Ldbech RESPUESTA SEXUAL HUMANA Y DISFUNCIONES SEXUALESRESPUESTA SEXUAL HUMANA Y DISFUNCIONES SEXUALES CONTENIDO + Definicién de sexualidad segiin la OMS. + Derechos sexuales + Respuesta sexual humana Master &Johnson Kaplan Basson + Disfunciones sexuales + Disfuncién sexual vs. efecto adverso sexual + Protocolo basico para disfunciones sexuales + Farmacos que afectan la funcién sexual La psiquiatria moderna no se conforma ‘con generar en el paciente una remisién de su sintomatologia, sino que busca oficacia més calidad de vida. Esto implica que, a igual eficacia, el clinico tendria que optar por el farmaco que le otorgue al paciente mejor calidad de vida. La eficacia es algo bastante senecilo de verificar, teniendo en cuenta cuantos trabajos aleatorizados con placebo control y farmaco activo comparador hay con resultados positvos. Esto ‘es medicina basada en la evidencia, En funcién de la busqueda de calidad de vida, la elaccién es mas sutl: « cinico tiene que tener en cuenta el mecanismo de accién y el perl de efectos adversos de cada férmaco. Dentro de lo que uno busca para respetar 0 buscar mejorar la calidad de vida del paciente, se tendria que coptar por moléculas que no generen sedacién, aumento 4e peso importante, constipacién crénica, y que tengan baja incidencia de efectos adversos sexuales. En rela cién con el tim punto, es un gran desafio, dado que, para muchas personas, una vida sexual satistactoria 8 inherente a su buena calidad de vida, y son muy pocos los antidepresivos que, teniendo eficacia, pue- dan no afectar la funcién sexual de la persona, En estos tres fasciculos repasaremos los conceptos basicos de la respuesta sexual humana, la relacion entre el Trastorno Depresive Mayor (TDM) y la sexua- lidad, a diferencia entre disfuncion sexual y efecto adverso sexual, y antidepresivos y efecios adversos sexuales. Ademds, aprenderemos acerca del trata- mitento farmacolégico para los disfunciones sexuales mas frecuentes y, para finalizar, expondremos un tratamiento racional del Trastorno Depresive Mayor con el fin de buscar eficacia y calidad de vida Existen tantas formas de vivir la sexualidad como humanos hay; como profesionales debemos evitar encasillar o juzgar.La salud sexual se define como “un estado de bienestar fisico, emocional, mental y social relacionado ‘con la sexualidad; no es solo la mera ausencia de enfermedad, distuncién 0 malestar. La salud sexual requiere un acercamiento posit y respetuoso hacia Ja sexualidad y las relaciones sexuales, asi como la posibilidad de obtener placer y experiencias sexuales ‘seguras, libres de coaccién, discriminacign y violencia, Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de fodas las personas deben ser respetados, protegidos y satisfechos”. (OMS, 2018). Derechos sexuales (WAS, 1997) El derecho a la libertad sexual, Este abarca la posiblidad de la plena expresién del potencial ‘sexual de los individuos. Sin embargo, esto excluye toda forma de coercién, explotacién y abuso sexuales fen cualquier tempo y situacién de la vida El derecho a la autonomia, integridad y segu- ridad sexuales del cuerpo. Este derecho incluye la capacidad para tomar decisiones auténomas sobre la propia vida sexual dentro del contexto de la ética personaly social. También estan incluidos la capacidad de control y dstrute de nuestro cuerpo. El derecho ala privacidad sexual. Este involucra cl derecho a las decisiones y conductas individva- les realizadas en el émbito de la itimidad, siempre y ‘cuando no interfieran en los derechos sexuales de otros. El derecho a la equidad sexual. Este derecho se reflere a la oposicin a todas las formas de diseriminacién, independientemente del sexo, género, orientacion sexual, edad, raza, clase social, religién limitacianfisica o emocional El derecho al placer sexual. El placer sexual incluyendo el autoerotismo, es fuente de bienestar fisico, psicol6gico, intelectual y espiritual El derecho a la expresién sexual emocionel La expresién sexual va mas allé del placer ‘erético 0 de los actos sexuales. Todo individuo tiene derecho a expresar su sexvalidad a través de la comu- nicacién, el contacto, la expresién emocional y el amor. El derecho a la libre asociacién sexual. Significa la posibiidad de contraer matrimonio o no, de divorciarse y de establecer otros tipos de asociaciones sexuales responsables, El derecho ala toma de decisiones reproduc- tivas, libres y responsables. Esto abarca el derecho a deciir tener hijos 0 no, el nimero y espa- clamiento entre cada uno y el derecho al acceso pleno 4 los métodos de regulacién de la fecundidad. El derecho a informacién basada en el conoci- rmiento cientifico, Este derecho implica que la informacién sexual debe ser generada a través de la investigacion cientifiea libre y ica, asi como el derecho ala difusién apropiada en todos los niveles sociales, El derecho a la educacién sexual integral Este es un proceso que se inicia con el naci- miento y dura toda la vida, y que deberia involucrar ‘a todas las instituciones sociales. El derecho ala atencién de la salud sexual Laatencién de la salud sexual debe estar disponible para la prevencién y tratamiento de todos los problemas, preacupaciones y trastornos sexuales. Respuesta sexual humana ‘Alo largo de ls titimas afios han aparecido diferentes modelos para defini la respuesta sexual humana. A prineipios de la década de 1950, Masters y Johnson , {ras estudiar la fisiologta y psicologia sexual humana, desarrollaron el madelo sexual lineal, tanto para hombres ‘como para mujeres, con estadios secuenciales de cexcitacién, meseta, orgasmo y resolucion (igure 1) (Masters & Johson, 1966) Figura 1 Master y Johnson (1966) / Modelo de 4 fases: Tetrafasica Orgasmo Resolucion Exeitaclén Periodo rofractario absolute Nivel de exeitacién Nivel de exeitacion Orgasmo ‘multi Moseta Exeitacién Resolucién Tiempo ToneMés tarde Helen Kaplan (1974), baséndose en su experiencia clinica, constaté que habia pacientes que no encajaban en los trastornas de la excitacién-orgas- mo, y aports el concepto de deseo como primera fase de la respuesta sexual humana (Kaplan, 1996) Recientemente, Basson etal. (2005) definieron el ‘modelo cicico biopsicosacial de la respuesta sexual ‘femenina, en el que hay un feedback entre aspectos fisicos, emocionales y cognitivos. Segin este modelo, en las mujeres puede existr un deseo que provoque la, busqueda de una actividad sexual (deseo «espontaneo») 0, mds frecuentemente, puede darse una postura sexual neutra, una predisposicién a realizar una actividad sexual que, silos estimulos son suficientes y adecuados, produce el paso de la neutraidad a la exctacién y al deseo (deseo «reactivo»), Si el resultado € positivo - emacional yfisicamente -, se incrementa la motivacién sexual. La gratiicacion se consigue por la satistaccién y el placer (sea con orgasmo o sin este), y-con otros aspecios subjetivos que no son estricta- ‘mente sexvales y que pueden tener mucha importancia, ‘como la comunicacién con la pareja, la intimidad ‘emacional, la expresién de afecto, el compartir placer {isico, complacer al compartero, la autoestima (sentirse atractva, femenina, apreciada, amada o deseada), el relax o el bienestar. Tados estos elementos configuran la predisposicién de las mujeres, descrta al principio, 8 tener posteriores encuentros o actividades sexuales; 8 decir, son estimulos para pasar de una postura sexual neutra ala excitacién y al deseo. En las parejas de larga duracién, este modelo se corresponde con la realidad en la mayoria de las ocasiones. Es mas fre- cuente que el hombre comience el ciclo por el estadio del deseo, pasando a la excitacién; cuanta mas exci- tabilidad consiga, mayor sera la salisfaccién, lo que puede dar lugar a mayor intimidad o mas deseo, ©. ambos juntos. Los activadores internos mas importantes de la respues- ta sexual femenina son los suefios y las fantasies eréticas (Cabello, 2010). Las mujeres que inician la cexcitacién con rapidez manifiestan tener faciidad para elaborar fantasies. La capacidad para fantasear fs una herramienta importantisima a la hora de la motivacion sexual, ya que la fantasia erética es la elaboracién de un constructo mental que puede representar el objeto puntual de nuestro deseo. Master y Johnson (1977) distinguen entre fantasia de Nuctua- cin libre y fantasia a corto plazo. Las primeras son de aparicién esponténea mientras que las segundas son tuna especie de muletila que incrementa la motivacion cuando la sexualidad esté apagada, o bien amplia la excitacién. Entre las fantasias espontineas (de fluctua cin libre}, las mas frecuentes en mujeres heterosex- Uuales son el reemplazo de la pareja estable (relaciones ssexuales con un hombre diferente a su pareja). Las fantasfas femeninas conllevan mayor implicancia, afectiva y son menos visuales; contrariamente, los hombres tienden a concentrarse en imagenes sin sentimientos. Las fantastas, personalidad, actitudes y emociones ddependen en gran medida de la historia de socializacion y culturalizacién de cada individuo, es decir, de! quion ‘sexual, Este, de forma imbricada y en plena interac- cién con las estructuras biolégicas, constituye la piedra angular de a motivacién sexual. En a anamnesis, preguntar desde qué edad se intorasé por alguna persona, a qué edad dio su primer beso y a qué edad tuvo su debut sexual nos permite ubicamas ena historia de socializacién y erbtico-sexual del Individuo. Si una de estas elapas esté groseramente destasada, va a generar malestar a lo largo de la vida del individuo; es un dato mas para tener en cuenta ‘cuando uno va a realizar el tratamiento integral del paciente en la consulta psiquidtrica Maco OC E Cn Estimulos tanto intemos como extemas van a impre- sionar el cértex y se dirigen al sistema limbico, conec- tando con los afectos y emociones para pasar al hipotd- amo, donde parece encontrarse el centro integrador de todas los estimulos sexuales. De ah! salen las ceferencias que, a través del haz medial anterocerebral y del pedinculo talémico inferior, provocan la respuesta genital, Se puede considerarla idea de que el area predptica, la parte lateral del hipotdlamo, el tegumento dol mesencéfalo y el giro cingular son parte imprescin- dible de la mecdnica sexual ‘A nivel bioquimico, hay una implicancia activa o pasiva de distintos neurotransmisores. Siempre se ha dado por supuesto, extrapolando de estudios animales, que la serotonina actia inhibiendo la respuesta mientras due la dopamina la activa, Pero no se sabe con certeza fen qué media funciona la serotonina sobre los distin tos subtipos de receptores que posee. Si parece estar constatado que, en los humanos, para le excitacién es fundamental la inhibicién de los alfa-2 adreno- receptores, agonismo SHT1 y/o antagonismo SHT2 (Cabello, 2010), No es casual que los antidepresivos agonistas SHT' ylo antagonistas SHT2 sean los que ‘menor incidencia de efectos adversos sexuales (EAS) posean. En este sentido, la vortioxetina, en su complejo mecanismo de accién, tiene un claro perfil beneficioso para resp. la respuesta sexual del paciente con depresién.Pietiecnesecs tr sd La disfuncién y la insatisfaccién sexual son un hecho para muchas personas, independientementa de si suften problemas de salud mental o no. La prevalencia de estos es alla: se reporta hasta en el 40% de los hombres y hasta en 1 50% de as mujeres del Reino Unido. Entre los factores de riesgo de proble- mas sexuales, se cita, por ejemplo, una mala situacién laboral, problemas de salud fisica, antecedentes de abuso en la Infancia, crianza, aspectos culturales, aspectos relgiosos, etc. Los trastornos afectivos también confioren un riesgo considerable de padecer una disfuncién sexual. Esta relacién entre la depresion y os trastornos sexuales es tan marcada ue los sexélagos recomiendan investigar la presencia, de signo-sintomatologia depresiva en las personas que hacen consulta por cualquier disfuncién sexual La evaluacién de los problemas sexuales es comple; su origen muchas veces es muticausal, porlo que no fs sencilla la evaluacién de las efectos adversos sexuales, Para un funcionamiento sexual adecuado, se raquiore salud fisica y psicolégica; si alguna osta afectada, se podré padecer cualquler tipo de dis- funcién sexual. Problemas con la pareja actual, if- cultades para mantener una relacién amorosa, o tension erénica con la pareja van a redituar en algin problema en la sexvalidad de la pareja o de uno de los dos. Las disfunciones sexuales pueden ser divididas fen cuatro categorias: ‘Trastorno del deseo sexual en el cual el individuo tiene poco o ningin interés en la relacién sexual y existe una reduccién parcial o total de la libido. ‘Trastorno de la excitacién, donde el individuo siente interés sexual o deseo, pero no puede tener o mantener la activacién sexual, la excitacién. Los primeros dos pueden deberse a una condicién primaria donde la persona no tenga antecedentes de tuna relacién sexual satisfactoria. Aternativamente, y con mas asiduidad, la disfuncién sexual es secundaria a otro trastomo y puede alterar con periodos de fun- clonamiento normal. El trastorno de excitacién sexual, incluyendo los problemas de disfuncién erécti en el hombre o la falta de lubricacin vaginal en la mujer, pueden deberse tanto al empleo de psicotarmacos como a causas fisicas o psicoldgicas. En la categoria Il (trastornos del orgasmo), en los varones se puede presentar un trastorno de eyacula- cién precoz. También puede haber persistencia del retraso o ausencia del orgasmo luego de a fase de cestimulacién sexual en ambos sexos, Esto se puede dober al efecto adverso de los antidepresivos, aunque también al efecto generado por otros factores y medicamentos. Respecto de la IV categoria (trastomo de dolor sexual), se denomina cispareunia al dolor durante el acto sexual y afecta casi exclusivamente a las mujeres. También pueden presentar vaginismo. Antes de pensar en hipétesis psicologistas de la disfuncién sexual, hay que descartar la presencia de trastornos psiquiatricos y causas ‘orgénicas. La cisminucién de la libido se puede deber ‘una causa hormonal, como la reduccién, en la mujer, de la concentracién de estrégenos, ola disminucién de testosterona en ambos sexos. En la mujer mayor ‘menopausica, el adelgazamiento de la mucosa vaginal ya falta de lubricacion favorecen la aparicién de dispareunia, Los trastornas clinicos comérbidos (como diabetes o dasérdenes neurolégicos degenerativos) son causa frecuente de disfuncion sexuel, dado que afectan las vias neurolégicas que controlan Ia respuesta sexual, lo cual resulta en anorgasmia, disfuncién eréctil ylo trastornos en la eyaculacion. CCualquier lesién importante puede afectarla libido yeel funcionamiento sexual. Afecciones fisicas, como ‘quemaduras 0 mastectomia, pueden impactar en la ppereepcién que tiene el individuo de si mismo como objeto de deseo. Los problemas prostaticos en el hombre, particularmente la prostatectomia total, frecuentements generan disfu cin eréct- en un 58% - (Wit TJ, 2008), pero es menos, ‘comin en la cirugia de la hiperplasia prostatica bbenigna - 13% - (Nehra A, 2008). Pee cr nee eee Ceres) Las disfunciones sexuales pueden deberse al EAS de un psicoférmaco, 0 bien estar presentes previamente a la administracién de aquellos. Es importante una detallada historia clinica donde se incluyan preguntas en tomo ala calidad de la sexualidad previa a la administracién de cualquier férmaco, mas atin si es un psicoférmaco.Ante la presencia de una disfuncién sexual, hay que registrar cuando comenz6 la sintomatologia y su pro- resin. Es muy frecuente la atribucién de la etiopato- sgenia de la disfuncidn sexual presente en el consultante al psicoférmaco, antes de preguntar por las caracterstcas de la relacién de pareja que tiene, antecedentes de la disfuncién, 0 cualquier otro problema a nivel sexual. No se pregunta por férmacos clinics que el paciente toma concomitantemente o si padece alguna patologia clinica Por el contraro, también algunos pacientes atribuyen los problemas sexuales a la persistencia de algtin sintoma depresivo, ansioso u obsesivo, a la edad (cuando superan los 40 aos) a alas dificutades de pareja que pudiesen estar atravesando, Esto, en parte, es debido a que, si una medicacién les ha permitido salir del estado de agobio en el cual vivian, no quieren perder este bienestar por una razén que, culturalmente, ‘en muchas casos se considera secundaria Enla tabla 1 se describe el protocolo basico para cevaluar las disfunciones sexuales en pacientes que ‘consultan por depresién, asi como para aquellos que Consultan directamente por una disfuncién sexual Un numero ilimitado de farmacos pueden afectar la {uncién sexual de las personas; es muy importante preguntar detalladamente los medicamentos que toma, la dosis, la causa por la que se los prescrbieron y desde cuando nota la dificutad a nivel sexual tro problema que enfrentamos actuaimente es el abuso de las drogas recreacionales, empezando por el aleohol, la marihuana, la metilendioximetaanfetamina (6xtasis 0 MD, segin la denominacién popula), cocaina y, ltimamente, también el metifenidata o modafinilo fn dosis elevadas. Todos estos farmacos estan asocia- dos con la presencia de disfuncién sexual; los pacientes tionden a omit la importancia de estos medicamentos, ademas de generarles verglienza admitir el consumo {recuente de drogas. Algo que tiende a confundir a los pacientes es el hecho de que ol alcohol o la marihuana fen dosis bajas puede producir un efecto desinhibitorio ue les permite desplegar sus recursos de seduccién ‘con menor inhibicién y disfutar relacionas sexuales placenteras. Pero la dosis es muchisimo menor que la que consumen habitualmente al salir con amigos ©.con parejas (ver tabla 2). Tabla : Farmacos que afectan la funcién sexual cRuPo SUBGRUPO QUE MAS AFECTA FaRMAco.ocico | LAFUNGION SEXUAL ‘SUBGRUPO QUE MENOS AFECTA TAUNCION SEXUAL Isa’ {loxamina,parxetna, yneradrons lop, esctalbpram, Ruoxtin {Trlctelleas: mpramina, despramina, clmscamina Tetractelicos! manger, meprtina WAG Inhibidores deta ecaptacion de serotonina " Voristnon, Ovloxtn, SRS: hwoxarina Inhibideres doa recaptaclon de a noradranalina Revonstne Noradrendrplees con actividad serotoninégies: Innibidores dela recaptacién e a noradrenalina ¥ dopamina: bupropion alatoninergleos: Agora Multarget;Viazocors vortxetina ‘Otros psicotrépicos Establizader del anime: Lito, dels va, snzodlazepinas:Diazooan Tazola, Abazoam ‘Anipsiedteos:halperccl,quotipina,“speridona, ‘lazapin, ee Duiriticos: no tiazicos cloalona,nsapamina. aa, bumetarssa, ‘lord, espronotactons, “Blogueantes "y!tbelab. carved Otros: ‘Varoulstadores drectos: hacia [Agonistas "2 do aclon central: lina, imettopa, monaxdna Antagonisas del Calcio: Neciin, Vetapamto,Anedino Innibidores da Sistema Renina-Angiotensina: “lea: Capoprio TARA Losartan Otros ttrmacos ‘Bloqueantes alfa adronérgicos:Tamsubzina, inhibidoes de S-alte-reductasa: faster, OmosrazoTabla 2: Protocolo Basico para Disfuncién Sexual - Depresion Antecodentes Clinicos Factores Psicolégicos Examen de Laboratorio Hx Os Depresién Deseo Sexual Hipoactivo ‘Cuadro Crénioo HTA, DBT ‘Ansiedad Social ‘Glucerna Cinoer (HecActual, Ts) Trastomos de Ansiedad Uipidograma Cirugias (Peis, Prostata) Toc Testosterona Libre Medicaciin Actual TOC, Testosterona Biodisp ‘Anthiperensivos: Paicbsis Disfunsién Erécti! Propanaol ‘Ansiedad de Performance Testosterona Libre Espironolaciona Imagen Corporal ‘Testosterona Biodisp Opiades Trauma/Abuso Sexual Prolactina ‘Alcohol Relaciin de Parsia, TSH Marinuana (drogas) Hablidades Sexuales Lipidograma ‘Aniidepresives(psicoh) Educacion (Religiosa) ‘Glucemia Menopausia Prejucios SocialesFam, Hemograma ‘Andropausia| ‘Antigeno Prostatco esp ‘Ther Adv Psychopharmacol, 2018, vol 81): 13:23, eran Las distunciones sexuales son sumamente prevalentes en la poblacién general, més en las personas que padecen un TOM. ‘Al momento de elegir un antidepresivo, se deberia tener videncia sobre su eficaciay su mecanismo egirse aque! con mejor perfil de efectos adversos, que no produzca aumento de peso significativo, ‘sedacién, constipacién erénica y tenga menor incidencia de efectos adversos sexuales para respetar la calidad de sus encuentros sexuales, de manera de respetar su calidad de vida. La vortioxetina cumple con todos estos criterios; 8 una molécula de primera linea on la racional de un antidepresivo para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. yecién BIBLIOGRAFIA SUR EET gees bos. 20}28"-300 scomleaelMS Hunger 8 Dion J, urmengnposatehypriaen, 10. Shaman Tar BC Kane RL ‘somal esponse..J Cl Endocriol Metab. as sexual y su rlacin ‘or dinieally bealzed prostate cance. xPROGRESS IN MIND. Para més informacién consulte al Depto. Médico de Lundbeck Argentina S.A. | he Tel: (54 11) 48 36 02 80 Dardo Rocha 2868 PB (1642) San Isidro, Bs.As. 4 www.lundbeck.com.ar