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Samborondón, de del

Señor Crnl.
Jaime Cucalón de Icaza
Primer Jefe
CUERPO DE BOMBEROS DE SAMBORONDON
Ciudad.-

Por medio de la presente solicito la inspección por PRIMERA VEZ para obtener la Tasa por
Servicio Contra Incendio:

Razón Social: _C.I/RUC#

Nombre Comercial:

Dirección Completa del Establecimiento:

Calles: _______________________ y

Manzana: , Solar:

Referencia 1: ___________________________

Referencia 2: ___________________________

Persona de Contacto:

Telf.: Email:

AUTORIZO A

Sr.(a) con
C.I. # Para realizar dichos trámites.

Atentamente,

Nombre:

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