ANEXO 4.

FORMATO DE CONSOLIDACION DE RESULTADOS

DISA/DIRESA:
290 - DISA PUNO
..............................................................................................................................................................................
Red: ...........................................................................................................................................................................................
Microrred: .......................................................................................................................................................................................
Establecimiento de Salud: 0000013851 - METROPOLITANO ILAVE
.........................................................................................................................................................
Jefe y/o representante del EESS .........................................................................................................................................................
Cargo: ...........................................................................................................................................................................................
Número de prestaciones evaluadas: 70
Evaluación según tipo de pago X Por Tarifa Por Consumo
FECHA: HORA:
Evaluación de la conformidad del registro del
Nº HISTORIA FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN Formato Único de Atención (ECR-FUA). Evaluación de la atención de salud (ECP)
N° CLINICA (FUA) FASE i FASE ii

Rechazada

DISA LOTE Número Conforme Rechazado Conforme Rechazo total Rechazo parcial
1 012-31 290 20 00510392 X X
2 012-31 290 20 00519010 I01
3 10-70 290 20 00523922 X X
4 106-73 290 20 00510671 X X
5 112-30 290 20 00559027 X X
6 114-78 290 20 00519368 X X
7 115-95 290 20 00517993 X IIB01
8 115-95 290 20 00530808 I01
9 147-89 290 20 00513262 X X
10 155-53 290 20 00506400 X IIB01
11 162-54 290 20 00512503 X X
12 163-80 290 20 00523923 X X
13 180-52 290 20 00510690 X X
14 186-69 290 20 00510048 X IIB01
15 189-35 290 20 00506753 X IIC02
16 190-77 290 20 00515158 X IIB01
17 202-40 290 20 00513160 X X
18 203-59 290 20 00559054 X X
19 205-65 290 20 00502621 X X
20 207-31 290 20 00516577 X X
21 21-13 290 20 00504313 X X
22 210-70 290 20 00555155 X X
23 213-61 290 20 00513624 X X
24 215-68 290 20 00510336 X IIB06
25 216-13 290 20 00513943 I01
26 216-56 290 20 00514202 X X
27 222-12 290 20 00523957 X X
28 225-61 290 20 00523639 I01
29 227-45 290 20 00504309 X X
30 227-60 290 20 00510340 X X
31 227-64 290 20 00504312 X X
32 231-67 290 20 00513617 X X
33 232-63 290 20 00509834 X X
34 234-42 290 20 00512812 X X
35 235-55 290 20 00510330 I02
36 240-28 290 20 00555145 X X
37 241-33 290 20 00508052 X X
38 246-34 290 20 00509748 X IIB01
39 246-64 290 20 00516884 X X
40 248-69 290 20 00510307 X X
41 249-62 290 20 00500696 X X
42 25-47 290 20 00501061 X X
43 250-13 290 20 00535117 X X
44 257-29 290 20 00523564 X IIB01
45 260-56 290 20 00502601 X X
46 268-68 290 20 00507365 X X
47 269-69 290 20 00510953 X X
48 270-37 290 20 00510461 X X
49 270-43 290 20 00509806 X X
50 272-46 290 20 00510390 X X
51 274-56 290 20 00509990 X X
52 275-64 290 20 00509957 X X
53 288-59 290 20 00510993 X X

Supervisor SIS Supervisor 2 SIS Jefe/Responsable del EESS

Nº DNI CMP - Nº DNI CP - Nº DNI
 ANEXO 4. FORMATO DE CONSOLIDACION DE RESULTADOS

DISA/DIRESA:
290 - DISA PUNO
..............................................................................................................................................................................
Red: ...........................................................................................................................................................................................
Microrred: .......................................................................................................................................................................................
Establecimiento de Salud: 0000013851 - METROPOLITANO ILAVE
.........................................................................................................................................................
Jefe y/o representante del EESS .........................................................................................................................................................
Cargo: ...........................................................................................................................................................................................
Número de prestaciones evaluadas: 70
Evaluación según tipo de pago X Por Tarifa Por Consumo
FECHA: HORA:
Evaluación de la conformidad del registro del
Nº HISTORIA FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN Formato Único de Atención (ECR-FUA). Evaluación de la atención de salud (ECP)
N° CLINICA (FUA) FASE i FASE ii

Rechazada

DISA LOTE Número Conforme Rechazado Conforme Rechazo total Rechazo parcial
54 293-65 290 20 00501316 X X
55 294-61 290 20 00515484 X X
56 297-62 290 20 00509094 X IIB01
57 297-62 290 20 00510443 X X
58 30-25 290 20 00524161 X X
59 45-05 290 20 00519053 X X
60 45-40 290 20 00515030 X IIB01
61 51-31 290 20 00513915 X X
62 54-73 290 20 00515537 X IIB01
63 57-81 290 20 00530573 X IIB01
64 58-57 290 20 00502142 X X
65 62-102 290 20 00530395 X IIB01
66 68-17 290 20 00502604 X X
67 68-47 290 20 00509487 X X
68 72-46 290 20 00513717 X X
69 86-84 290 20 00511094 X X
70 87-47 290 20 00518008 I01

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN Nº

PRESTACIONES CONFORMES 51
PRESTACION CON RECHAZO TOTAL 19
PRESTACION CON RECHAZO PARCIAL 0
TOTAL PRESTACIONES EVALUADAS 70

Supervisor SIS Supervisor 2 SIS Jefe/Responsable del EESS

Nº DNI CMP - Nº DNI CP - Nº DNI