FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK

(COMMON COLD)
FORM-1
Puskesmas : : Umbulharjo II
Kabupaten : Yogyakarta Bulan : Maret
Provinsi : DIY Tahun : 2022

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

01.03.2022 1 M 64 3 Tidak a. Eflin 2x1 tab 3

b. Asam Askorbat 500 mg 1x1 tab 5
c. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
d.
a. Salbutamol 4 mg 3x1/2 tab 3
01.03.2022 2 SPPS 26 2 Tidak b. Asam Askorbat 500 mg 1x1 tab 5
c.
a. Eflin 2x1 tab 3
01.03.2022 3 AP 19 3 Tidak b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
c. Caviplex 1x1 tab 3
a. Alpara 3x1 tab 3
b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
02.03.2022 4 ADC 19 3 Tidak
c. Comvit D 1x1 tab 10
d.
5 a. Alpara 3x1 tab 3
02.03.2022 M 65 2 Tidak b. Asam Askorbat 50 mg 2x1 tab 5
c.
a. Alpara 3x1 tab 3
04.03.2022 6 N 43 3 Tidak b. Methyl Prednisolon 2x1 tab 3
c. Caviplex 1x1 tab 3
a. Alpara 3x1 tab 3
05.03.2022 7 SR 34 2 Tidak b. Caviplex 1x1 tab 3
c.
a. Alpara 3x1 tab 3
05.03.2022 8 F 44 2 Tidak b. Caviplex 1x1 tab 3
c.
9 MIFD 18 2 Tidak a. Acetylsistein 3x1 tab 3
07.03.2022 b. Alpara 3x1 tab 3
c.
10 W 63 2 Tidak a. Caviplex 1x1 tab 3
07.03.2022 b. Gliseril Guaicolat 3x1 tab 3
c.
11 MDKD 4 2 Tidak a. Cetirizine Syr 1x1 cth 3
08.03.2022 b. Parasetamol Syr 3x2 cth 3
c.
12 N 66 4 Tidak a. Cetirizine 10 mg 3x1 tab 3
b. Gliseril Guaicolat 3x1 tab 3
09.03.2022
c. Parasetamol 500mg 3x1 tab 3
d. Asam Askorbat 50mg 1x1 tab 3
13 G 46 4 Tidak a. Eflin 2x1 tab 5
b. Acetylsistein 3x1 tab 3
09.03.2022
c. Parasetamol 500mg 3x1 tab 3
d. Caviplex 1x1 tab 5
14 RMM 13 2 Tidak a. Eflin 2x1 tab 3
09.03.2022 b. Gliseril Guaicolat 3x1 tab 3
c.
15 OS 29 2 Tidak a. Alpara 3x1 tab 3
10.03.2022 b. Caviplex 1x1 tab 3
c.
16 S 69 2 Tidak a. Alpara 3x1 tab 3
10.03.2022 b. Caviplex 1x1 tab 3
c.
17 AM 29 1 Tidak a. Caviplex 1x1 tab 3
12.03.2022 b.
c.
18 GO 27 2 Tidak a. Eflin 2x1 tab 3
12.03.2022 b. Acetylsistein 3x1 tab 3
c.
19 SI 54 2 Tidak a. Eflin 2x1 tab 3
12.03.2022 b. Acetylsistein 3x1 tab 3
c.
 20 MOAPN 2 2 Tidak a. Asam Askorbat 50mg 1x1 tab 5
14.03.2022 b. Methyl Prednisolon 2x1 tab 3
c.
21 MPH 18 3 a. Alpara 3x1 tab 3
b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
15.03.2022 Tidak
c. Caviplex 1x1 tab 3
d.
22 MH 28 3 a. Eflin 2x1 tab 3
b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
22.03.2022 Tidak
c. Caviplex 1x1 tab 3
d.
23 FTP 25 3 a. Eflin 2x1 tab 3
b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab 3
23.03.2022 Tidak
c. Caviplex 1x1 tab 3
d.
a. Parasetamol Syr 3x1 cth 3
28.03.2022 Tidak
24 SAS 1 1 b.
a. Amoxicillin 250 mg/5ml 3x1 cth 5
31.03.2022 25 AVD 5 2 Iya b. Cetirizin Syr 1x1 cth 3
c.
59
Total item A: 59 B:1
N : 25 Za A/N : 2,36
X1 4% B/N x 100%

Petugas, Kepala Puskesmas

Dyah Erma Yunita, S.Farm, Apt dr. Evy Amurwani Wulandari

NIP. 19880619 201903 2 010 NIP. 19750202 201001 2 007

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 9 : diisi dengan pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
ZA : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
FORM-2
Puskesmas : : Umbulharjo II
Kabupaten : Yogyakarta Bulan : Maret
Provinsi : DIY Tahun : 2022

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

01.03.2022 a. Attapulgite 630 mg prn 1 tab 3

1 Y 58 3 Tidak b. Zinc 20mg 1x1 tab 10
c. Vitamin B Komplek 1x1 tab 5
a. Zinc 20mg 1x1 tab 10
09.03.2022 2 VS 67 3 Tidak b. Garam Oralit ad libitum 3
c. Caviplev 1x1 tab 5
a. Attapulgite 630 mg prn 1 tab 3
19.03.2022 3 TBW 48 1 Tidak b.
c.
a. Attapulgite 630 mg prn 1 tab 3
24.03.2022 4 P 72 3 Tidak b. Hyosin Butil bromida 3x1 tab 5
c. Omeprazole 30 mg 1x1 tab 6
a. Parasetamol drops 3x0.8 ml 3
b. Zinc 20mg/5ml Syr 1 x 1 cth 10
25.03.2022 5 ABW 0 3 Tidak
c. Garam Oralit ad libitum 3
d.
a. Garam Oralit ad libitum 3
28.03.2022 6 RDAA 25 2 Tidak b. Zinc 20mg 1x1 tab 10
c.
a. Garam Oralit ad libitum 3
28.03.2022 7 DCS 23 2 Tidak b. Zinc 20mg 1x1 tab 10
c.
a. Garam Oralit ad libitum 3
b. Parasetamol Syr 3x1 cth 3
28.03.2022 8 LHP 3 4 Tidak
c. Domperidone Susp 3x1 cth 3
d. Zinc 20mg 1x1 tab 10
a. Garam Oralit ad libitum 3
30.03.2022 9 ZNAP 15 2 Tidak b. Zinc 20mg 1x1 tab 10
c.
a. Garam Oralit ad libitum 3
b. Attapulgite 630 mg prn 1 tab 3
30.03.2022 10 IHP 8 3 Tidak
c. Zinc 20mg 1x1 tab 10
d.
a. Garam Oralit ad libitum 3
b. Domperidone Tab 3x1 tab 3
30.03.2022 11 R 71 4 Tidak
c. Zinc 20mg 1x1 tab 10
d. Caviplev 1x1 tab 5
a. Garam Oralit ad libitum 3
30.03.2022 12 DTS 5 2 Tidak
b. Zinc 20mg 1x1 tab 10
Total item A : 32 B:0
N : 12 Zb A/N : 2.67
Y1 0% B/N x 100%

Petugas, Kepala Puskesmas

Dyah Erma Yunita, S.Farm, Apt dr. Evy Amurwani Wulandari

NIP. 19880619 201903 2 010 NIP. 19750202 201001 2 007

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 9 : diisi dengan pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik
RAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS *
BULAN MARET TAHUN 2022
FORM-3

Nama Puskesmas : UMBULHARJO II

Kabupaten/ Kota : YOGYAKARTA
Provinsi : DIY

% Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada
ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-Spesifik Rata-rata (Z1)
(common cold) (Y1) (Zb)
cold) (Zx)
(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
4% 0% 2.36 2.67 2.515

Petugas, Kepala Puskesmas,

Dyah Erma Yunita, S.Farm, Apt dr. Evy Amurwani Wulandari

NIP. 19880619 201903 2 010 NIP. 19750202 201001 2 007

Keterangan:
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirim Kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir)
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-2)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit