FORMATOS DEL MANUAL DE PRÁCTICAS

DE LA UA:
Intervención Conductual y Cognitivo
Conductual en Psicología Clínica
ELABORADOS POR:
M. EN C. ALEJANDRA CRUZ MARTÍNEZ
LIC. MA DE JESUS GARCIA RODRÍGUEZ
MTRA. LETICIA MARÍA JIMÉNEZ LÓPEZ

1
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 1:
“FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre del (la) participante:
 Edad:
 Sexo:
 Estado civil:
 Fecha y lugar de nacimiento:
 Escolaridad:
 Ocupación:
 Religión:
 Lugar de residencia:
 Nacionalidad:
 Nivel socioeconómico:
 Fuente de referencia:
 Inicio del tratamiento:
 Fuente de información:
 Confiabilidad:
 Fecha de la primera entrevista:

 DESCRIPCIÓN FÍSICA

 PROBLEMA ACTUAL / MOTIVO DE CONSULTA

 Manifiesto:

 No manifiesto:

 HISTORIA FAMILIAR

 Familiograma

 PERÍODO DE DESARROLLO / HISTORIA PERSONAL

 Historia del parto y del embarazo

 Historia post-natal (2 años)

2
  Historia de la primera infancia (antes de 6 ó 7 años)

 Historia de la segunda infancia (antes de adolescencia)

 Período de la adolescente

 Periodo de la Adultez

 PAUTAS DE AJUSTE

 Ajustes familiares

 Ajustes vocacionales

 Ajustes de trabajo

 Ajustes sociales

 Ajuste sexual

 EXAMEN MENTAL

 DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico Multiaxial (DSM – IV Tr)

 Diagnóstico Diferencial (DSM – IV Tr)

 PRONÓSTICO

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________

3
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 2:
“FORMATO DE REPORTE SEMANAL”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA: NO. Y FECHA DE SESIÓN:
FECHA DE ENTREGA:

NOMBRES DEL (LA) PARTICIPANTE

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO ( SI O NO)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
OBSERVACIÓN  Descripción física
INICIAL DEL (LA)  Descripción del ánimo
PARTICIPANTE  Disposición al trabajo
 Puntualidad

OBJETIVOS DE LA  Se refiere a los que fueron programados (entrevista, historia clínica, evaluación
SESIÓN clínica, intervención psicológica).
CONTENIDO  Temas centrales que se trataron en la sesión.
DE LA SESIÓN  Temas adicionales que surgieron en la sesión.
INCLUYENDO  Técnicas o instrumentos empleados para la sesión (evaluación o intervención).
TÉCNICAS  En el segundo reporte se anexará la historia clínica (ver formato) e
APLICADAS instrumentos de evaluación.
 En el tercer reporte se anexará el plan de intervención (ver formato).
 En la novena sesión se anexará el reporte de devolución (ver anexo).
 La décima sesión la entrega corresponderá al reporte final (ver anexo).
ANÁLISIS TEÓRICO  Incluir sustento teórico con citas bibliográficas que respalde el trabajo clínico
DE LA SESIÓN realizado (evaluación o intervención).

AJUSTES DEL PROCESO

MODIFICACIONES AL
PLAN DE  Justificación de intervenciones no previstas para esta sesión y/o para la
INTERVENCIÓN DE LA siguiente.
SESIÓN
PLAN DE  Con base en la sesión actual, plantear y justificar conceptualmente las metas
INTERVENCIÓN PARA terapéuticas de la siguiente sesión.
LA PRÓXIMA SESIÓN
BIBLIOGRAFÍA  Referencias bibliográficas utilizadas para la elaboración de este reporte.
REVISADA

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR(A)

______________________________ __________________________________
AL CONCLUIR CADA SESIÓN EL ALUMNO LLENARÁ ESTE FORMATO PARA REGISTRAR LOS DATOS IMPORTANTES DEL PROCESO, PERO EL MISMO
FORMATO DEBIDAMENTE CORREGIDO Y ENRIQUECIDO CON LOS DATOS DE LA REVISIÓN TEÓRICA SERÁ EL REPORTE SEMANAL Y SERÁ USADO
DURANTE LA SUPERVISIÓN. EN LA SIGUIENTE PÁGINA ENCONTRARÁS UN FORMATO EN LIMPIO PARA FOTOCOPIAR EL NÚMERO QUE NECESITES O
RESCRIBIR LOS PUNTOS PARA DARLE A CADA RUBRO EL ESPACIO NECESARIO.

4
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 2:
“FORMATO DE REPORTE SEMANAL”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA: NO. Y FECHA DE SESIÓN:
FECHA DE ENTREGA:

NOMBRES DEL (LA) PARTICIPANTE

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO( SI O NO)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
OBSERVACIÓN INICIAL
DEL (LA) PARTICIPANTE

OBJETIVOS DE LA
SESIÓN

CONTENIDO
DE LA SESIÓN
INCLUYENDO TÉCNICAS
APLICADAS

ANÁLISIS TEÓRICO DE LA
SESIÓN

AJUSTES DEL PROCESO

MODIFICACIONES AL
PLAN DE INTERVENCIÓN
DE LA SESIÓN
PLAN DE INTERVENCIÓN
PARA LA PRÓXIMA
SESIÓN
BIBLIOGRAFÍA REVISADA

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________
FORMATO EN LIMPIO PARA FOTOCOPIAR Y SER LLENADO POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.

5
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 3:
“FORMATO PARA EL REPORTE DE CONCEPTUALIZACIÓN / FORMULACIÓN DE CASO
CLÍNICO”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:

 Ficha de identificación

 Formulación del caso que incluya los siguientes elementos:

 Descripción física
 Instrumentos y resultados de evaluación
 Historia y desarrollo
 Conducta manifiesta
 Componentes de la conducta manifiesta (conductuales, emocionales,
cognitivos, interpersonales y síntomas fisiológicos)
 Estructuras y predisposición cognitiva
 Antecedentes y consecuencias conductuales
 Contexto cultural
 Diagnóstico conductual/cognitivo conductual

 Referencias bibliográficas

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________

6
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 4:
“FORMATO PARA EL REPORTE DE PLAN DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:

 Ficha de identificación

 Descripción física

 Metodología de intervención conductual/cognitivo conductual (nivel de

intervención, hipótesis terapéuticas, objetivos de tratamiento, diseño de
intervención y tipo de programa)

 Técnicas y procedimientos de tratamiento y evaluación conductual/cognitivo

conductual

 Carta descriptiva

 Referencias bibliográficas

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________

7
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 5:
“FORMATO DE REPORTE DE DEVOLUCIÓN”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:

 Nombre del alumno (a)

 Nombre del (la) participante

 Introducción coloquial

 Necesidades detectadas en el (la) participante, de acuerdo con la evaluación inicial y

los logros obtenidos en el proceso de intervención realizado.

 Cinco o más sugerencias prácticas y factibles que acorde con las necesidades
detectadas y los logros obtenidos en el proceso de intervención realizado, que
favorezcan la calidad de vida del (la) participante atendido (a).

En caso de que el (la) participante requiera continuar con un proceso más largo o
adicional al que se llevó a cabo en este centro, indicar la institución o servicio al que se
canalizó, incluyendo dirección, teléfono, etc.

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________

8
 Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Santo Tomas
Licenciatura en Psicología

ANEXO 6:
“FORMATO PARA REPORTE FINAL”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):

NOMBRE DEL ALUMNO(A):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TÍTULO DE LA PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:

PASOS A SEGUIR EN LA REDACCIÓN DE UN INFORME DE CASO CLÍNICO*

-Título del caso

- Psicólogo
- Centro
- Resumen en español e inglés (de todo el proceso) con su palabras clave respectivas
- Identificación del (la) participante
- Análisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos terapéuticos
- Selección del tratamiento más adecuado
- Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta
fase
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
- Observaciones
- Referencias bibliográficas

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR (A)

______________________________ ___________________________________

*Tomado de: Buela-Casal, G., y Sierra, J.C. (2002). Normas para la redacción de casos clínicos.
Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud. Vol.2, No.3, pp.525 – 532.

Consultar la referencia para mayor precisión respecto del contenido que debe llevar cada rubro.