FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK

COLD)
Puskesmas : Gedong Tataan
Kabupaten : Pesawaran Bulan : Juli
Provinsi : Lampung Tahun : 2023

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

7/1/2023 helis 39 th 3 tidak a. paracetamol
b. acetyl
1 c. amox

7/3/2023 pratama 25 th 4 ya a. paracetamol

b. acetyl
2 c. amox
d. ceterizin

7/4/2023 duo putra 15 th 4 ya a. acetyl

b. paracetamol
3 c. amox
d. vc

7/5/2023 mintarsih 38 th 3 ya a. acetyl

b. paracetamol
4 c. cotri

7/6/2023 sumini 71 th 4 tidak a. acetyl

b. paracetamol
5 c. bc
d. amlodipin
e.
7/7/2023 beril 8 th 4 tidak a. cetrizin
b. gg
6 c. paracetamol
d. metil
e.
7/8/2023 asmalia 51 th 4 tidak a. acetyl
b. ceterizin
7 c. b12
 7
d. pct

7/10/2023 roza 45 th 4 tidak a. paracetamol

b. acetyl
8 c. antasida
d. cotri

7/11/2023 masna 49 th 3 ya a. acetyl

b. paracetamol
9 c. cotri

7/12/2023 rizki ririe 21 th 3 ya a. acetyl

b. cotri
10 c. curcuma

7/13/2023 sania 21 th 3 tidak a. gg

b. ceterizin
11 c. vc

7/14/2023 trisna 25 th 4 tidak a. acetyl

b. paracetamol
12 c. cetrizin
d. vc
e.
7/15/2023 m. rafa 5 th 4 tidak a. gg
b. paracetamol
13 c. cetrizin
d. metil

7/17/2023 m. defi 41 th 3 tidak a. acetyl

b. paracetamol
14 c. cetrizin

7/18/2023 wahyu riza 22 th 3 tidak a. acetyl

b. ceterizin
15 c. paracetamol

7/20/2023 aqila 5,5 th 3 tidak a. vc

b. gg
16 c. ctm
 16

7/21/2023 teguh siswoyo 62 th 4 tidak a. acetyl

b. paracetamol
17 c. cetrizin
d. antasida

7/22/2023 chinta 20 th 4 ya a. paracetamol

b. acetyl
18 c. cetrizin
d. amox

7/24/2023 nadya 22 th 4 ya a. cotri

b. acetyl
19 c. cetrizin
d. pct

7/25/2023 helis 45 th 4 ya a. paracetamol

b. cotri
20 c. acetyl
d. ceterizin

7/26/2023 apriyani 38 th 3 tidak a. paracetamol

b. cotri
21 c. acetyl

7/28/2023 nadira 12 th 3 tidak a. acetyl

b. paracetamol
22 c. cetrizin
d.
e.
7/29/2023 sri wahyu 43 th 4 ya a. acetyl
b. paracetamol
23 c. cetrizin
d. amox
e.
7/31/2023 anggi 12 th 3 tidak a. acetyl
b. paracetamol
24 c. cetrizin

24 85 9

dst
 dst

Total Item 85 9
N : Za 3.542
X1 0.106

Petugas, Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas,

apt. Yuni Kurnia Dewi dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19950607 202001 2 004 NIP. 19820112 200902 2 012
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bis
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-1
BATUK-PILEK (COMMON

Lama
Dosis
Pemakai
Obat
an (hari)
(8) (9)
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari

3x1 3 hari
2x1 3 hari
1x1 3 hari
1x1 3 hari

1x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 h\

3x1 3 hari
1x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari

3x1 3 hari
2x1 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
1x1 3 hari
2x1 3 hari

3x1 3 hari
2x1 3 hari
1x1 3 hari
2x1 3 hari

3 x 1/2 3 hari
3 x 1/2 3 hari
1x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari

3x1 3 hari
2x2 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

2x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
2 x 1/2 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1

2x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari

3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
 Carolia, M.Kes
0112 200902 2 012

k pada lembar resep

esep (jika perlu, baris bisa ditambah)

hari, misal 3 x1

k (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON S

Puskesmas : Gedong Tataan

Kabupaten : Pesawaran
Propinsi : Lampung

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7/3/2023 tika prastia 32 th 3 ya

7/3/2023 suratmi 44 th 4 ya

7/7/2023 masriah 51 th 3 ya

7/10/2023 linda 34 th 4 ya
4

7/11/2023 syaqila 6 th 4 tidak

5

7/11/2023 nur laili 22 th 4 tidak

7/12/2023 alfarizi 21 bln 2 tidak

7

7/13/2023 suharsih 57 th 3 tidak

8
 8

7/14/2023 eza 3 th 3 tidak

7/14/2023 mesya 15 bln 3 tidak

10

7/17/2023 riska 23 th 4 ya

11

7/17/2023 syafiq 8 th 3 tidak

12

7/19/2023 intan 21 th 4 tidak

13

7/20/2023 maira 22 th 3 ya

14

7/20/2023 ismail 10 bln 3 tidak

15

7/20/2023 kanti 11 bln 3 tidak

16

7/25/2023 fernando 16 bln 2 tidak

17
 17

7/25/2023 regi 21 th 4 ya

18

7/26/2023 dion 1, 5 th 2 tidak

19

7/26/2023 arum 5 th 3 tidak

20

7/27/2023 nadeo 8 bln 3 tidak

21

7/27/2023 elvano 7 th 4 ya

22

7/28/2023 alvan 3 th 4 tidak

23

7/31/2023 laras 19 th 4 ya

24

24 79 9

dst

Total Item 79 9
N : Zb 3.29
 Y1 0.11

Petugas,

apt. Yuni Kurnia Dewi

NIP. 19950607 202001 2 004

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racika
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bis
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

PAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2023

Lama Pemakaian
Nama Obat Dosis
(hari)

(7) (8) (9)

a. antasida 1x1 10 hari
b. loperamid 2x1 3 hari
c. cotri 3x1 3 hari

a. cotri 2x1 3 hari

b. loperamid 2x1 3 hari
c. pct 3x1 3 hari
d. antasida 3x1 3 hari

a. cotri 2x2 5 hari

b. loperamid 3x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. loperamid 3 x 1/2 3 hari
d. oralit 1x1 3 hari
a. loperamid 2x1 3 hari
b. zink 1x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. cotri 2x1 3 hari
a. antasida 3 x 1/2 3 hari
d. zink 1x1 10 hari
c. dompe 2x1 3 hari
d. oralit 1x1 3 hari
a. zink 1x1 3 hari
b. oralit 1x1
c. antasida 3x1
d. b6 3x1

a. zink 1x1 10 hari

b. oralit 1x1 3 hari

a. zink 1x1 10 hari

b. antasida 3x1 3 hari
c. pct 3x1 3 hari

a. oralit 1x1 3 hari

b. zink 1x1 10 hari
c. pct 3 x 1 cth 3 hari

a. zink 1x1 10 hari

b. paracetamol 3x1 3 hari
c. oralit 1x1 3 hari

a. cotri 2x1 10 hari

b. paracetamol 3x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. loperamid 2x1 3 hari

a. oralit 1x1 10 hari

b. antasida 3x1 3 hari
c. dompe 2x1 3 hari

a. oralit 1x1 10 hari

b. antasida 3x1 3 hari
c. pct 3x1 3 hari
d. loperamid 3x1 3 hari

a. zink 1x1 10 hari

b. cotri 2x1 3 hari
c. loperamid 1x1 3 hari

a. paracetamol 3 x 1/2 3 hari

b. oralit 1x1 3 hari
c. zink 1x1 10 hari

a. paracetamol 3 x 1/2 3 hari

b. oralit 1x1 3 hari
c. zink 1x1 3 hari

a. zink 1x1 3 hari

b. oralit 1x1 3 hari
a. paracetamol 3x1 3 hari
b. zink 1x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. cotri 2x1 3 hari

a. zink 1x1 3 hari

b. pct 3x1 3 hari

a. oralit 1x1 3 hari

b. dompe 2 x 1/2 3 hari
c. antasida 2 x 1/2 3 hari

a. oralit 1x1 3 hari

b. zink 1x1 3 hari
c. pct 3 x 1/2 3 hari

a. amox 3 x 1/2 3 hari

b. zink 1x1 3 hari
c. pct 3 x 1/2 3 hari
d. dompe 3 x 1/2

a. oralit 1x1 3 hari

b. zink 2 x 1/2 3 hari
c. bc 2 x 1/2 3 hari
d. pct 3x1 3 hari

a. cotri 2x1 3 hari

b. loperamid 2x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. pct 3x1 3 hari
 Kepala Puskesmas,

dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19820112 200902 2 012

n (untuk bayi)
m pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
anya antibiotik pada lembar resep
m setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
ada lembar resep
lam lembar resep/hari, misal 3 x1

as dan Batuk-pilek (common cold)

atuk-pilek (common cold)
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN JULI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Gedong Tataan

Kabupaten/Kota : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Rerata Item Obat/lembar

% Penggunaan Antibiotik
% Penggunaan Antibiotik ISPA dan
pada ISPA Atas dan Batuk-
pada Diare Non-Spesifik Batuk-pilek
pilek (common cold)
(Y1) (common cold)
(X1)
(Za)
(1) (2) (3)
0.106 0.11 3.54

Petugas,

apt. Yuni Kurnia Dewi

NIP. 19950607 202012 2 004

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Fo
Kolom 2 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common c
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

NTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
N 2023

Rerata Item Obat/lembar Resep

Diare Non- Rata-rata

Spesifik (Zb) (Z1)

(4) (5)
3.29 5.19

Kepala Puskesmas,

dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19820112 200902 2 012

dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

Spesifik (Form-1)
PA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
are Non-Spesifik (Form-1)

Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2