GOBIERNO REGIONAL DE ICA

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

FORMATO Nº 5

ACTA DE CONFORMIDAD

Fecha de emisión
01 12 2022

Área usuaria DEPARTAMENTO DE FARMACIA

Nº de … 0001518 SIAF: 0000003834

(detallar si es orden o
contrato)

Por medio de la presente se da conformidad al servicio que se indica a continuación:

Proveedor CORDOVA ASCENCIO MARIELA EUDELIA

Ruc 10423220622
Concepto:

CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS EN GENERAL DE UN PERSONAL COMO TECNICO EN FARMA-

CIA DE FORMA TEMPORAL PARA LABORATORIO DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA.

Pago de acuerdo a lo establecido en la orden o contrato: 7,200 (MIL OCHOCIENTOS Y 00/100

SOLES)
Monto total del pago, incluido impuestos: 1,800.00 (MIL QUINIENTOS Y
00/100 SOLES)
Fecha de inicio y/o recepción de la orden: 30/11/2022
Plazo de ejecución: 30 DÍAS CALENDARIO
Fecha de entrega del informe o atención de la prestación: 01/12/2022

El área usuaria luego de haber efectuado la evaluación y verificación del cumplimiento de los Términos de
Referencia y/o condiciones contractuales, respecto de los servicios prestados por el proveedor/ contratista,
manifiesta lo siguiente:

X SE OTORGA CONFORMIDAD
NO SE OTORGA CONFORMIDAD

La presente conformidad no enerva el derecho a reclamos posteriores por defectos o vicios ocultos.

Sobre la aplicación de penalidades:

PENALIDADES POR MORA NO APLICA

OTRAS PENALIDADES

LUGAR Y FECHA: ICA, 01 DE DICIEMBRE DE 2022

……………………………………………
FIRMA Y SELLO
(AREA USUARIA)