Sherlock, de 66 arios, con antecedentes de hipertensién arte- rial, diabetes y tabaquismo, concurre a la quardia por presen- tar inestabilidad en la marcha y lateropulsién hacia el lado de- recho, de aparicién brusca. En el examen fisico presenta marcha inestable con lateropulsion hacia la derecha, disme- tria derecha, nistagmo multidireccional, temblor de fin de ac- cién en la mano derecha, disfagia, sindrome de Claude Ber- nard-Horner homolateral, hipoestesia de la hemicara derecha y hemihipoestesia termoalgésica en los miembros del lado iz- quierdo. ¢Qué signos de compromiso cerebeloso presenta este paciente? En qué topografia cerebelosa ubicaria la lesion de este paciente y por qué? Qué estudio complementario solicitaria? COMENTARIO El paciente presenta ataxia de la marcha, lateropulsién hacia la derecha, dismetria derecha, nistagmo y temblor, todos sig- nos de compromiso cerebeloso. Por presentar dismetria, tem- blor cerebeloso derecho y lateropulsion hacia la derecha, se pensaria que la lesién podria localizarse en el hemisferio cere- beloso derecho (recordar que los sintomas son homolatera- les al hemisferio cerebeloso afectado), Ademas presenta otros signos de foco neurolégico correspondientes al territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior, constituyendo un sindrome de Wallenberg. El estudio de eleccién para evaluar a los pa- cientes con sindrome cerebeloso es la resonancia magnética de cerebro (fig. 1).Valerio, de 70 afios, es llevado a la consulta por su hijo debido a que presenta alteraciones en la marcha y repetidas caidas, asociadas con temblor en los miembros superiores. El examen fisico evidencié, como datos de relevancia, hipomimia, tem- blor de reposo en ambas manos que disminuye con los movi- mientos intencionales, hipertonia con rigidez en rueda den- tada en los miembros superiores, marcha a pequenos pasos, anterocolis y alteracion en los reflejos posturales. ¢Cémo interpreta el cuadro? ¢La hipertonia del paciente es por compromiso piramidal o extrapiramidal? ¢Cudl es laconducta adecuada? COMENTARIO El cuadro clinico de alteracién en !a marcha, hipomimia, tem- blory rigidez es caracteristico de la enfermedad de Parkinson. La hipertonia en este paciente se debe al compromiso del sis- tema extrapiramidal, que lleva a la rigidez en rueda dentada y la afectacion tanto de los musculos agonistas como antago- nistas. A diferencia de la hipertonia piramidal, la plenitud del trastorno se evidencia durante el reposo, y los reflejos osteo- tendinosos profundos estan conservados. Por lo caracteristico del cuadro se inicié el tratamiento con levodopa con buena respuesta clinica del paciente.iy Sean a a Lisandro, de 70 afios, con antecedentes de hipertensién arte- rial, dislipidemia y diabetes, acude ala consulta por presentar desde hace dos meses movimientos involuntarios en el hemi- Cuerpo derecho, que aparecieron de manera ictal “de un mo- mento a otro’, segiin refiere la esposa; los movimientos son mas manifiestos al jugar a las cartas, cuando parece “lanzar- las” con excesivo vigor; el paciente parece no tener mucha conciencia de ellos y dice que “son cosas de su mujer’ En el examen neurolégico, los movimientos son moderados y ejer- cen poca interferencia funcional; en general son bruscos, con mayor compromiso proximal que distal, se objetivan en los miembros superior ¢ inferior derechos con igual amplitud, son relativamente estereotipados (flexién/extensién) y se super- ponen a veces al movimiento voluntario. El resto del examen. no mostré alteraciones. 2Qué tipo de movimiento involuntario tiene este paciente? Hay relacién entre las antecedentes patolégicos, la forma de presentaci6n y este trastorno de! movimiento? gRealizaria algtin estudio por imagenes? ;Qué tipo de lesién esperaria encontrary en qué topogratia? COMENTARIO Se trata de movimientos bruscos y estereotipados, con mayor compromise proximal en los miembros superiar e inferior de un hemicuerpo, balisticos. El paciente tiene factores de riesgo cardiovascular; el cuadro se inicia de manera brusca 0 ictal, si- milara un accidente cerebrovascular, y compromete un hemi- cuerpo, por lo tanto se trata de un hemibalismo. Si es posible se realizar una RM cerebral para objetivar una lesion de natu- raleza vascular en el territorio posterior, en el nucleo subtala- mico de Luys o sus adyacenclas, ya que este estudio es mas sensible que la TC para detectar lesiones pequefias en este te- ritorio.‘Sasha, de 0 afas, conelantecedente deartits eumatoidea desde a juventud, efere haber comenzado hace 6 meses con pa- restesasehipoestesinents crainterna del antebrazo yl mano derechos asocadas con debidad de dicho miembro agreganndo a lostres meses deblidad de la mano zquierda ekguales sintomas sensitivasen la region tenary dorso dea regién distal del se- undo tercerocuaro dda de mano. Enel txamen sc se evidencohipoestesiaen los tetris del peo cubital dere 10 y del nervio mediano izquierdo, asociada con mano de predicador derecha e incapacidad de pronar ylexionar la muneca lequierda con imposibilidad de aponer el pulgar del mismo lado. {Cus ese diagnéstico mas probable? Qué estudio complementario solicitarie para confirmario? COMENTARIO No se debe olvidar que, en numerosas oportunidades, as enfermedades neurolgicas estan asociadas con fo forman parte de) clertas enfermedades sstémicas coma en esta paciente en quien el antacedente de artis reumatoidea es de gran val, yaque Seasocie con mononeuropatias multiples por comprorniso vasculitico de pequeris vasos, un cuadro caracteizado por el com ‘promiso secuencial o simultsneo de distintos nervios con afectacion sensitivornotora, Si bien los estudios electro 5eran de tlidad, a confirmacion del ciagndstico, sempre que se sospeche vescults se hara por medio dela biopsia def ner io sural ode! amo sensitivo del nervio peroneo (clétca poplitea externo). | Norberta, de 85 aiios, con elantecedente de mieloma mitiple en tratamiento con talidomidarefiere presentar hipoestesia dis- taly debilidad en las miembros inferiores luego ce dos meses cel inicio de! tratamiento En el examen fisico se constatd hipo- estesiasimetricay distal de la sensibilidad superficial y termoalgésica reflejos abolidos en los miemibrosinfriores, asociaco con deblidad muscular proximal y distal Cua essu sospecha diagndstica? {Qué método diagndstico emplearia para confirmarto? Comentario Existe un grupo de neuropatias sensitivomotors simétrcas cuya causa es a toxicidad por farmacos yl talidomids, el cspla- tino, vncrisina, Ig amiodarona, la tsonaziday el metronidazol son los mas frecuentes de este grupo. Latalidomida es, enton- ces aresponsablede os sintomas descritos en la pacente- Cabe destacar que este firmaco puede provocardebilidad por afec- tacion nerviosa periérica y muscular, con compromiso tanto de las misculos distates como de las proximates. El estudio ‘recomendado, como en todas las neuropatias, es el elactromiograma y el tratamiento ses a suspension del farmaco, aunque lamejoria puede observarse luego de varios anos, ‘Denise, embarazada de 32 afios, consulta por dolor en la ‘mano derecha quese intensifica al hacer presidn y tomar algo ‘entre fos dedos. Manifiesta que experiment la sensacion de ‘una descarga eléctrca entre los dedos indice, medio y pulgar, ‘ya veces los dolores se presentan durante la noche y la des- pier. uél.es su diagnéstico presuntivo? {Qué maniobra realizaria ene examen fisico? 2Qué estudio complementario salicitaria? COMENTARIO ‘El cuadro clinico se correlaciona con un sindrome de! tunel ‘carpiano.£l signa de Tine fue postivo (el nervio mediano pasa ‘por debajo del ligamento anular. El electromiograma con- cm el diagnéstico,‘Zeno, de 60 afas, con antecedentes de disipidemia, hipertensidn arterial (HTA), diabetes mellitus de 20 aftos de evolucién, in- Suficiencia renal crénica, arteiopatia periférica y colocackén de 2 stents coranarios, es llevado al servicio de emergencias por un ‘cuadro de dolor dorsal con imposibilidad ce mover los miemibros inferiores, de instalacion subita y 4 horas de evolucion, sin pro- ‘gresion de la sintomatolagia. El paciente niega tener antecedentes de traumatismo vertebral. En el examen fisico se constata tuna paraplejia flacida asociada con aboliciOn de los reflejos osteotendinosos y de la termoalgesia en las miembras inferiores, enformasimetrica La zensbilidad viortol estd conserved y presenta globo vesial. Nose encuentran otros hallagos der ncia. ‘utiles eldiagnéstico sindrémico del paciente? ({Cémo explicaria la paraplejia fdcida y los eflejos abolidos en los miembros inferiores? Qué estudio complementario solicitaria para correborarel diagnéstico etiolégica? ComeNTARIO Se trata de un paciente con antecedentes importantes de enfermedad vascular en quien, por|a forma de inicio del cuadray la ausencia de un traumatismo previa, se debe pensar en la etiologia vascular. De acuerdo con los hallazgos fisicas encontrads, eldiaandstico sindrémica y etiolégico mis 4 el de un sindeome cordonal anterior por isquernia de la arteria espinal Anterior por debaja de D1. Este cuadro expliea la paraplejiay, por el hecho de ser un sindrome medular squeo, la facidezy ia ‘abolicion de las reflejos y el resto de los hallazgos tipicos del sindrome piramidal. Con el correr del tiempo evolucionaré hacia laparaplejia espastica con hiperrefiexia, El estudio de elecciénes la resonancia magnética con STIR(supresion grasa) y-ifusiGn para observar la isquemia medular en etapas tempranas. Kevin, de 20 afios, sufre una herida de fa piel en la region det abdomen que evoluciona con infeccién y supuracién local. Es tratado con drenaje y antibiéticos. Dos semanas después pre- ‘senta un cuadro febril con dificultad para deambular por im- ppotencia funcional de los miembros inferiares. El examen fi- sico muestra una paraparesia leve con nivel sensitivo a la altura del ombliga, {Cua es el diagndstico de! sindrome neurolégico? ECudl es la topogratia del sindrome sensitivo? {Qué estudio solicitaria para exptorar el cuadro? Qué valor fe daria al antecedente de infeccion reciente? (COMENTARIO El paciente presenta un sindrome de compresién medular a {a altura de la 10 vértebra dorsal. Se le realizé una resonan- ‘cia magnética que mostré un absceso epidural aese nivel fig. 1). Elantecedente del cuadro de supuracién es importante [para presumir la existencia de una diseminacion bacterians a [partir del foco séptico de origen. Es necesario el drenaje qui- Uigico de urgencia del absceso epidural para evitar un dame ‘mayor sobre el tejide medular.Gracia, de 70 afios, con antecedentes de corticaterapia pro- longada por fibrosis pulmonar idiopatica, refiere haber co- menzado hace 2 meses con dolor lumbar subito que au- menta con las maniobras de Valsalva (Epénimas 2} y se irradia hacia la cara anteromedial del muslo derecho, aso- ciado con debilidad de ese miembro y trastomnos esfinteria- nos, En el examen fisico presentaba, en el miembro inferior Ee enw ee pera etale tte Meee dos, signa de Babinski (Eponimos “S42 erengrastel areas en silla de montar, signo de Laséque | positive y dolor a la percusién vertebral 3 nivel cee eCudil es su sospecha diagndstica? 2Qu¢ estudio solicitaria inicialmente? (COMENTARIO El antecedente de corticaterapia prolongada, el sexo y la edad de la paciente son causa de osteoporosis que, asociada al inicio siibito, orienta hacia el diagndstico de aplastamienta vertebral espontaneo. Si se tienen en cuenta los hallazgos del examen fisico y el compromiso esfinteriano y sensitivo, se podrd entonces rotular el cuadro como un sindrome de la cola de caballo (L2-S5), una de las etiologias del sindrome de la segunda motoneurona. Si bien la resonancia magnética de columna es el estudio de eleccién para aclarar el compromise anatémico, no se debe menospreciar @ la radlografia de columna, ya que los aplasta- mientos se verdn con claridad y su disponibilidad y rapidez son ideales para comenzar el estudio del paciente.Los familiares de Igor, de 50 aftas, consulta al médico por advertir que el paciente manifiesta cambios en su conducta habitual ‘ene! ditimo mes. En los uitimos dias e instalaron cefalea, tendencia al suefo, disminucion de la agudeza visual y difcultad mo- ‘ora en el hemicuerpo izquierdo. El paciente no tenia antecedentes de hipertensién arterial. Enel examen fisica ls datos des ‘tacados son hemiparesia braquiacrural, Babinski yarreflexia cutaneoabdominal del lado Izquierdo. ‘Siusted hubiera sido consultado antes de a aparicion de los signos neurofégices, :habria derivado al pacienteaun ‘psiquiatra? {Qué estudio solicitaria frente al evadro actual? {@Dénde espera que se halle a lesién y cudl podria serelcardcter de esta? COMENTARIO \Un trastomo psiquico en un paiente de esta edad sin antecedentes de enfermedad mental debe hacer pensar en primera ins- eth siera res nomiek somes ioeesior Sita nsamte erie mentees. a mires naeitin ie

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