo deber adecuar el uso de las drogas al estado fisiopatolgico del paciente, intentando adaptar las drogas al paciente y no el paciente a las drogas. Diversos efectos de las drogas anestsicas pueden minimizarse utilizando formas de administracin adecuadas a cada paciente o previniendo las consecuencias de sus acciones. La comprensin por parte del anestesilogo de las modificaciones fisiopatolgicas de este grupo de pacientes permitir, conocer la variacin en la farmacocintica de las drogas a utilizar y poder as adecuar estrategia, tctica y tcnica anestsica, los procedimientos, las drogas y las dosis de las mismas a cada uno de los enfermos a tratar para optimizar los resultados. An con una correcta planificacin los buenos resultados, no estn asegurados, ya que durante el acto anestsico quirrgico puede aparecer situaciones subclnicas o situaciones concurrentes, como hemorragias, hipoxia, liberacin de endotoxinas, que son circunstancias desfavorables que agravan la evolucin.

Cuadro N 1 TOMA DE DETRMINACIONES EN EL PACIENTE CRTICO Evaluar la caracterstica de la injuria Tener conocimiento del paciente Monitorear las funciones orgnicas comprometidas Evaluar la funcin respiratoria Evaluar la funcin hemodinmica . Planear la reposicin de volemia adecuada en calidad y cantidad Evaluar la funcin renal Valorar el estado energtico y cido base Planeamiento de la tctica y tcnica anestsica

VARIABLES 1. INJURIA
REACCIN HOMEOSTTICA FRENTE A LA INJURIA

Ante una injuria el organismo pone en funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente dependiendo bsicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria. Una serie de estados previos del enfermo puede disminuir la eficacia de la compensacin. Algunos de ellos pueden verse en la tabla N1 Cuando estos mecanismos de compensacin no son eficaces se debe recurrir a la teraputica etiolgica y de sostn.

2. PACIENTE
Edades extremas Disfuncin cardiaca crnica Diabetes Insuficiencia renal crnica severa Tabla N 1 Estados previos del paciente que pueden oscurecer el pronstico TENER CONOCIMIENTO DEL PACIENTE Conoce a tu enemigo y a ti mismo, en cien batallas nunca estars en peligro. Cuando ignores al enemigo pero te conoces a ti mismo, tus posibilidades de ganar o perder son las mismas. Cuando ignoras tanto a tu enemigo como a ti mismo es seguro que en cien batallas estars en peligro Sun Tzu El arte de la guerra Cuando se enfrenta al paciente que responde con circunstancias cambiantes, se deben hacer clculos previos para superar las eventualidades. El realizar esas prevenciones facilita la bsqueda de los signos iniciales de las mismas y por ende un tratamiento precoz. Poco xito tendr aquel que no haga ningn clculo de estimacin de los riesgos potenciales. Sin embargo el tomar muchas prevenciones tampoco asegura xito, si esto no se acompaa de estrategias para evitar los factores desencadenantes de las complicaciones. Para ello es fundamental el conocimiento fisiopatolgico de la misma. VALORES FISIOLGICOS MNIMOS Como se desprende de lo expuesto resulta muy difcil determinar las condiciones fisiolgicas mnimas par realizar una anestesia en los pacientes crticos. Mucho depende del paciente y los elementos con los cuales el anestesilogo cuenta. Los estudios de Shoemaker permitieron determinar los parmetros mnimos que se ven en el cuadro 1. Enfermedad pulmonar obstructiva Hipertensin arterial mal controlada Hipertensin portal Obesidad extrema

Tensin arterial media mayor de 70 mm de Hg, an dependiendo de la accin de drogas vasoactivas. Estado cido base normal o normalizado Ph 7.4 + - 0,4. Po2 arterial de 50 torr independiente de la FIO2 Frecuencia cardiaca entre 60-150.

Hemoglobina de 7 gr % (salvo sangrado incoercible), PVC 7-15 cm de agua o Presin arterial pulmonar entre 20-30 torr. en ausencia de falla cardiaca . Cuadro N 2 Objetivos mnimos para comenzar la anestesia paciente crtico

Los mismos son datos retrospectivos tomados de grandes estadsticas que determinaron que con esos valores las posibilidades de sobrevida eran mayores. Su cumplimiento tampoco garantiza el xito. Por lo tanto el equipo quirrgico deber tomar la decisin de acuerdo con los medios y conocimientos que posea en ese lugar y ese momento. Estos elementos pueden resultar cruciales en el momento de adoptar decisiones, en especial si se considera que las oportunidades para el paciente pueden ser nica. Cuadro N 3 Circunstancias que favorecen un mayor xito Saber cuando el paciente tiene la oportunidad de sobrevivir Saber usar los conocimientos propios y del paciente Tener claros las metas posibles de lograr Ser prudente y estar a la expectativa de los acontecimientos para que no lo sorprendan. Estar preparado de antemano para cualquier contingencia. Escuchar los consejos, pero las decisiones deben ser tomadas en la cabecera del paciente. Utilizar un excelente procedimiento desconocido es peor que usar un bueno conocido.

De los antecedentes personales nos interesa en estos pacientes: Cuadro actual, tiempo de evolucin, conocer los rganos afectados en cuanto de su funcin y los medicamentos que est recibiendo relacionados con la patologa o no. Antecedentes patolgicos no relacionados con la patologa actual, infecciones respiratorias, reacciones alrgicas, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, convulsiones, diarrea, vmitos, tercer espacio. Antecedentes propios y de familiares quirrgicos y anestsicos. Parlisis prolongada con relajantes musculares. Muerte inesperada durante la anestesia En el examen fsico determinar: Fiebre. Tipo y tono de voz. Posibles problemas de intubacin. Tipo de respiracin, soplos cardiacos. Evaluar la funcin respiratoria. Distensin abdominal, estado neurolgico y circulatorio. Edemas. Temperatura corporal Los datos de laboratorio que sean necesarios para valorar el estado de reserva funcional de algunos rganos. Considerar algunas situaciones que pueden comprometer an ms el perioperatorio:

Estmago ocupado. Ayuno.

 Patologa agregada. Anemia adquiridas o congnitas. Infeccin de vas areas. Diabetes. Sepsis. Hipovolemia.

LESIONES PULMONARES DISPONIBILIDAD DE OXGENO Signos de falla respiratoria Frecuencia <5 -> 49 pm A-a Do2 > 350 mm Hg Pco2 > 50 mm Hg Dependiente de ARN o Cpap por ms de 24 hs.

Durante la anestesia y la ciruga ocurren una serie de cambios en el organismo que pueden devenir en una menor disponibilidad de oxgeno a los tejidos. As el volumen minuto cardiaco y respiratorio pueden caer, puede aumentar la resistencia vascular, disminuir la volemia efectiva y alterarse el ciclo energtico de la clula. Todos estos factores disminuyen la oferta de oxgeno a la clula. Los principales componentes de liberacin de oxgeno son cuatro: La oxigenacin arterial (definida por la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial), La capacidad de transporte de oxgeno (la concentracin de hemoglobina) Flujo circulatorio en el que la hemoglobina rica en oxgeno es transportada a la clula (reflejado por el gasto cardaco) y La extraccin de oxgeno en el mbito celular (descripta por la curva de disociacin de la hemoglobina).

En el paciente crtico puede tener alteraciones en cualquiera de estos componentes. Consecuente con lo expuesto la llegada de oxgeno a los tejidos puede alterarse a nivel pulmonar, cardiaco, microvascular y en la cadena energtica celular. Condiciones como la hipovolemia real o relativa, la depresin de la contractilidad cardiaca, la hipoxia, la acidosis, la anemia, las alteraciones inmunolgicas y endocrinas que favorecen la aparicin de edema tisular comprometen la oferta de oxgeno independientemente de las necesidades para asegurar una correcta homeostasis. Trastornos de la mecnica pulmonar en el paciente crtico Trastornos de la mecnica pulmonar en el paciente crtico

La hipoxemia es la caracterstica esencial que define la Insuficiencia respiratoria. Esta puede ser refractaria a las altas fracciones de oxgeno. Ello se debe al efecto shunt por perfundir zonas no ventiladas. Este shunt se debe fundamentalmente a la ocupacin alveolar por edema, detritus y exudados, mientras que el espacio muerto se debe en parte a los fenmenos de oclusin vascular y microtrombosis que se observan en estos pacientes. Los mecanismos que favorecen este cuadro son las microatelectasias, el edema intersticial y alveolar con formacin de membranas hialinas que ocupan de modo no homogneo los alvolos que adems provoca una disminucin notable de la capacidad residual funcional. En relacin a la capacidad residual funcional, podemos definirla como la cantidad de aire que queda en los pulmones despus de una espiracin mxima y que se resume en la siguiente expresin: C.R.F.= volumen residual + vol. reserva espiratoria

Debido a que existe una estrecha relacin entre la ventilacin alveolar y la capacidad residual funcional, los pacientes crticos son muy susceptibles a la hipoxia, y es sobre todo durante la induccin anestsica que se incrementa esta relacin, por ello no es aconsejable el uso de oxido nitroso en estos pacientes. Tambin cae la compliance pulmonar. Otra alteracin es la disminucin de la complace pulmonar.

LA FUNCIN HEMODINMICA
Durante las primeras 6 horas siguientes a un trauma se produce una cada del gasto cardiaco, secundario posiblemente a la hipovolemia. Se le atribuye cierta accin al aumento de la vasopresina y otras sustancias txicas intermedias por un efecto depresor sobre la contractilidad cardiaca. En condiciones normales de reanimacin adecuada el volumen minuto se restablece y se hace supranormal a las 36 hs de la injuria. En el grupo de tejidos muy irrigados como por ejemplo corazn o cerebro, el equilibrio de los agentes inhalatorios, entre la sangre y estos tejidos se alcanzar ms rpidamente, y de esta

forma en pacientes crticos, el cerebro y el corazn se llenarn ms rpido con el anestsico. Ahora bien, del mismo modo que el agente inhalatorio llega con mayor velocidad al cerebro y consigue all el efecto deseado, tambin lo har sobre el corazn, produciendo depresin miocrdica. Como hemos dicho, hay ciertos factores que agravan el pronstico. Se ha comprobado que el 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatas completamente asintomticas. Quizs el sistema cardiovascular, es el ms comprometido en este proceso de envejecimiento. La poblacin quirrgica geritrica, muestra ms incidencia de estados patolgicos subclnicos. Los cambios cardiovasculares proporcionan una mnima reserva cardiaca en el geronte para afrontar las situaciones de estrs

Factores que predisponen a la asistlia

Tal vez, la mejor forma para comprender las complejas anormalidades fisiopatolgicas en disfuncin cardio - circulatoria, sea visualizar como compensatorias por naturaleza la mayora de las respuestas. Por ejemplo, el paciente hipovolmico compensa la disminucin en la precarga y el volumen sistlico con un incremento en la frecuencia cardaca. Por esta razn, los mdicos debemos considerar siempre que un paciente crtico taquicrdico como un hipovolmico potencial. La taquicardia es una respuesta compensatoria comn para el deterioro en la liberacin de oxgeno. La taquicardia tambin compensa la anemia, la hipoxemia y otras causas de deterioro en el flujo sanguneo tisular. , Se deben considerar, adems de las compensaciones fisiolgicas, las respuestas bioqumicas. El estmulo est generalmente mediado por quimio y barorreceptores sensibles a catecolaminas. Esto es, la disminucin de la presin sangunea estimula el reflejo barorreceptor, conduciendo a la estimulacin del sistema renina angiotensina y a la liberacin de adrenalina o noradrenalina a la circulacin. La mayora de las drogas anestsicas disminuyen o inhiben totalmente esta respuesta refleja, an a dosis tan bajas como 0,3 CAM de los inhalatorios, produciendo disminucin de la frecuencia y vasodilatacin.

SIGNOS DE FALLA CARDIOVASCULAR

Frecuencia cardiaca <=54pm. Presin sistlica 60 arterial media < 49 Aparicin de taquicardia o fibrilacin ventricular pH arterial. < 7,24 con Pco2 <= 48

Reposicin de volemia adecuada en calidad y cantidad

HIPOVOLEMIA Se sabe desde el ataque a Pearl Harbour en 1941 que los pacientes hipovolmicos no toleran dosis normales de Tiopental endovenoso, y hay datos recientes de estudios en animales que indican que tambin disminuye el requerimiento de anestesia. En la rata, la hemorragia hipovolmica experimental puede causar un 50% de disminucin en la concentracin en el FSC de benzodiacepina necesaria para producir hipnosis. El efecto se da a minutos de retirar el 30% del volumen sanguneo y persiste durante horas, an cuando se devuelva la sangre inmediatamente. Esto parecer ser un verdadero aumento en la sensibilidad del SNC, ms que un simple cambio en la farmacocintica, pero los autores de este estudio no pudieron demostrar ningn cambio en el nmero o afinidad de los receptores de benzodiacepinas. Tal vez la hipovolemia acta por medio de la liberacin de hormonas de estrs y depresores endgenos, como las endorfinas. Independientemente del mecanismo, estos hallazgos tienen implicancias potencialmente significativas para la anestesia clnica. Un paciente que ha sufrido de hemorragia por cualquier causa puede tener un requerimiento marcadamente disminuido de agentes hipnticos, y esta sensibilidad puede persistir despus de la restauracin del volumen intravascular.

Para restaurar la volemia el mdico cuenta con diversas soluciones parenterales y sangre o derivados de la misma. El reemplazo de volumen sanguneo por lquidos no sanguneos aumenta la provisin de oxigeno por aumento del volumen minuto cardiaco, mientras la hemodilucin sea moderada. Trabajos experimentales y el uso clnico han fijado en 7 g/dl de hemoglobina el nivel inferior que asegura un correcto aporte sanguneo a los tejidos si se mantiene la saturacin de O2 y el gasto cardiaco. Niveles ms bajos de Hb pueden ser suficientes en algunas circunstancias. Pero en condiciones normales ese valor debe ser el lmite para decidir la transfusin de elementos sanguneos.

La eleccin de la solucin a utilizar deber hacerse sobre la base del conocimiento de su farmacologa y en particular, de su accin en el volumen intravascular e intersticial.

Las prdidas de lquidos se deben restituir en lo posible ANTES de la induccin anestsica, pues el momento de mayor vasodilatacin e hipotensin es cuando vamos a realizar la intubacin. ( plano anestsico profundo) Si existe la sospecha o la comprobacin de un dficit intravascular de volumen, un trastorno en el equilibrio cido base o dficit de sodio o una asociacin entre los mismos, debe llevarse a cabo la correccin ms cercana a lo normal posible, valorando siempre la relacin riesgo beneficio, teniendo en cuenta la evolucin de la enfermedad sin el tratamiento quirrgico adecuado. Para reponer la volemia perioperatoria se deben tener en cuenta las prdidas por ayuno, basales, prdidas hemticas y por translocacin, temperatura, circuito anestsico, patologas agregadas, etc.

LA HEMOSTSIA La hemostsia es la detencin de la prdida de sangre de los vasos daados y es esencial para la vida. Los principales fenmenos son: la adherencia y actividad plaquetaria la formacin de fibrina El cogulo de sangre es una masa compuesta de una red de hilos de fibrina que atesora en sus intersticios las clulas y la porcin lquida de la sangre. El proceso de coagulacin de la misma mantiene la integridad del sistema circulatorio de los mamferos. Es un proceso dinmico, donde interactuan varios factores, muchos de ellos en continua expansin y revisin. Este mecanismo est esquemticamente constituido principalmente por tres compartimentos anatmicos: Las plaquetas, El sistema vascular y Las protenas plasmticas.

En todos los politraumatizados, las plaquetas disminuyen rpidamente para retornar a valores normales y an superiores a los basales a los cinco das, si no se complica. Se prolonga el tiempo de protrombina y el KPTT.

La alteracin de estos parmetros por s misma no justifica un posible sangrado.

Estos pacientes pueden beneficiarse con el aporte exgeno de los elementos faltantes, pero si no se corrige el cuadro bsico las alteraciones reaparecen y pueden desembocar en una coagulopata de consumo.

FALLA HEPTICA En los pacientes con disfuncin heptica severa puede producirse una encefalopata causada por dosis relativamente modestas de opioides, benzodiacepinas y otros depresores del SNC. Algunos de estos cambios son causados indudablemente por los efectos del amonaco y otros depresores endgenos, pero tambin existe evidencia de que el aumento de vinculaciones de las drogas (en el SNC) puede jugar algn papel.

ALTERACIONES HEPTICAS La hiperbilirrubinemia mayor de 20 mg por litro es un signo anticipado de disfuncin heptica. Este aumento puede ser evidente a los 3 a 4 das alcanzando su pico hacia los 10 das, luego decrece, si no se complica con

una sepsis. La infeccin puede llegar a desencadenar la insuficiencia heptica. Esta situacin puede alterar la farmacocintica de algunas drogas y lo que es ms grave algunas de ellas pueden agravar la falla ya sea en forma o directa o a travs de la disminucin de la perfusin heptica. Las enzimas lctico deshidrogenasa y la transaminasa glutmico oxalactica srica se elevan con la injuria normalizndose a los 4 a 5 das y es proporcional a la extensin de la injuria y al grado de hipovolemia e hipoperfusin tisular. Cuando la sepsis complica la evolucin del enfermo estas enzimas junto a la fosfatasa alcalina, aumentan nuevamente. La Colecisttis aguda alitisica puede complicar an ms la evolucin del paciente. Puede producirse por trombosis de los vasos en la pared vesicular por activacin del factor XII, con el consecuente edema e isquemia y necrosis parcial o total de la misma. Se presenta con ms frecuencia entre los 10 y 45 das.

SISTEMA GASTROINTESTINAL El estmago y el duodeno son los principales blancos de la disfuncin multiorgnica. Se altera la mucosa con vasoconstriccin seguida por hiperema que evolucionan a micro y macro erosiones en el trmino de 12 hs. Estas erosiones pueden progresar hasta ulceraciones con manifestacin clnica, en los das posteriores a la injuria trmica. La causa de estas alteraciones se cree que es facilitada por varios factores, principalmente un aumento del cido clorhdrico generadas por el incremento de prostaglandinas, histamina, reflujo de bilis, disfuncin retrograda de la bomba de hidrogeniones, la vasoconstriccin y una disminucin de las defensas que favorecen la formacin de ulceras. La colocacin precoz de una sonda nasogstrica puede informarnos la evidencia de un mayor dbito de lquido gstrico, con bajo ph (menor de 2) y restos de sangre digerida o hemorragia franca.

EVALUAR LA FUNCIN RENAL

Signos de falla renal Volumen urinario < 479 cc. / 24 hs <159 cc. hs. urea > 200 mg/% Creatinina plasmtica > 3,5 mg/%

en 8

3. CIRUGA
ELECCIN DE LA OPORTUNIDAD QUIRRGICA Los riesgos habituales de la ciruga se sumaran a los riesgos inherentes al estado fisiopatolgico del paciente. Por lo tanto todo aquellos actos que tiendan a disminuir los riesgos anestsicos quirrgicos como limitacin del tiempo de ciruga, control estricto de la hemostsia, prevencin y pronto tratamiento de las complicaciones y fundamentalmente la aptitud del cirujano y el anestesilogo encargados del acto mdico. En consideracin a lo expuesto la indicacin y oportunidad de la ciruga en un paciente en estado crtico es un problema que merece una serie de razonamientos muy particulares. La ciruga deber ser curativa o razonablemente paliativa del estado alterado y la misma no ser tributaria de tratamiento farmacolgico. A la enfermedad que determina la ciruga debemos agregarle factores coadyuvantes que magnificaran los resultados de una nueva noxa. Muchos de estos factores son indicaciones de no ciruga en otro contexto por ej. la anemia, pero en estos paciente no pueden lograrse esas condiciones mnimas ideales. El querer llegar a esas metas solo consiguen retrasar la ciruga transformndola de urgente a emergencia, posiblemente con mayor deterioro en la funcin de algunos rganos. Es poco probable que en el paciente crtico que debe ser intervenido se alcancen las condiciones ideales y si bien el logro de estas posibilitan mejores posibilidades de sobrevida, muchas veces el tiempo perdido en determinar nuevos estudio o pruebas teraputicas aumentan una falla orgnica.

PLANEAMIENTO DE LA TCTICA Y TCNICA ANESTSICOQUIRRGICA Prevenir es mejor que luchar. Obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad. Someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad. La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del xito. Se gana ms evitando al enemigo que luchando contra l. Sun Tzu El arte de la guerra

ELABORACIN DE ESTRATEGIAS La principal preocupacin del anestesilogo es sin duda mantener la perfusin tisular para asegurar la llegada de oxgeno a los tejidos. Esta depende bsicamente de la relacin entre el calibre de los vasos sanguneos, la volemia y el estado de la funcin de bomba del miocardio. El alcanzar los valores establecidos no asegura el xito como ya hemos dicho. Para lograr el fin

deseado el anestesilogo deber evaluar cuidadosamente algunos puntos fisiopatolgicos del paciente para as poder elaborar las estrategias necesarias para elegir la tctica anestsica y elegir las drogas de acuerdo al momento del paciente, para permitir la mayor disponibilidad de oxgeno para la clula. Por lo general todos los anestsicos disminuyen la postcarga, lo que permite una mayor llegada de oxigeno a los tejidos, adems el incremento de la fraccin inspirada de oxgeno, en general favorece la oxigenacin celular y disminuyen el consumo del mismo, esa funcin la cumplen fundamentalmente los opiceos. Estas reducciones se deberan probablemente al menor consumo de oxgeno inherente al estado anestsico, en la medida que el rgimen anestsico mejore el balance mediante la reduccin del consumo y la redistribucin del flujo sanguneo a los rganos perifricos. Este concepto es lo suficientemente importante, para desmentir conceptos antiguos que propiciaban en los pacientes graves el uso de mucho oxgeno, relajante y poco anestsico, por que as ni bajaba la presin arterial. Hoy esta suficientemente comprobado que el correcto plano anestsico es la mejor proteccin para los rganos del paciente y no una cifra de tensin arterial que solo asegura y a solo a veces la irrigacin de los rganos centrales.

Monitoreo El monitoreo debe contemplar tres aspectos fundamentales dentro del periodo perioperatorio; Las consecuencias del acto quirrgico en s Los problemas relacionados con la enfermedad de base Las alteraciones asociadas a la administracin de las drogas anestsicas.

Para tales fines hace falta contar con una metodologa definida. La utilizacin de la moderna tecnologa ser beneficiosa, pero nunca podr suplir a la evaluacin e interpretacin por parte del anestesilogo, nica pieza imprescindible en este tablero.

Las diversas opciones para el control perioperatorio de las funciones vitales, alcanza desde las medidas elementales hasta las ms sofisticadas que posiblemente no se encuentren en todos los centros de atencin mdica.

La medicin de la presin arterial, dato de relativa importancia. Es un parmetro de consecuencia, es decir que cuando se altera est reflejando algo que ya paso. La medicin directa, por cateterismo arterial deber ser usada en aquellos casos donde se prevea trastornos en la volemia de magnitud.

Todo cateterismo arterial debera ir acompaado por la colocacin de una sonda vesical, para medir el flujo urinario minutado, este parmetro nos mostrar bastante fielmente el estado de perfusin tisular, complementando la relacin entre la presin arterial medida y su eficacia.

El control de la evolucin de los valores de la presin venosa central es utilizado habitualmente para evaluar el volumen intravascular, sin embargo el mtodo tiene sus limitaciones, pero no deja de ser til dentro del contexto del paciente. Un solo dato no tiene mayor valor, s puede ser provechoso la observacin de la tendencia. La colocacin de un catter en la arteria pulmonar aunque discutido, sigue siendo de utilidad cuando se puede contar con l. El ecodoppler transesofgico nos permite acceder a la funcionalidad cardiaca ms fielmente. La valoracin del ritmo cardiaco que permita el estudio del segmento ST en varias derivaciones resulta de utilidad para el diagnstico precoz de las anormalidades isqumicas.

Las complicaciones ms graves del perioperatorio tienen que ver con el desarrollo de hipoxia. En este aspecto la valoracin de la gasometra arterial nos permitir valorar la efectividad del intercambio pulmonar globalmente. La oximetra de pulso representa un mtodo no invasivo que posibilita un acercamiento bastante racional para ser utilizado en todos los paciente, pese a sus limitaciones. Un dato muy til representa la diferencia arteriovenosa de oxgeno y el tenor de cido lctico. El uso de la capnografa nos permite evaluar no solo la funcin pulmonar y metablica sino tambin el gasto cardiaco de manera precoz y prcticamente muy fiel.

El control de ph intragstrico es un dato predictor de la evolucin del paciente. El mismo nos orienta sobre la adecuacin de la microcirculacin tisular. No deber faltar el monitoreo de la temperatura y de la unin neuromuscular.

Repetimos un concepto que creemos fundamental, el mdico sigue siendo hoy por hoy el nico facultado para integrar todos los datos que nos brinda el monitoreo total del paciente. No debemos olvidar la semiologa clnica derivada de la observacin, palpacin y auscultacin. Su uso rutinario y ordenado nos permite anticiparnos muchas veces a las variaciones reflejadas en los monitores

4. DROGAS
RESTAURACIN DE LA VOLEMIA EN CANTIDAD Y CALIDAD Para restaurar la volemia el mdico cuenta con soluciones parenterales cristaloides y coloides dentro de los coloides tenemos sintticos y hemoderivados.

La eleccin de la solucin a utilizar deber hacerse en base al conocimiento de su farmacologa y en particular, de su accin en el volumen intravascular e intersticial. Dentro de las drogas utilizadas por el anestesilogo rara vez se incluyen las soluciones parenterales y son, sin lugar a dudas los frmacos que se utilizan en todos los procedimientos anestsicos. La eleccin de las mismas deben hacerse en base a su volumen de distribucin y a sus caractersticas farmacocinticas. Los cristaloides pueden ser con electrolitos o sin ellos. La solucin glucosada fundamentalmente hidrata a la clula, las soluciones electrolticas se distribuyen ms ampliamente por el intersticio, mientras que los coloides preferentemente se distribuyen en el intravascular. Los coloides pueden comportarse como sustitutos (Poligelina) o expansores (Dextran, albmina 20%, Almidones)

METAS TEREPETICAS. 1- Restablecer el volumen de sangre circulante, 2-Restablecer y mantener el volumen extracelular , 3-Mantener una va intravenosa distinta para la administracin de frmacos e hidratacin bsica. 4- Ajustar el tratamiento para mantener La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml./kg./hora La densidad debe ser de 1-005 en neonatos De 1-010 en lactantes De 1-015 en los nios mayores. Si la densidad es mayor significa en general falta de lquidos La tensin arterial debe ser cercana a la normal La frecuencia cardaca cercana a la normal

Es deseable contar con una va intravenosa , que puede ser de menor calibre, para la administracin de frmacos e hidratacin bsica. Esta puede lograrse con una infusin continua de dextrosa al 2,5% con Cl Na al 0,85% o Ringer Lactato, 20 a 25 ml/kg/da para los mayoresmayores y 100 ml/kg/da para los RN y lactantes y nios de primera infancia. Soluciones cristaloides no inicas Dextrosa al 5 %

La glucosa aporta al organismo energa, evitando la cetosis durante el acto quirrgico y el postoperatorio inmediato. La glucosa se comercializa en nuestro pas en soluciones al 5 %, 10 %, 25 % y 50 %. Cada gramo de glucosa aporta 4 caloras. La solucin al 5 % es isotnica con el plasma (277 miliosmoles). Cuando se inyecta una solucin glucosada al 5 % por va intravenosa, sta acta directamente sobre el espacio extracelular, producindose las siguientes alteraciones: en un primer momento se incrementa el volumen del espacio extracelular disminuyendo su osmolaridad por dilucin, puesto que la solucin inyectada no posee electrolitos. El volumen y la osmolaridad intracelular no presentan alteraciones. La osmolaridad intracelular es ahora mas elevada que la extracelular, y esta diferencia origina una fuerza

osmtica que mueve el agua hacia las zonas de mayor concentracin. Es decir, se moviliza del extra al intracelular.

Del total perfundido de solucin dextrosada al 5%, slo la doceava parte permanece en el compartimiento vascular, participando el resto de una sobrehidratacin generalizada. Su perfusin provoca una hiponatremia dilucional con reduccin de la osmolaridad general, alterando la relacin agua intersticial / agua celular y generando una intoxicacin hdrica de la clula, con disfuncin cerebral, convulsiones y prolongacin del despertar anestsico cuando el aporte es desmedido.

Todas las soluciones de glucosa que sobrepasan el 5% son -obviamente- hipertnicas. Una solucin de dextrosa al 10%, infundida a una velocidad de 1,5 cc. por minuto no origina ningn efecto metablico indeseable. De ser necesario aumentar el ritmo de infusin, es conveniente agregar insulina a razn de 1 unidad cada 3 gramos de glucosa.

La sobrecarga de glucosa, infusin mayor de 0,8 mg./kg./hora (aproximadamente 5 macrogotas/kg./hora de solucin dextrosa al 5%) promueven diuresis osmtica.

En los pacientes neuroquirrgicos, se recomienda reducir el aporte de glucosa a 0,5 mg./kg./hora de la solucin de dextrosa al 5%, a fin de no promover el edema de las neuronas y el incremento de la presin intracraneana.

Soluciones cristaloides inicas Cloruro de sodio 0,85%

De las distintas soluciones que aportan Na al organismo, aqu presentaremos la solucin isotnica de Cl Na 0,85%, mal llamada fisiolgica; y la solucin de Ringer de lactato.

Solucin isotnica de Cl Na 0,85% Esta es la solucin con sodio ms utilizada. Su concentracin es de 85 g de Cl Na por litro, lo que es equivalente a 145 mEq de Cl y 145 mEq de Na. La osmolaridad es de 290 mosm/l.

Algunas empresas farmacuticas fabrican la solucin de Cl Na al 0,9% que contiene 154 mEq de cada uno de los elementos; su osmolaridad es de 308 mosm.

Cuando inyectamos una solucin isotnica de Cl Na por va endovenosa, en un primer momento aumenta el volumen del espacio extracelular, mantenindose la misma osmolaridad, a diferencia de lo que sucede con la solucin de dextrosa al 5%.

El volumen y la osmolaridad intracelular no se alteran, permaneciendo la solucin en el espacio extracelular, sin entrar agua en la clula. La solucin de Cl Na al 0,85% permanece entre un 20 a 30% en el espacio intravascular luego de ser administrada. Favorece una descarga de catecolaminas que produce vasoconstriccin renal. Puede producir cuando es administrada en exceso, una acidosis metablica por la dilucin de los buffers plasmticos.

El uso de la solucin isotnica de Cl Na tiene una extensa gama de indicaciones. Se la utiliza en el intraoperatorio para reemplazar la prdida de sangre, cuando sta no es muy importante. Se deben reponer 3 a 5 cc. de cristaloides por cada cc. de sangre perdida, ya que recordemos que slo queda en el espacio intravascular el 20 o 30% de lo administrado. Se la utiliza tambin en quemados, politraumatizados y deshidrataciones hipo e isotnicas.

Solucin Ringer lactato La solucin Ringer lactato es una modificacin de la solucin Ringer o triclorurada. Su osmolaridad es de 268 mosm/kg. y su contenido electroltico Na 130 mEq/1, Cl 109 mEq/1, Ca 3 mEq/1, K4 mEq/1, CO3H 28 mEq/1 por metabolizacin del lactato.

Comparada con la solucin de Cl Na isotnica, vemos que posee una concentracin de Cl ms cercana a lo fisiolgico. El contenido de Na es tambin menor; tiene K y Ca aunque su tenor es muy bajo para las necesidades del organismo, y prcticamente no se considera para su uso.

Hemodinmicamente se comporta en forma similar a la solucin Cl Na 0,85, pues queda en el espacio intravascular entre el 20 y el 30% del total administrado. Por su composicin inica se asemeja al lquido intersticial, lo que para algunos autores constituira una ventaja. El lactato se transforma en el hgado en bicarbonato, pudiendo elevar el pH sanguneo y tisular. Cuando la funcin heptica est disminuida por cualquier causa, por ejemplo hipoperfusin, este paso metablico puede abolirse, acumulndose cido lctico que har descender el pH; por ello en algunos pases se ha reemplazado el lactato por acetato. Sin embargo, no hay acuerdo sobre la importancia de estas alteraciones metablicas y, en general, se tiende a utilizar como alternativa a la solucin de Cl Na 0,85% para aportar volemia.

Es de mencionar que la osmolaridad de todas las soluciones mencionadas vara levemente de acuerdo al laboratorio farmacutico que las produce.

Lmites del uso de cristaloides Durante la hipovolemia, el reemplazo del volumen sanguneo con cristaloides es til hasta que la dilucin de las protenas reduce la presin onctica de las mismas a tal grado que se encharca el intersticio. En enfermos graves, en especial spticos, las protenas del plasma pueden estar disminuidas por aumento de la permeabilidad capilar, desnutricin o deterioro heptico. La dilucin adicional puede perjudicar esta situacin por lo cual se aconseja el uso de coloides que ejercen presin coloidosmtica. Existen varias frmulas para determinar esta presin, una de ellas es: Presin coloidosmtica = Protenas totales x 3,07 - 0,15 (normal 18-20) Cuando ese valor es menor a 16 se presume que hay edema en los tejidos y se debe administrar coloides, pues el edema intersticial como hemos dicho anteriormente disminuye la llegada de O2 y otros nutrientes a la clula.

COLOIDES

Poligelina La poligelina es una solucin coloidal al 3,5% para la sustitucin del plasma. Su configuracin molecular globular le confiere una cintica similar a la albmina en el organismo. Es un coloide de tipo aninico, que se distribuye por los compartimientos intravascular e intersticial y vuelve al plasma a travs de la linfa. La vida media de eliminacin es de 8,4 horas en promedio, pero su vida media de accin no excede los 180 minutos quedando en este tiempo el 50% al 60% en el intravascular.

Al comportarse como un sustituto y no como un expansor, la poligelina no deshidrata la clula ni el intersticio, cambios no deseados en el paciente hipovolmico. El uso de la poligelina eleva el retorno venoso, el volumen minuto cardaco, la presin arterial y el flujo sanguneo perifrico. Produce un efecto antiagregante, mejorando la circulacin capilar. Despus de la administracin de poligelina se producen cambios reolgicos y hematolgicos en relacin al grado de dilucin sangunea. No interfiere en la determinacin de los grupos sanguneos, ni en los factores de coagulacin dentro de los lmites de su uso. Reduce la viscosidad sangunea, lo que presupone una mejora en la reologa sangunea siguiendo la Ley de Poiseuille. Su presin onctica es similar a la del plasma de 3,4 a 3,9 kp (350 - 390 mm Hg) cercana a la solucin de albmina al 5% (3,2 - 3,4 KP).

La poligelina es un verdadero sustituto del plasma que aumenta la volemia slo por el volumen infundido, manteniendo la presin coloidosmtica. La solucin comercial de poligelina contiene en su formulacin electrolitos: Es decir que la concentracin de Cl- y Na+ es similar a la solucin de Cl Na 0,85; mal llamada solucin fisiolgica. Su contenido de Ca++ potencia la accin de los digitlicos, aumentando su toxicidad. Puede causar liberacin de histamina. Este efecto es poco probable (0,5%) y puede ser bloqueado por la administracin de antihistamnicos H1 y H2 previamente. Las principales cualidades de la poligelina son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sustituye el volumen circulante sin aumentar el volumen de la sangre a partir del compartimento extravascular. No interfiere en los factores hemostticos No altera la tipificacin de los grupos sanguneos Acta desbloqueando la microcirculacin Protege la funcin renal Es segura su administracin manteniendo un hematocrito superior al 25% y una presin arterial adecuada. No debe infundirse por la misma va venosa con sangre citratada ya que los iones de Ca causaran su recalcificacin.

Adems de la poligelina, existen otros dos tipos de gelatina en el mercado. CUADRO SOLUCIN CRISTALOIDES VENTAJAS Econmicas Promueven el flujo urinario Restaura el espacio extracelular Prolonga la ventilacin mecnica en UTI. Efectos hemodinmicos transitorios Disfuncin del tracto gastrointestinal COLOIDES Se requieren volmenes ms pequeos Incrementan la volemia ms tiempo. Disminuyen la presin onctica Son caros? Algunos (Dextran, almidn) pueden favorecer coagulopatas. DESVENTAJAS Edema perifrico Disminucin de la compliance pulmonar

Menor edema perifrico Tienen presin onctica

Expansores plasmticos coloides Los expansores plasmticos son sustancias osmticamente activas, que tienen la propiedad de expandir el volumen plasmtico ms all del volumen administrado. Son sustancias que, una vez introducidas en el torrente sanguneo, atraen lquido hacia ste del lquido extravascular, fundamentalmente del intersticial. Si este ltimo es insuficiente, extraen el agua intracelular. De aqu se infiere una primera premisa: para administrar expansores plasmticos, el lquido intersticial no debe estar disminuido. Los principales expansores plasmticos son: Albmina humana, Dextran 40 y Hetaalmidn. Albmina humana La albmina humana se comercializa al 20 y 25% en frascos de 50 cc. Es obtenida por fraccionamiento de sangre de dadores sanos. La albmina es el principal coloide de plasma. Representa el mejor de todos los expansores plasmticos disponibles, por ser una protena natural que sigue su va metablica despus de actuar farmacologicamente. La unidad de 50 cc. al 25% aporta 12,5 g de albmina, que corresponde a la misma cantidad que existe en 500 cc. de sangre total. A los 7 das de administrada en pacientes normoproteicos, aproximadamente el 50% de la albmina transfundida permanece en la circulacin, el resto se equilibra con la albmina extravascular.

La albmina no transmite ni hepatitis, ni SIDA. Debemos sealar que la administracin de albmina arrastra lquido hacia el espacio vascular, y slo se debe administrar cuando hay suficientes cristaloides para contrarrestar la presin onctica. Las soluciones de albmina al 25% sin la administracin concomitante de soluciones cristaloides, favorecen la deshidratacin celular empeorando an ms la situacin en pacientes crticos. Las dosis excesivas de albmina atraen grandes cantidades de lquido al espacio intravascular, producindose sobrecarga circulatoria, insuficiencia cardaca y edema pulmonar.

Tiene su mejor aplicacin en los quemados, en las primeras 48 hs. Se debe perfundir con soluciones cristaloides. Tambin puede ser administrada en todo tipo de shock.

La solucin al 5% es osmticamente similar al plasma, esto significa que a esta concentracin no se comporta como expansor plasmtico. Su uso puede provocar vasodilatacin e hipotensin por la presencia de bradiquininas en la solucin. El temor de que la infusin de grandes cantidades de albmina pueda provocar trastornos de la coagulacin y aumentar el sangrado no es justificado. En general se debera utilizar la solucin a 5% y no mayores para la reanimacin inicial de la hipovolemia. En pacientes con evidencia clnica de edema e hipovolemia, sobre todo luego de la ciruga, la solucin al 20 o 25% puede expandir el volumen plasmtico total por translocacin de lquido del compartimiento intersticial al lquido intravascular. La infusin de 50 cc. de albmina al 25% puede aumentar la volemia de 200 a 250 cc. en 60 minutos. La reanimacin con albmina al 5% aumenta la presin coloidosmtica 0,4% por cada gramo administrado