TRASTORNO

POR
DÉFICIT
DE ATENCIÓN
CON
HIPERACTIVIDAD

Dr. HAROLD VILCHEZ LAVADO

LIC. TO. SERGIO MONTEDORO WONG
 Historia Trastorno por
(DSM-5)
Trastorno por
Reacción déficit déficit de
Daño cerebral de atención con
hiperquinética atención con
mínimo Hiperactividad
de la infancia hiperactividad
(DSM-III-R)

1930 1937 1950 1968 1980 1987 2002 2013

Trastorno por
Disfunción déficit
cerebral Síndrome
de niño de atención con o
mínima sin hiperactividad
hiperactivo
(DSM-III)
Trastorno por déficit de atención hiperactivo
/inatento, impulsivo, combinado (DSM-IV-TR)
 DSM-III
Criterios de falta de atención
(al menos 3):
1. A menudo no puede acabar las
cosas que empieza
2. A menudo no parece escuchar
3. Se distrae con facilidad
4. Dificultades para concentrarse
en el trabajo escolar o en tareas
que precisan atención sostenida
5. Dificultades para concentrarse
en el juego
DSM-IV-TR DSM-5
Criterios de falta de atención (al menos Criterios de falta de atención (al
6): menos 6):
1. No pone atención a los detalles y 1. Falla en prestar atención, pierde
comete errores frecuentes por detalles.
descuido
2. Dificultad para mantener la
2. Tiene dificultad para mantener la atención en actividades
atención en las tareas y los juegos .
3. Parece no escuchar
3. No parece escuchar lo que se le
4. No sigue instrucciones y no
dice cuando se le habla directamente
termina tareas escolares,
4. No sigue las instrucciones, no quehaceres o deberes.
termina las tareas en la escuela, no
5. Dificultad para organizar tareas
termina los “recados”, a pesar de
y actividades
entenderlos
6. Evita o poco entusiasta para
5. Dificultades para organizar sus
iniciar tareas que implican
tareas y actividades
esfuerzo mental sostenido.
6. Evita o rechaza realizar tareas que
7. Pierde cosas necesarias para
le demanden esfuerzo
tareas o actividades.
7. Pierde sus útiles o cosas necesarias
8. Se distrae con estímulos
para hacer sus actividades
externos.
obligatorias
9. Olvida actividades cotidianas.
8. Se distrae fácilmente con
estímulos irrelevantes
Criterios de impulsividad
(al menos 3):
1. Actúa frecuentemente antes de pensar
2. Cambia con excesiva frecuencia de una
actividad a otra
3. Dificultades para organizarse en el
trabajo
4. Requiere supervisión constante
5. Hay que llamarle la atención
frecuentemente en casa
6. Le cuesta guardar turno en los juegos o juegos donde debe permanecer quieto
situaciones de grupo
Criterios de hiperactividad
(al menos 2):
1. Corre de un lado a otro en exceso, se sube
a muebles
2. Le cuesta mucho quedarse quieto en un terminen de formular las preguntas
sitio, o se mueve excesivamente
3. Le cuesta estar sentado
4. Se mueve mucho durante el sueño
5. Esta siempre en marcha o actúa como si
tuviese un motor por dentro.
Criterios de hiperactividad-impulsividad Criterios de hiperactividad-
(al menos 6): impulsividad (al menos 6):
1. Molesta moviendo las manos y los pies 1. Juguetea con o golpea las manos o
mientras está sentado los pies o se retuerce en el asiento.
2. Se levanta del puesto en la clase o en
2. Se levanta en situaciones en que se
otras situaciones donde debe estar
espera que permanezca sentado.
sentado
3. Corretea, trepa... en situaciones 3. Corretea o trepa en situaciones en
inadecuadas las que no resulta apropiado.
4. Dificultad para relajarse o practicar
4. Es incapaz de jugar o de ocuparse
tranquilamente en actividades
5. Está continuamente en marcha como recreativas.
si tuviera un motor por dentro
5. Esta “Ocupado,” actuando como si
6. Habla excesivamente
“lo impulsara un motor”.
7. Contesta o actúa antes de que se
6. Con frecuencia habla
excesivamente
8. Tiene dificultad para esperar turnos
en los juegos 7. Responde inesperadamente o antes
de que se haya concluido una
9. Interrumpe las conversaciones o los
pregunta.
juegos de los demás
8. Le es difícil esperar su turno.
9. Interrumpe o se inmiscuye con
TDAH: Prevalencia en Niños
Prevalencia : 3%-10% en edad escolar1.

Mayor en varones2:

• H:M 3:1

• Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de

inatención.

Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos.

1. Goldman et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder.
2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.
Síntomas principales
Criterios diagnósticos DSM-5
Inatención
a. Desatento, pierde detalles.
b. Dificultad para mantener la
atención en actividades
c. Parece no escuchar
d. No sigue instrucciones y no
termina tareas escolares.
e. Dificultad para organizar
tareas y actividades
f. Poco entusiasta en iniciar
tareas que implican esfuerzo
mental sostenido.
g. Pierde cosas necesarias
para tareas o actividades.
h. Se distrae con estímulos
externos.
i. Olvida actividades cotidianas.
Criterios diagnósticos DSM 5
Hiperactividad-Impulsividad
a. Juega en el asiento
b. Se levanta cuando debería
estar sentado.
c. Juega cuando no debe.
d. Juego exagerado en
actividades recreativas.
e. Actúa como si lo impulsara
un motor.
f. Habla excesivamente
g. Responde antes de terminar
la pregunta.
h. Le es difícil esperar su turno.
i. Interrumpe conversaciones.
Predominantemente
desatento (F90.0)

Predominantemente
hiperactivo/impulsivo (F90.1)

Combinado (F90.2)
 NEUROANATÓMICO
NEUROQUÍMICO

DAÑO EN ORIGEN
SNC TDAH GENÉTICO

FACTORES
AMBIENTALES
 TDAH
únicamente
31%
Trastorno
desafiante-oposicionista
Tics 40%
12%
Alt. del Ánimo
24%
Alt. de
Conducta Ansiedad
14% 34%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088–1096.

No olvidar a los adultos TDAH

TDAH sólo

Trastornos
<10% de ansiedad
Trastorno bipolar
11% 30%

20% Abuso de
Tics sustancias
18% 22%

Trastorno
depresivo mayor

Adapted from Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42

 Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

240 105
Tejido Prefrontal

Tejido Premotor
220 95

200 85

180 75

160 65
TDAH Control TDAH Control
140 55

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)
Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794
 Neurotrasmisor
Neurotrasmisor
inactivo
R Receptor

E Enzima
Impulso

E
E
E E

R
R R

LECC
 SPET muestra que pacientes con TDAH tienen niveles bajos de dopamina en el núcleo
accumbens, una parte del centro de recompensa del cerebro, que los sujetos control.

http://www.psicofarmacos.info/?contenido=varios&farma=depamide#ixzz3YgnbNA74
Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones
ORGANOS SENSORIALES Y SISTEMA LIMBICO
LOBULO PARIETAL Motivación y emoción CORTEZA PREFRONTAL
Percepción y localización Función ejecutiva,
analiza, planea
Manejo del tiempo,
controla impulsos
HIPOCAMPO Juicio y pensamiento
Asociación, crítico
reconocimiento

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO

LOCUS COERULEUS, SARA Integración sentimientos, pensamientos y
Atención movimientos.
Estado de alerta Función motora
10

Mick et al. JAACAP 2002; 41 (4): 387-85

Deterioro académico – social (Etiquetamiento).

Castigos frecuentes al niño o adolescente.

Riesgo para la vida del niño.

Frustración de los padres: Culpa, decepción.

Disfunción Familiar.
 TDAH impacto en pacientes
no tratados o con inadecuado
tto.
Sistema de Salud Familia
Accidente en bicicleta
> # divorcios / separación
Más visitas a urgencias
Accidentes automovilísticos
Pacientes >peleas con hermanos

Empleo
Escuela y trabajo Sociedad
46% expulsados •Riesgo de Adicciones >Ausentismo
35% deserción >Baja Productividad
Bajo status ocupacional •Disminución en la calidad
de vida en el adulto

D scale et al 1998 Leibson et al 2001 Barkley et al 1993,1998

Abuso de drogas en pacientes
adultos no tratados de
TDAH

TDAH (n=239)

Control(n268)

Biederman, et al Biol. Psychiatry.1998,44:269-273

Problemas automovilísticos
en adolescentes y adultos con
TDAH

Biederman et al Biol. Psychiatry.1998,44:269-273

Los padres de niños con TDA-H, experimentan mayor:

Estrés
Culpa
Aislamiento social
Depresión
Desacuerdo marital
Mash, Johnston. J Clin Child Psychol 1990; 19: 313
Murphy, Barkley. Am J Orthopshychiatry 1996; 66: 93
Prevalencia

Deterioro
Salud
Salud
Pública
Pública
Tx / Efectividad

Cronicidad
1 Problemas de Integración Sensorial:

- Dificultad para procesar varios estímulos

simultáneamente.

- Búsqueda de Movimiento. (hiperactividad).

Movimientos en pies y manos.

- Inseguridad gravitacional

- Defensividad Táctil.

- Búsqueda de información táctil.

- Agrado a juegos de contacto corporal.

 1 Problemas de Integración Sensorial:

- Puede haber hiperrespuesta sensorial como

inseguridad gravitacional, defensividad
cutánea o táctil o hiporespuesta sensorial.

- El niño tiene dificultad para organizarse y

calmarse se puede observar aumento de la
irritabilidad, llanto continuo o siempre estar
empujando, jalando o golpeando.

- El niño puede tener pobre o déficit en el

registro sensorial.

- El niño tiene dificultades para conciliar el

sueño, en situaciones nuevas.
2 Trastornos del desarrollo de la coordinación

- Pobre planeamiento motor.

- Problemas de equilibrio.

- Tono muscular.

- Ajustes posturales.

- Motricidad fina: Prehensión.

- Problemas de escritura.

- Praxis
3 Otras Dificultades

- Dificultades con las habilidades

en el juego.

- Dificultad para organizarse.

- Perceptivo-espaciales.

- Pobre atención selectiva y

fácilmente se distrae por estímulos externos.

- Poca tolerancia a la FRUSTRACION.

 RECURSOS TERAPEUTICOS

1 PSICOMOTRICIDAD

2 INTEGRACION SENSORIAL

3 OCUPACION HUMANA

4 AVD

5 COORDINACION MOTORA FINA

6 ESCRITURA Y PRE-ESCRITURA
 ENTREVISTA
CON LA MAESTRA

1 Conductas en el aula, los

recreos, la entrada y salida
del colegio.

2 Historia escolar, comentarios

sobre la conducta actual, de
años anteriores y aspectos
que se consideren relevantes.
 PSICOMOTRICIDAD

Cuyo objetivo es el desarrollo de las

posibilidades motrices, expresivas y
creativas a partir del cuerpo, lo que
le lleva a centrar su actividad e
interés en el movimiento y el acto.
 INTEGRACION SENSORIAL

La capacidad que posee el sistema nervioso central (SNC) de

1 interpretar y organizar las informaciones captadas por los
diversos órganos sensoriales del cuerpo.

Dichas informaciones, recibidas por el cerebro, son

2 analizadas y utilizadas para permitirnos entrar en contacto
con nuestro ambiente y responder adecuadamente.

3 El aprendizaje depende de:

La habilidad de un individuo para captar

información sensorial tanto del ambiente
como de los movimientos de su cuerpo.

La habilidad para planificar y organizar el

comportamiento.
AUDITIVO

PROPIOCEPTIVO
VISUAL

TACTIL

VESTIBULAR GUSTATIVO

OLFATIVO
INTEGRACION SENSORIAL
INTEGRACION SENSORIAL
MODELO DE OCUPACION HUMANA

La salud es el resultado de la habilidad de la

persona para participar exitosamente en las tareas
1 (ocupaciones) que son significativas y relevantes
para ella, según su edad, intereses y roles de vida.

Las ocupaciones involucran posiciones, roles y

2 responsabilidades que van cambiando a través del
ciclo de vida.
ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA
Actividades primarias encaminadas al
auto cuidado y movilidad, de tal modo
que permiten el grado de autonomía e
AVD básicas independencia elemental
Suponen un nivelnecesarios para de la
más complejo
que la persona
conducta pueda vivir sina ayuda
y permiten la que
persona
AVD instrumentales continua
Aquellas conductas más elaboradas
de otros. a su entorno y mantener su
adaptarse
mediante el control del medio físico y
independencia en la comunidad
AVD avanzadas social, permiten al individuo cumplir con
su papel en la sociedad, mantener la salud
mental y gozar de buena calidad de vida.
COORDINACION MOTORA FINA

La motricidad fina comprende

todas aquellas actividades del
niño que necesitan de una
precisión y un elevado nivel de
coordinación.
PRE ESCRITURA Y ESCRITURA
Con relación a la ubicación de este alumno en
el aula, se considera que debe estar sentado
cerca del docente, rodeado de personas
«tranquilas» y lejos de puertas, ventanas u
objetos que puedan ser motivo de distracción.
La colocación de la carpeta del niño debe
estar hacia la periferia del salón de clase
para que este pueda ver bien quien se
mueve y hacia donde va.
Proveer una estructura confortable, mantener la
pizarra y las hojas de trabajo limpias.
Monitoree el ambiente de enseñanza para
eliminar tanta distracción sensorial como sea
posible (auditiva, táctil y visual).
Para dar instrucciones: establezca contacto
ocular o proximidad física con el niño, asegurando
así su atención.

1 Instrucciones en una en una.

2 Concretas.

3 Cortas.

4 Lenguaje Positivo.

Una vez se cumplan las instrucciones

serán elogiadas inmediatamente.
Si el niño molesta a los compañeros, sentarlo
con un compañero que presente un buen modelo
de comportamiento.
Ofrecerle un espacio para el solo donde pueda
trabajar tranquilamente, presentándoselo como
un lugar “PARA TRABAJAR TRANQUILO” y no
un “LUGAR PARA QUE NO MOLESTE”.
En caso de tratarse de tareas largas,
es recomendable fragmentarlas y ser
supervisadas.
Incluir actividades (individuales o colectivas)
donde pueda tener éxito, y se segmentarán
en fases las más difíciles, negociando un
tiempo para terminar cada fase.
Haga las tareas cortas y ayude al estudiante a
identificar los pasos necesarios para comenzar
y los pasos necesarios para completarlo.
Utilizar el refuerzo social (felicitación, alabanza,
afecto, etc.) privilegios sencillos (un rato mas de patio)
o pequeños premios (adhesivos, cromos, postales, etc).

Elogiar siempre de forma sincera y verdadera (como

soy consciente de que esto le cuesta: se lo digo).
ESTRATEGIAS
SENSORIALES
Mantenga una acogedora y silenciosa esquina lejos
de otras actividades, con almohadas, alfombras y
mantas. Esto puede ser útil al tratar de
tranquilizar a un estudiante inquieto.
Permita que el estudiante libere el exceso de
energía física mediante cortos períodos de
saltar o correr en el mismo sitio.
Jugar con el niño a que “empuja la pared” o
que mueva el mobiliario del aula pero con un
objetivo.
Poner las manos sobre los hombros
del niño o darle un abrazo con una
presión firme.
Hacer dinámicas como marchando por la clase
para darle estímulos que lo puedan organizar.
Permitirle al niño masticar algo crujiente para
ayudarlo a organizarse.
Durante el recreo jugar en los juegos para trepar.
Borrar la pizarra. Hacer que los niños
trasladen libros con cierto peso de un
lugar a otro.
Añada equipos al colegio que calme a los
niños. Incluya un mecedor, una hamaca,
o un trampolín.
Aliente el uso de equipos de parque infantil,
tales como columpios, toboganes, juguetes
que reboten, juegos de tren, montar en
bicicleta, sube-y-bajas, y la rueda.
Siéntelo en una almohada de
campamento llena, con una
pequeña cantidad de aire, esto
permite el movimiento mientras
trabaje y disminución de
búsqueda de dicha información o
cojines texturados
Provéale a sus niños hiperactivos algo pesado
que puedan ponerse alrededor de sus hombros
o chalecos con peso para mantenerlos sentados
y capaz de enfocarse en su trabajo.

10% del peso corporal

Actividades de calentamiento
(carretilla para caminar, o
guerra de la cuerda) previas a
tareas motores finas pueden
ayudar a preparar una mejor
estabilidad de los hombros.
Deje que sus niños usen una pesa
para su muñeca o aguantes adoptivos
para proveer mas estimulación a sus
manos durante las actividades de
escritura.
Proporcionar adaptadores de lápiz para
aquellos niños que se esfuerzan en usar
una prehensión adecuada del lápiz.
Ajuste la silla y mesa a la altura apropiada
conveniente para el niño. (Los pies deben
tocar el suelo). La altura de la mesa debe
estar justamente por debajo del codo del
niño.
Haga que su niño se siente en
pelotas de terapia o otras cosas que
puedan ayudarlos a moverse.
TESTIMONIOS
Testimonio:
FARMACOTERAPIA
RECUERDA: LA INDICACIÓN PARA
INICIAR LA TERAPIA
FARMACOLÓGICA ES LA
AGRESIÓN.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS
SÍNTOMAS DELTDAH
“Los psicoestimulantes son la medicación de primera
elección en el tratamiento farmacológico del TDAH”
 Metilfenidato y derivados
– Metilfenidato (Rubifen®)*
- Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet  )*
– Metilfenidato-OROS® (Concerta®)*
– Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXR ®)
– D-metilfenidato (Focalin®)
– Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana  )
Anfetaminas y derivados
– Dextroanfetamina (Dexedrine®)
– Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall® y Adderall-XR®)
Otros:
- Atomoxetina (Strattera )*
– Pemolina magnésica (Cylert®)
– Modafinilo (Modiodal®)

* Disponibles en PERÚ.
 METILFENIDATO
es un potente inhibidor de la recaptación de catecolaminas
(dopamina y noradrenalina) en las neuronas presinápticas.
 CORTEZA PREFRONTAL
NEURONA
DOPAMINÉRGICA
NÚCLEO
CAUDADO

VESICULA
SUSTANCIA
CON
NEGRA DOPAMINA

METILFENIDATO

CEREBELO

VERMIS
CEREBELAR

TRANSPORTADOR
RECAPTACIÓN
RECEPTOR DOPAMINA (DAT)
DOPAMINÉRGICO (D4)
 Control TDAH
Hipoactividad encefálica de
predominio en áreas prefrontales

Antes Después

Zametkin A.J., et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366

http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586
 ANTES Estudio con PET DESPUÉS
http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586
Metilfenidato = estimulante suave (NO anfetamina)
El metilfenidato crea adicción

No es correcto
 Anfetaminas Metilfenidato
O

NH2
C-OCH3

CH3
NH

• + Liberación NA y DA

• - Recaptación DA y NA
• - Recaptación DA y NA
• - Monoamino Oxidasa

Leonard BE et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 151-180 Cuatro esteroisómeros
 TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de
Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptores

Madras BK, et al. The Dopamine transporter:

Relevance to ADHD. Behav Brain Res 2002; TIROSINA
130: 57-63.

DiMaio S, et al. Dopamine genes and Alfa-metil-para-tirosina (MPTP)

attention-deficit hyperactivity disorder: a DOPA
review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38.

L-Dopa

DA

DA HVA

Reserpina DA AMF MAO IMAOs

(β-feniletilamina)

DA
DR2 Anfetamina
DA DAT
DR4
DR4 Cocaína

DA Metilfenidato
MPH
DA
DA

DA (piperidina) Tolcapona
DA
COMT HVA
DR3 DR4
DR2 DR5
DR1 Cocaína
El metilfenidato es un fármaco “fuerte” para los
pacientes y mal tolerado

No es correcto
 Es el fármaco más estudiado en población infantil/adolescentes
 Utilizado durante DÉCADAS
 Bien tolerado incluso:
 En pacientes con epilepsia
 En la mayoría de pacientes con Tics
 Si precisan otras medicaciones (salvo IMAOS)
 Si consumen drogas ilegales o alcohol
 Metabolización hepática vs renal del metilfenidato
 Si aparecen efectos colaterales al inicio del tratamiento, éstos son leves y
suelen revertir en pocos días
 La retirada precipitada del tratamiento es injustificada y puede
tener serias consecuencias
 En caso de necesidad, lo primero que haría el especialista es
reducir dosis
 Tratamiento farmacológico con metilfenidato
 Modificar la transmisión catecolaminas
 Mejorar la transmisión sináptica
 Reducir la hipofunción ejecutiva
 Desaparecer los síntomas

Una vez controlados los síntomas:

 Intervención cognitiva
 Intervención psicosocial
 Intervención familiar
 ... / ...
 Metilfenidato de acción inmediata o
convencional

 Requieren 2-4 dosis al día

 Las múltiples dosis afectan negativamente al

cumplimiento

 La dosis multiples pueden impedir la confidencialidad

y estigmatizar al paciente

 Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas

reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia
aguda (taquifilaxia)
1.El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta
prevalencia y frecuente comorbilidad.

2.Etiología es Multifactorial.

3.La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la

fisiopatología del TDAH.

4.El monotratamiento con terapia de integración sensorial

es de primera opción en la mayoría de los casos de TDAH
sin agresión.

5.El tratamiento farmacológico es coadyuvante en la terapia

sensorial en casos de TDAH con agresión.
 No basta amar a los niños, es
preciso que ellos se den cuenta
que son amados.

GRACIAS
Dr. Harold Vilchez Lavado
Gracias… Lic. TO. Sergio Montedoro Wong