Reprotec Centro de Fertlidad

SOCTEDAD DE MEDICTNA
DESCONGELACION VOLUNTARIA DE
EMBRIONES
Fecha
24/06/2022
REPRODUCTIVA S.AS
GESTION ADMINISTRATIVA YFINANCIERA
Bogotá D.C., Colombia
Fecha Solicitud: 16/03/2023
Señores:
REPROTEC
SOCIEDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA S.A.S.
Atn. Dra. Eliana Bonilla
Coordinadora del laboratorio
La ciudad

Referencia: Contrato y consentimiento de

CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES
Nombre Completo: 6/eria pan?z (qas
No. Identificación: 52483 242
lylo
Nombre Completo: (erloS testo_eler Ca4o
No. Identificación: 7633 566

Asunto: Solicitud voluntaria de descongelación y descarte de EMBRIONES

Nosotros, identificados como aparece al lado de nuestras firmas, en nuestra calidad de
pacientes de la dínica REPROTEC SOCIEDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA S.A.S. N
800.227.333-5, nos permitimos manifestar:
1. Que en ejercicio de nuestra libre voluntad y plenamente capaces, queremos ratificar
la decisión de terminar el contrato de CRIOPRESERVACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE
EMBRIONES suscrito con REPROTEC.
2. Que, como consecuencia de ello, revocamos el consentimiento expresado,
solicitamos y autorizamos de manera irrevocable y bajo nuestra única
responsabilidad a REPROTEC, para que proceda a descongelar nuestros embriones
que permanecen CRIOPRESERVADOS en su laboratorio.
3. Los motivos sustentan
que nuestra decisión Son:
talta &_e CufsOs_ anterd la
Ceujulac.o e enbr0nes
OBSERVACIONES: registre aquí Cualquier información adicional sobre susolicitud.
Agradecemos su colaboración;

Cordialmente

rma Firma
Nombre Cofmpletgt
No. Identficación: betaklgplar Ziitombre Completo: lena spuaz lau
No. Identificaión: 52483"2422
E-malil para efectosde notificación: E-mail para efectos
CSpLran2a(a.20e notificación:
Carlasa 3ular1Chofai com hoTnai:Com
Celular:32 5441909 Celular: 343 BAZE s
Verslón: 2 BOG-ADF-FR-18 T DESCONGELACION VOLUNTARIA DE Página 1de 1
EMBRIONES