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Revisión 01 21-03-2019
CODIGO EQUIPO :
FECHA VERIFICACION :
FECHA PROXIMA VERIFICACION :
DATOS PATRON
PATRONES UTILIZADOS :
N° CERTIFICADO :
FECHA CALIBRACION :
FECHA PROXIMA CALIBRACION :
EMISOR CERTIFICADO :
INSPECCIÓN VISUAL
CUMPLE
NUMERO DE IDENTIFICACION C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO DE BASE 45/S1 C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO GUÍA CLAVOS 45/F1 C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO DE ANILLO DE RETÉN C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO DE PISTÓN 45 N/K C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO DE GUÍA/PISTÓN C R
REPARAR
CUMPLE
ESTADO DE BASE ADICIONAL C R
REPARAR
OBSERVACIONES :
CONTROL REALIZADO
NOMBRE Y FIRMA