FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Puskesmas Sungai Taiwan

Kabupaten : Nunukan Bulan : Januari
Provinsi : Kalimantan Utara Tahun : 2023

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2/1/2023 1 an marsya 51 thn 4 tdk pct 3x1/2
gg 3 x1/2
citirizin 1x1/2
vit 250 2x1
2/1/2023 2 an muh marsel 4,2 thn 5 tdk pct 3x1
salbu 4 mg
ctm 3x1
dexa
gg
2/1/2023 3 nur sima 45 thn 3 tdk gg 3x1
ctm 3x1
vit c 500 mg 2x1
3/1/2023 4 an balqis 8 thn 4 tdk pct 3x1/2
ctm 3x1/2
gg 3x1/2
vit c 250 mg 2x1
3/1/2023 5 ny gusti 30 thn 4 tdk ranitidine 2x1
domperidone 3x1
gg 3x1
pct 3x1
3/1/2023 6 an muh ridho 1,3 thn 4 tdk gg
ctm 3x1
salbutamol 4 mg
vit c 50 mg
4/1/2023 7 tn likman 70 thn 5 tdk gg 3x1
cefadroxil 2x1
dexa 3x1
ctm 3x1
pct 3x1
4/1/2023 8 muh.al fatih 4,11 thn 5 tdk pct 3x1
gg
ctm 3x1
dexa
vit c 50 mg
4/1/2023 9 tn muh jufri 49 thn 4 tdk pct 3x1
gg 3x1
ctm 3x1
vit c 500 mg 3x1
5/1/2023 10 an khalid 4 thn 4 tdk gg
ctm 3x1
dexa
bcom
6/1/2023 11 tn muh nur syarif 3 thn 3 tdk salbutamol 4 mg 2x1
dexa 3x1
gg 3x1
7/1/2023 12 aditya 11 thn 3 ya cefadroxil 2x1
gg 3x1
vit c 500 mg 2x1
9/1/2023 13 an hafiz 5 thn 4 tdk gg 3x1/2
ctm 3x1/2
pct 3x1/2
vit c 250 mg 2x1
10/1/2023 14 an nabila tk 01 5 tdk pct 3x1
gg
ctm 3x1
dexa
vit c
11/1/2023 15 an putri 8 thn 4 tdk pct 3x1
gg 3x1
dexa 3x1
vit c 500 mg 1x1
12/1/2023 16 muh haikal 8 thn 4 tdk pct 3x1/2
gg 3x1/2
 Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)
ctm 3x1/2
vit c 250 mg 2x1
13/1/2023 17 fitri yuliani 41 thn 4 tdk gg 3x1
dexa 3x1
pct 3x1
vit c 500 mg 2x1
14/1/2023 18 an daffa 3 thn 4 tdk pct
gg 3x1
dexa
vit c
16/1/2023 19 tn abidin 53 thn 4 tdk prednisone 2x1
salbutamol 4 mg 2x1
gg 3x1
ctm 3x1
17/1/2023 20 tn gaffar 65 thn 3 tdk prednisone 2x1
citirizine 1x1
gg 1x1
18/1/2023 21 an muh ikbal 13 thn 3 tdk gg 3x1
ctm 3x1
dexa 3x1
19/1/2023 22 tn dedi 20 thn 4 tdk paracetamol 3x1
dexa 3x1
gg 3x1
ctm 3x1
20/1/2023 23 an asyar 7 thn 4 tdk pct 3x1/2
gg 3x1/2
dexa 3x1/2
vit c 250 mg 2x1
21/1/2023 24 tn sugito 67 thn 4 tdk pct 3x1
gg 3x1
loratidin 1x1
ctm 3x1
24/1/2023 25 tn baharuddin 57 thn 4 tdk ranitidin 2x1
salbutamol 4 mg 2x1
gg 3x1
pct 3x1
25/1/2023 26 ny munawarah 55 thn 3 tdk amlodipine 5 mg 1x1
gg 3x1
dexa 3x1
26/1/2023 27 an azka 1 thn 4 tdk gg
dexa 3x1
ctm
vit c 50 mg
27/1/2023 28 tn wanda 67 thn 3 tdk amlodipine 10 mg 1x1
gg 3x1
salbutamol 4 mg 1x1
28/1/2023 29 sdr jafar 36 thn 4 tdk pct 3x1
gg 3x1
ctm 3x1
vit bcom 1x1
30/1/2023 30 ny nurul 18 thn 3 tdk gg 3x1
ctm 3x1
vit c 250 mg 1x1
31/1/2023 31 tn herman 50 tahun 3 tdk Nacetyl cistein 2x1
ctm 3x1
vit c 250 mg 2x1

Total Item 119 1

N 31 Za A/N 3.8387097
X1 3.23% B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Muhammad Syahruddin, S.Farm., Apt dr. Arbaiyah

NIP. 19900809 201903 1 013 NIP. 19890802 201503 2 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
 Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Sei Taiwan

Kabupaten : Nunukan Bulan : Januari
Propinsi : Kalimantan Utara Tahun : 2023

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3/1/2023 1 ny nuru 58 thn 6 tdk ranitidine 2x1
zink 1x1
oralite 1x1
simvastatin 10 mg 1x1
amlodipine 5 mg 1x1
loperamid 1x1
4/1/2023 2 ny harmoni 22 thn 5 tdk dompeidone 3x1
zink 1x1
oralite 2x200 cc
gg 3x1
ctm 3x1
5/1/2023 3 an natasyah 10 thn 4 tdk zink 1x1
oralite 2x200n ml
atc 3x1
pct 3x3/4
11/1/2023 4 an alviansyah 1 thn 4 tdk zink 1x1
oralite 50 cc
pct 3x1
bcom
12/1/2023 5 tn rasyid 37 thn 4 tdk ranitidin 2x1
loperamid 1x1
zink 1x1
oralite 2x200 cc
17/1/2023 6 hafizah 8 thn 3 tdk zink 1x1
attapulgit 1x1
oralite sach 2x100 cc
19/1/2023 7 tn kamaru 75 thn 4 tdk domperidone 3x1
ranitidin 2x1
oralite 2x200 cc
atc 3x1
21/1/2023 8 aqwan 8 thn 4 ya amox 250 mg syr 3x1 cth
domperidone 3x1/2
oralite 3x100 cc
pct 3x1
26/1/2023 9 muh nafizh 7 thn 4 tdk zink 1x1
oralite 3x100 cc
domperidone 3x1/2
pct 3x1/2
30/1/2023 10 an muh rahmad 26 thn 5 tdk oralite 1x200 cc
atc 3x1
metoclopramid inj imm
vit b6 1x1
ranitidin 2x1
31/1/2023 11 ny hadija 40 thn 3 tdk oralite 1x200cc
ranitidin 2x1
loperamid 2x1
 Total Item 43 1
N 11 Zb A/N 3.90909091
Y1 9.09% B / N X 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas,

Muhammad Syahruddin, S.Farm., Apt dr. Arbaiyah

NIP. 19900809 201903 1 013 NIP. 19890802 201503 2 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN

TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Sei Taiwan

Kabupaten/Kota : Nunukan Bulan : Januari
Provinsi : Kalimantan Utara

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

3.23% 9.09% 3.83870967741935 3.909090909091 3.873900293255

Petugas, Kepala Puskesmas,

Muhammad Syahruddin, S.Farm., Apt dr. Arbaiyah

NIP. 19900809 201903 1 013 NIP. 19890802 201503 2 002

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2