Programa de Capacitación

GINECOLOGÍA - VITAMINA D

MÓDULO
Deficiencia de vitamina D
2
Para uso exclusivo para profesionales de la salud
ÍNDICE
Deficiencia de vitamina D

2.1 Definiciones actuales

2.2 Epidemiología de la deficiencia de
vitamina D
2.3 Causas de la deficiencia de vitamina D
2.4 Impacto de la deficiencia de vitamina D
en la regulación del metabolismo óseo y
mineral.
2.5 Deficiencia de vitamina D en el desarrollo
de infecciones respiratorias agudas.
2.6 Consecuencias el de la deficiencia de
vitamina D en poblaciones especiales
DEFICIENCIA DE VITAMINA D

2.1 Definiciones actuales

U
na controversia en la investigación el estado de la vitamina D, que la medición
de la vitamina D es cómo definir de posibles marcadores biológicos /
la hipovitaminosis D. Se deben bioquímicos en la investigación de la
abordar muchas preguntas para resolver vitamina D esté estandarizada, o al menos
esta controversia. Específicamente, armonizada, para permitir la combinación
¿existe un marcador biológico / de datos de investigación.(1)
bioquímico, o un conjunto de marcadores,
que se pueda usar para identificar a los
La hipovitaminosis D es una situación
pacientes que tienen un alto riesgo de
prevalente a nivel mundial y afecta a
enfermedades o afecciones relacionadas
personas de cualquier edad. El mejor
con la hipovitaminosis D y, por lo tanto,
parámetro para establecer el estatus de
necesitan intervención.
esta hormona es la medición de 25(OH)
vitamina D (25(OH)D). (2)
Si es así, ¿qué es este marcador?, ¿se
puede medir con precisión? y ¿qué puntos
Si bien existen diferentes clasificaciones
de corte se pueden usar para definir el
para definir el estatus de vitamina D, una
nivel bajo de vitamina D? Es importante
de las más aceptadas es la de McKenna y
destacar que un requisito esencial por
Freaney 1 (Tabla 1): (2)
desarrollar directrices de consenso sobre

Tabla 1. Estatus de la Vitamina D2

25(OH)D
Estatus de Vitamina D Definición
(ng/mL)

Niveles deseables > 40

Nivel de vitamina D por debajo de un umbral

que predispone a la aparición de anormalidades
Hipovitaminosis < 30 (hiperparatiroidismo secundario, aumento de
marcadores de resorción ósea).
Nivel de vitamina D por debajo del cual las
Insuficiencia < 20 anormalidades son inevitables.

NIvel de vitamina D por debajo del cual existen

Deficiencia <10 anormalidades evidentes.

3
2.2 Epidemiología de la deficiencia de vitamina D
Los niños, jóvenes y los adultos de mediana
edad tienen un riesgo igualmente alto de
deficiencia e insuficiencia de vitamina D en
todo el mundo. La deficiencia de vitamina
D es común en Australia, Oriente Medio,
India, África y América del Sur.(1)
En los Estados Unidos, más del 50% de
hispanos y afroamericanos adolescentes
en Boston y el 48% de los preadolescentes
blancos tenían valores de 25 (OH) D por
debajo de 20 ng / ml. Además, el 42%
de las niñas y mujeres afroamericanas de
2.3 Causas de la deficiencia de Vitamina D
Después de la epidemia de raquitismo
en el siglo XIX, causada por deficiencia
de vitamina D debido a la inadecuada
exposición al sol, la insuficiencia de
vitamina D (deficiencia o insuficiencia)
es hoy en día, una vez más reconocida
como una pandemia universal con graves
consecuencias para la salud humana. La
deficiencia prolongada de vitamina D causa
raquitismo en niños y osteomalacia en los
adultos, mientras que la insuficiencia de
vitamina D es un importante contribuyente
de la osteopenia y osteoporosis, pérdida
de masa ósea y debilidad muscular, caídas
y fracturas. Pero además de estos efectos
clásicos, la deficiencia de vitamina D ha
sido asociada con un aumento del riesgo
de sufrir ciertas enfermedades crónicas
y degenerativas tales como algunos
cánceres, procesos autoinmunes,
enfermedades infecciosas, hipertensión
arterial y enfermedad cardiovascular,
entre otras.(3)
4
entre 15 a 49 años en todo Estados Unidos
tenían niveles en sangre de 25 (OH) D por
debajo de 15 ng / ml al final del invierno,
y el 32% de los estudiantes y médicos
saludables tenían niveles en sangre de 25
(OH) D por debajo de 20 ng / ml.
Las embarazadas y mujeres lactantes que
toman vitamina prenatal y suplementos
de calcio con vitamina D siguen teniendo
un alto riesgo de deficiencia de vitamina
D(1)
Utilizando los valores séricos de 25 (OH)
D como medida del estado de la vitamina
D, éstos van a depender de un buen
número de factores, como por ejemplo,
la estación del año, el número de horas
de sol y la duración de la exposición solar,
el uso de protectores solares factor 30
reduce la síntesis de vitamina D en la piel
en más del 95%, la pigmentación de la
piel tiene mucha influencia, personas con
una tonalidad oscuridad natura del tono
de piel tiene protección solar natural y
requiere al menos una exposición de tres
a cinco veces más prolongada para hacer
la mismo cantidad de vitamina D como
persona con un tono de piel blanco.(1,3)
La síntesis de vitamina D está
extremadamente limitada durante
los meses de invierno y disminuye
considerablemente con el envejecimiento.
Las fuentes dietéticas de vitamina D son especialmente bypass gástrico, el
menores e incluyen la leche enriquecida, hipertiroidismo primario, linfomas y
los pescados grasos y los aceites de pacientes con enfermedades crónicas
pescado, productos disponibles sólo en formadoras de granulomas.
algunas regiones del mundo.(3)
Otra causa de bajos niveles es el
La vitamina D juega un rol antagónico en aumento del catabolismo de vitamina
relación a la parathormona, bajos niveles D provocado por medicamentos como
de vitamina D estimulan la secreción anticonvulsivantes, inmunosupresores,
de PTH, por otro lado el RVD inhibe la terapia antirretroviral (VIH / SIDA), y uso
producción de PTH cuya función principal de glucocorticoides.
es mantener calcio plasmático a través de
resorción ósea.(4)
Existe una asociación inversa de los
niveles sanguíneos de 25 (OH) D y el
Otro factor es la absorción deficiente en índice de masa corporal (IMC) superior a
pacientes con enfermedad celíaca y en 30 kg / m 2, y por lo tanto, la obesidad se
aquellos sometidos a cirugía bariátrica, asocia con la deficiencia de vitamina D.(3,4)

Tabla 2. Factores de riesgo para Hipovitaminosis D.

Estilos de Vida Alimentación Patologías Fármacos Otros
Dietas pobres en
Poca exposición Bajos niveles de
pescados, soya, Obesidad Anticonvulsivantes
a la luz solar calcio sérico
lácteos, huevo, carne.
Uso de Dietas basadas
Tr a s t o r n o s Déficit de
bloqueador en alimentos Gucocorticoides
metabólicos estrógenos.
solar procesados.
Escaso consumo
Vestimenta que Enfermedad
de suplementos Ketoconazol Edad avanzada
no exponen piel celíaca
vitamínicos.
Enfermedad
Inflamatoria Colestiramina Gestantes
Intestinal
Enfermedad
Anti-retrovirales Raza Negra
renal.
Determinados
polimorfismos
genéticos.
Fuente: Adaptado de Vierucci F, Del Pistoia M, Fanos M, Erba P, Saggese G. Prevalence of hypovitaminosis D and predictors of vitamin D status in Italian healthy
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5
2.4 Impacto de la deficiencia de vitamina D en la
regulación del metabolismo óseo y mineral.
La función principal de la vitamina D es
regular la homeostasis del calcio, tanto la
sistémica, con acciones en el intestino,
los riñones y el hueso, como la intracelular
en los diferentes tejidos. La vitamina D
mantiene las concentraciones plasmáticas
de calcio a través de tres vías:
1. Induce las proteínas que están
involucradas en la absorción intestinal
del calcio y, además, estimula la
absorción intestinal del fosfato; el
tipo de proteínas y su inducción es
un mecanismo bastante desconocido
hasta la fecha
2. Moviliza el calcio de los huesos, cuando
éste está ausente de la dieta, a través
de mecanismos complejos, como son
la estimulación de los osteoblastos
para que éstos produzcan RANKL
(receptor del activadornuclear κ), que
a su vez activa los osteoclastos para
la resorción ósea. En esta movilización
cálcica desempeña un papel clave la
paratohormona (PTH).
3. Tanto la vitamina D como la PTH son
responsables de la reabsorción del
último 1% del calcio filtrado a través
del túbulo renal distal. La vitamina D
puede considerarse una hormona muy
importante que no sólo desempeña un
6
papel en la movilización del calcio óseo
cuando se requiere, sino en la iniciación
del modelado y el remodelado óseo y
sus reparaciones correspondientes.
La regulación endocrina del calcio es
muy eficaz y sensible. Cuando las
concentraciones de calcio descienden,
las proteínas transmembranosas
acopladas a las proteínas G estimulan la
secreción de paratirina, que actúa en los
osteoblastos y en las células del túbulo
contorneado proximal del riñón. Estas
células presentan concentraciones
elevadas de la enzima 1α-hidroxilasa
y sirven de glándula endocrina de la
vitamina D, que por sí misma estimula
la absorción intestinal de calcio y,
junto a la paratirina, la movilización
de calcio óseo y la resorción renal
de calcio. Como consecuencia de
las concentraciones elevadas de
calcio se produce una parada en los
procesos estimuladores de la glándula
paratiroides. Si las concentraciones
de calcio se sobreexceden, entonces
las células C del tiroides segregan la
calcitonina, que bloquea la movilización
del calcio óseo.(8)
La deficiencia de vitamina D tiene un
efecto muy variable, desde el clásico
raquitismo infantil hasta la enfermedad
metabólica ósea silente con mayor riesgo
de fractura.
En presencia de déficit de vitamina D en especial de los huesos largos y mayor
únicamente un 10- 15% del calcio y riesgo de fractura.
un 50-60% del fósforo de la dieta se
absorbe. Esto origina una caída transitoria
En el adulto con mayor presencia de
en el calcio ionizado, el cual estimula la
hueso mineralizado las deformidades
síntesis y secreción de PTH para ser
óseas no se producen. Sin embargo,
inmediatamente corregido. Además, el
el osteoide no se mineraliza de forma
hiperparatiroidismo secundario estimula
adecuada, dando lugar a la osteomalacia.
la producción renal de calcitriol, por lo
Como ocurre en la osteoporosis, los
que los niveles de la 1,25 (OH)2 vitamina
enfermos con osteomalacia presentan
D permanecen normales o ligeramente
una densidad mineral ósea baja medida
elevados. Tanto la PTH como la vitamina
por densitometría de doble energía de
1,25 (OH)2 interactúan con su receptor en
rayos X (DXA), y un riesgo aumentado de
los osteoblastos maduros, induciendo la
fractura. A diferencia de la osteoporosis,
expresión de RANKL, como se mencionó
la osteomalacia produce dolores óseos
anteriormente.
generalizados y debilidad muscular
proximal. En algunas ocasiones por la
La PTH también disminuye la expresión presencia del dolor la enfermedad se
de osteoprotegerina en los osteoblastos. confunde con la miositis, la fibromialgia o
Como resultado aumenta la producción y el síndrome de fatiga crónica.
maduración de osteoclastos y la liberación
del ácido hidroclórico y colagenasas.
Se han realizado varios ensayos clínicos
Todo ello origina movilización del calcio
para investigar los efectos de la vitamina
de los depósitos óseos, por lo que la
D asociada o no a calcio y otros fármacos
concentración plasmática de calcio es
sobre el metabolismo óseo. Existen
normal. Además, el hiperparatiroidismo
en la literatura varios metaanálisis que
secundario induce una pérdida de fósforo
abarcan la mayoría de estos estudios,
en la orina, disminuyendo los niveles del
en estos trabajos se demuestra que el
electrolito en plasma. El resultado es
tratamiento con vitamina D disminuye
un producto calciofósforo inadecuado,
el riesgo de fractura en el anciano, en la
lo que contribuye a un defecto de la
mujer con menopausia, en pacientes con
mineralización de la matriz ósea.
trasplante renal, y en enfermos sometidos
a tratamiento con glucocorticoides.
En el niño la forma más grave del déficit Además, existe un estudio que demuestra
de vitamina D se presenta con síntomas disminución del riesgo de caída en el
y signos de raquitismo clásico. Aparece anciano.(7)
retraso del crecimiento, deformación ósea

7
2.5 Deficiencia de vitamina D en el desarrollo de
infecciones respiratorias agudas.
Las infecciones agudas del tracto
respiratorio son una de las principales
causas morbilidad y mortalidad mundiales
y son responsables de 10% de las visitas
ambulatorias y del departamento de
emergencias en EE.UU. Los estudios
observacionales informan que existen
asociaciones independientes entre
bajas concentraciones séricas de
25-hidroxivitamina D y la susceptibilidad
de infecciones agudas en las vías
respiratorias.
Existe evidencia que la 25-OH D está
involucrada en la inducción de péptidos
antimicrobianos en respuesta a estímulos
virales y bacterianos, sugiriendo un
potencial mecanismo mediante el cual
la protección inducible de la vitamina D
contra patógenos respiratorios podría
estar mediado por parte de esta vitamina.
También se han divulgado que varios
tipos de metabolitos D pueden inducir
otros mecanismos innatos de efecto
antimicrobiano, incluyendo la inducción de
la autofagia y la síntesis de intermediarios
de nitrógeno reactivo y oxígeno reactivo.(5)
La popularidad de la vitamina D como
vitamina con un amplio espectro de
actividad sigue creciendo. Cada año se
publican muchos artículos sobre sus
propiedades, incluida la garantía de nuestra
8
salud ósea. El fenómeno de su actividad
multidireccional posiblemente se deba a
la presencia del VDR en la mayoría de las
células humanas no esqueléticas.
A través del VDR, la vitamina D también
puede modular el sistema inmunológico
innato y adquirido. Esto ha impulsado la
idea de explorar el impacto de la vitamina
D en la eficacia de nuestro sistema
inmunológico para combatir infecciones
virales difíciles de tratar, como la influenza,
especialmente porque alcanzar un nivel
óptimo de este "medicamento" es barato
y fácil para todos.
Hay algunos argumentos que apoyan a la
vitamina D como un candidato probable para
los mencionados "Estímulos estacionales".
En resumen, lo más importante es la
producción de AMP estimulada por 1α, 25
(OH) 2 D, como defensina y catelicidina.
Estos antibióticos endógenos actúan
directamente, destruyendo no solo
patógenos microbianos, sino también
virus, incluido el virus de la influenza.
La producción de catelicidina depende de
la dosis del nivel sérico de 1α, 25 (OH) 2
D. Como lo muestran Lang y Samaras,
se necesitan 30 ng / ml para la inducción
óptima de ARNm de catelicidina, pero un
nivel más alto de 40 ng / mL no fue más
eficiente. El siguiente argumento que
apoya la actividad antiviral de la vitamina Una encuesta de los datos bibliográficos
D es la modulación de la respuesta genera algunas controversias y dudas
inflamatoria. sobre el posible papel vitamina D para la
prevención de infecciones gripales. Sin
embargo, hay datos obtenidos in vitro o
La liberación de las citocinas
in vivo que denota la actividad antiviral
proinflamatorios frente al virus de la
de la vitamina D en el caso de la gripe.
influenza parecía correlacionarse con
Hoy en día, la conclusión final es que su
la gravedad de la enfermedad. Khare
importancia como agente anti-influenza
y col. señalaron que el tratamiento de
sigue sin resolverse, pero no significa que
células epiteliales A549 del pulmón
estas consideraciones no tienen sentido.
humano con 100 o 30 nM de 1α, 25 (OH)
2 D antes y después de la exposición al
H1N1 (virus de la influenza A) disminuyó Es muy importante darse cuenta de que el
significativamente los niveles de infección amplio espectro de vitamina D no excluye
inducida por TNFα, IFNβ e IFN-gen-15 y tal función. Algunos de los estudios no se
los niveles de ARN de IL-8 e IL-6 regulados refieren estrictamente a la infección por
negativamente. gripe, sino también a las enfermedades
del tracto respiratorio y neumonía. Sin
embargo, el período de los estudios,
Siguiendo a Helming et al., demostraron
es decir, octubre-marzo, o los meses
que el 1α, 25 (OH) 2 D también disminuye
de invierno, no excluye las infecciones
potencialmente la citocina proinflamatoria
gripales, la mayoría común en el otoño
y la modulación de los macrófagos, lo que
y el invierno. Según Cannell et al10, si
les impide la secreción de demasiados
la vitamina D es un estímulo, como ya
citocinas y quimiocinas. Sobre la base de
se ha mencionado en este documento,
los datos obtenidos, los autores sugirieron
entonces la deficiencia de vitamina D
que 1α, 25 (OH) 2 D participa en un ciclo de
debe predisponer pacientes a infecciones
retroalimentación negativa en el que los
respiratorias.(10)
macrófagos activados por IFNγ inducen la
liberación de 1α, 25 (OH) 2 D.
Moan et al(11)., comparó la estacionalidad
de las muertes por gripe y neumonía en
Cuando este metabolito se acumula en
Noruega con niveles séricos de vitamina
una concentración eficiente, la expresión
D. El período de tiempo de los estudios
de VDR es inducida sinérgicamente y se
fue 1980-2000. La conclusión final de
traslada al núcleo. El control estricto de
estos estudios fueron que el alto número
las respuestas de IFNγ es crucial para
de muertes por gripe y neumonía invernal
las consecuencias de las enfermedades
en Noruega estaban relacionados con
granulomatosas como tuberculosis y
los bajos niveles de vitamina D en esta
sarcoidosis.(5)
temporada.(5,6,11)

9
2.6 Consecuencias de la deficiencia de vitamina D en
poblaciones especiales.
Investigaciones publicadas sugieren, mineral ósea (DMO) y un menor riesgo de
que esta condición es más frecuente fractura de fragilidad.
en los pacientes afrodescendientes,
pues la pigmentación de su piel es una
Los niveles elevados de hormona
barrera contra los rayos ultravioleta,
paratiroidea, a menudo considerado un
necesarios para la síntesis de esta
marcador sensible de deficiencia de
vitamina; y en pacientes con cáncer,
vitamina D, son más comunes en los
debido a la disminución de la albúmina
negros que en los blancos. Sin embargo,
y proteína transportadora de vitamina D,
la relación entre los niveles de hormona
efecto nefrotóxico y hepatotóxico de los
paratiroidea y 25-hidroxivitamina D total
fármacos quimioterapéuticos, aumento
puede diferir en negros y blancos.
del catabolismo y malabsorción de la
vitamina D y disminución de la exposición
al sol secundaria a la fototoxicidad de La proteína de unión a la vitamina D es la
algunos tratamientos.(6) proteína portadora de vitamina D primaria,
que une entre el 85 y el 90% del total
circulante 25-hidroxivitamina D.19 La
En varios estudios los niveles bajos de
fracción de proteína no vinculante para
la 25-hidroxivitamina D, que son más
vitamina D (biodisponible 25-hidroxivitamín
comunes en los estadounidenses negros
D) consiste principalmente de albúmina
que en los estadounidenses blancos,
ligada a 25-hidroxivitamina D (10 a 15% del
se asocian con resultados negativos de
total de 25-hidroxivitamina D), con menos
salud. Entre los posibles efectos de la
del 1% del total de 25-hidroxivitamina
deficiencia de vitamina D, la evidencia más
D en forma libre. La proteína de unión a
fuerte es para un papel en los trastornos
vitamina D parece inhibir algunas acciones
esqueléticos. Debido a que las personas
de la vitamina D, porque la fracción
de raza negra tienen consistentemente
enlazada puede no estar disponible
niveles más bajos de 25-hidroxivitamina
para actuar sobre las células diana. Los
D total que las personas de raza blanca,
polimorfismos genéticos comunes en el
con frecuencia se les da un diagnóstico
gen de la proteína de unión a la vitamina
de deficiencia de vitamina D.
D producen proteínas variantes que
difieren en su afinidad por la vitamina D.
Sin embargo, en comparación con los La prevalencia de estos polimorfismos
blancos, los negros tienen mayor densidad difiere entre los grupos raciales.(9,11)

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 Cortesía de:

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