Fortunato, de 58 afios. comenz6 a notar sensacién de tension
‘ocular, mas marcada en el ojo izquierdo, acompariada de“hin-
cchazén’ de los ojos, vision doble, lagrimeo y sensacion de
‘Cuerpo extrafio que metivé la consultaa unoftalmologo. Eles-
‘pecialista pudo objetivar alteraciones como gran congestion
Conjuntival, quemosis y proptosis bilateral acentuada con asi-
‘metria ocular, mas acentuada en el ojo izquierdo que en el de-
recho. Luego de medicarlo sintomaticamente lo deriv a un
endocrinélogo. En la anamnesis se registraron antecedentes
familiares de cirugia tioides en su madre e hipotiroidismmo en
‘una hermana. Ademas de los signos oculares sefalados, el pa-
Ciente teferia adelgazamiento de 4 kg, nerviosismo ¢ insom-
rnio que atribuia a problemas laborales. En el examen fisico se
constaté discreto temblor distal de los dedos, taquicardia si-
‘nusal (105 por minuto), TA 145/65 mm Hig disminucién dela
fuerza muscular evidenciada por un signo de Plummer posi-
tivo. Losexamenes complementarios mostraron: 13 2,9 ng/mL,
(VN0,7-1.8), 74 180 uo/dl (VN 45-125), TSH < 0,001 uUVmL
(VNO4-4,5), ATG 98 UlmL (VN <40), APO 320 U/mL (VN < 35)
y los TRAb marcadamente elevados al 70% (VN < 15%).
zEscomiin la presencia de anticuerpos antitiroideosen la
‘enfermedad de Graves-Basedow?
se presentan simultdneamente e! hipertiroidismo
aun Bes | hiperti y
{Qué porcentaje de pacientes hipertiroideos por enfermedad
{de Graves-Basedow presentan oftalmopatia?
Esla ‘mds frecuente en la el
{la oftamepatian ‘en la mujer queen:
ComENTARIO
En ls enfermedad de Graves-Basedow es habitual la presen-
ia de APO (antiperoxidasa) (80% de los casos) y ATG (antiti-
rogiobulina) (50% de los casos). En este paciente, si bien lo
que motivé la primera consulta fueron los signos oculares,
1 cuadro hipertiroideo parece haberse presentado simulta-
rneamente con la oftalmopatia. Esto ocurte en aproximada-
‘mente el 50% de los casos en que aparecen ambas manifes-
taciones dentro de un lapse de unes 18 meses, precediendo
{a oftalmopatia al hipertiroidismo en el 20% de ellos o si-
{uiendolo en un 40%. En un reducido numero de casos, la
‘oftalmopatia constituye la Unica expresion de la enferme-
dad. Si bien la oftalmopatia es mas comun en la mujer, los.
casos de mayor severidad son mas frecuentes en el var6n,
porrazones desconocidas. foe) beta Teoh ta | ‘A Berenice, de 63 afi, con antecedentes de thoidectomia total por carcinom papilar troideo un afo antes y tratada con le-
Yotirxina (74) 150 w/a le fue indicado suspenderla medicacion con hormona tiroldea para realizar un estudlo de rastreo cor-
poral con I para deteccin de eventual remanente tumoral. Tres semanas mas tarde la paciente desarralié una infeccion ui-
aria acompariada de flere y fue tratada con antibioticosuego de realizarse un urocultvo con desarrollo de Escherichiacol.A
partic de ese momento, desarrollo astenia progresiva, cansancio fac, algunos calambes, sensacion de fio, adotmecimiento
{de dedos y somnolencia. Su médico tatante decid prolongar la espera hasta resolver lainfeccion,y perdé el contacto con a
ppaciente. Luego de a 6- semana de a suspension de LT4, la somnolencia se acentu6 marcadamente, la paciente pasab a
‘mayor pariede! tiempo. suledio yse agregston palabra lenta, incoherent, trastomos de memoria ysevero deterioro del rive
de conciancla hasta legar al coma Que motivo su Intemacion en una Unidas de Terapia Intensva. Se comprob9 all la presen
cia dehiponatremiamarcada (118 mEq/L) con volurnen del LEC normal El laboratorio mostré adems:T359 ng/ml (VNO.7-18);
‘T4 1,9 a/dl. (VN 45-12.5) TSH 113 MU/L (VN 04-45); ATG 64 UUmL (VN < 40), APO 178 UVmL (VN < 35). 61 cuadro fue cata-
ogado como coma mixedematoso yla paciente se recuper6 luego de reposicion de hormone troidea por via endovenosa.
_¢Escomiin el coma mixedematoso?
‘En cudnto tiempo se desarrolle luego desuspender el tratamiento en un paciente con bipotroidismo de grado severo?
{2Qué ra2gos clincos hacen pensar en al dlagnéstico de coma mixedematoso?
{ttubo en este caso descuido por parte del medico?
‘ComeNTARIO
El coma mixedematoso no es un evento comin pero, ademas es subdiagnosticado con frecuencia porno pensarse en su diag
néstco Este debe sospecharse en todo paciente estuporosoo.en coma, con hiponatremia y epresion decausa no
especficada, En esos casos, debe buscarsela hipotermia midiendo temperatura central (ect) en lo posible con un term me
‘wo de baja temperatura. ] coma puede aparecer en un tempo variable (algunas semanas) que depende de a severidad del hi-
potiroiisma, presencia de otras enfermedades ofactores desencadenantes. En esta paciente con hipotiroidismo grado IV, a sus-
pension de hormona uroidea se prolongé indebidamente (a vida med biolbgkca de a T4 es de alrededor de7 dias) alo que
Se adio un facto intercurente, desencadenante, como lainfecion urinara.Clertondmero de casos de coma mixedematoso
Informades en aliteratura médica se desarrollaron en pacientes hospitalizados por dlversasrazones y por lapses prolongados,
a quienes se les indico suspender la medicacin sustitutiva con hormnona troidea y que sufieron diferentes intervenciones
‘como anestesia, crugia, medicacion sedante oinfeccién, que obraron como desencadenantes de la complicacion. En una evaluacion por distipidemiacronica e hipertensionar-
terial y con el objetivo de establecer el riesgo vascular, a
Zulma, de 59 afios, le fue indicada la realizacién de un eco-
Doppler de los vasos del cuello. El estudio demostré una placa
de ateroma en Ia carétida derecha, con reduccién de calibre
‘escasa y no significativa. Por otra parte, el informe detalla la
presencia de irregularidad ecografica de la glandula tiroides
‘con muiltiples pequerios nédullos, porloquees derivada al en-
docrindlogo. La paciente registra antecedentes de trastornos
tiroideos en una tia y una prima hermana paternas, se pre-
senita asintomstica y no se encuentran, en el examen fisico,
signos de enfermedad tiroidea.La palpacién del cuello noevi-
dencia agrandamiento dela glandula. Se solicitan nuevos exé-
menes entre los que una ecograflattiroidea orientada especi-
ficamente corrobora un discreto agrandamiento de la
glandula, de trama irregular, con miltiples nodulillos en
‘ambos Iébulos, los mayores de 5 y6 mm. Los estudios de la-
oratorio evidencian los siguientes datos: T3 1,8 ng/mL (VN
0,7-1,8); 74 8,9 g/dL (VN 4,5-12,5); TSH 1,3 uUl/mL (VN 04-
45); ATG 6.4 Ul/mL (VN < 40); ATPO 178 UI/ml (VN < 35).
zEscomiin el hallazgo de agrandamiento tiroideo por
‘ecografia?
¢Sedebe efectuar una puncién de los nédulos enestecaso?
Cudl de los anticuerpos es positive con mayor frecuencia:
‘ATG 0 ATPO?
COMENTARIO
Se ven cada vez més casos como el de esta paciente, dada la
‘gran frecuencia con que se solicita un eco-Doppler de vasos
de cuelio, en el que también se detectan alteraciones de la
morfologia tiroidea. La frecuencia de nédulos troideos por
‘ecografia es extremadamente elevada en la poblacion adulta
yllega 2 alrededor del 20% en promedio, con un incremento
progresivo con la edad. Ello obliga a tener mas mesura en el
‘estudioy enla conducta por asumir con los hallazgosrealiza-
dos, sobre todo en pacientes mayores, pues con gran frecuen-
ia el diagnéstico se realiza en pacientes asintomaticos. Por
‘otra parte, la realizacién de una puncién no esta indicada
dado el tamafo de los nédulos(< 10 mm), especialmente sino
‘son palpables. La unica alteracion clinica de esta paciente es
lun pequefio boc difusoy la dnica ateracién broquimice, ja
de sus ATPO positives, hallazgo mucho mas comin que la de
positividad de los ATG. En situaciones de este tipo, lo Unico,
‘que se debe hacer es llevar a cabo un contol periédico, sin
iniciar tratamiento. Ursula, de 44 aftos, comenzo a experimentar, hace 3 sema-
nas, dolor en la cara anterior derecha del cuello irradiado al
‘ido homolateral.Ella habia presentado un episodio catarral
de vias aéreas superiores, 4 semanas antes del inicio de sus
sintomas. Consult6 a un médico quien, al examinarla cons-
tato dolor exquisito a ese nivel, y solicito una captacion de
"1 que evidencié valores normaies bajos (1, 12y 10%a las 1,
24 y 48 horas), medicion de hormonas tiroideas con una T3
1,5 ng/mL (VN 0,7-1,8); T4 10,6 g/dL (VN 4,5-12,5); TSH
<0,1 nUV/mL (VN 04-45); ATG 85 Ul/mL (VN < 40); ATPO 16
Ul/mL (VN <35).La ecografia demostr6 agrandamiento de la
glandula tiroides, mucho mas acentuado del lado derecho.
Sele pidid ademas una puncién que la paciente reaiiz6, pero
‘que fue extremadamente dolorosa y penosa; elestudio histo-
Jégico mostré una imagen de inflamacién inespecifica. Con el
diagndstico de titoiditis subaguda de De Quervain, la pa-
cciente fue medicada con antiinfiamatorios pero no mejoré,
fo que motivé una consulta con otro profesional. Durante
todo el proceso, habia registrado por momentos, Una febri-
ccula de 37.32 37,5 °C.En esta ocasién se solicité una eritro-
sedimentacién que result6 elevada, a 56 mm en la 1.* hora,
confirmando el diagnéstico de tioiditis subaguda en activi-
dad. La paciente fue medicada con glucocorticoidesy su cua-
dro mejoré en el lapso de 2 dias.
Ante el cuadro clinico de esta paciente, :cudl ese! mejor
parémetro confirmatorio?
{Qué dato es el més significativoen elexamen fisico?
Qué estudios de os realizados podrian haber sido
‘obviados?
ComeNTARIO
Eldiagnéstico de tiroiditis subaguda en esta paciente fuebas-
tante claro. Sin embargo, la confirmacion se pudo haber rea-
lizado simplemente por la historia, la palpacion de la glandula
(que a veces es imposible por el gran dolor que induce) y por
la etitrosedimentacién, generalmente muy elevada.En e! pe-
riodo deestado noes necesario tealizar estudios radioisotépl-
‘cos, ecografia y, mucho menos, una puncién que es extrema-
damente dolorosaen esa situacién. Eldiagndstico eselinico y
‘se confirma meramente con la eritrosedimentacién, lo que
‘permite tratar al paciente casi de inmediato, sinesperar resul-
tados de estudios que demoran mucho mas tiempo. Colo Tal okt Sal Caso CLINICO 54-7-2 fer Teet coe Soa Tiziano, de 26 afios, sin antecedentes patol6gicos ni familia
res de importancia, es derivado de un hospital rural por pre-
sentar un cuadro de reciente desarrollo (4 meses) de hiper-
‘ensién arterial severa con cifras de TA de hasta 190/120 mm
Hg acompanads de gran postracion, debiidad muscular y
femas en miembros inferiores. A su ingreso, el paciente pre~
senta una facies redondeada y rubicunda, ha experimentado
‘aumento de 4-5 kg de peso, TA 185/105 mm Hg, presenta di-
ficultad en la marcha por pérdida de fuerza muscular, también
‘objetivable con una maniobrade Plummer (no logra incorpo-
rarse del lecho sin ayuda de sus brazos),y manifiesta granner-
viosismo e insomnio, Los exdmenes sanguineos iniciales
muestran una glucemia de 155 mg/dL, Na’ 140 mEQ/Ly K’2,1
mEq/L. El paciente comienza a recibir antihipertensivos y re-
osicién con potasio y, en pocos dias, mejora su astenia, ob-
teniendo cierto grado de control de suTA (150/95). Se solic
tan estudios endocrinos que muestran: ACTH en plasma 125
[pg/mL (VN < 65}, cortisol sérico 41 g/dL. cortisol luego de la
prueba de Nugent 39 j10/dL. cortisol pos-8 mg dexametasona
30 g/dL, CLU 980 ji9/24 h.
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