CIUDADANO

JUEZ  DE MUNICIPIO ORDINARIO Y EJECUCIÒN DE MEDIDAS DE LA

CIRCUNSCRIPCIÒN JUDICIAL DEL ESTADO ----------   

SU DESPACHO

Yo------------------------------, venezolana, mayor de edad, civilmente hábil, titular

de la cedula de identidad número V------------ y de este domicilio, debidamente

asistida en este acto por el abogado ----------------------------, venezolano, mayor de

edad, titular de la cedula de identidad número V-------------- inscrito en el

Inpreabogado bajo el número ------------, ante usted, con la venia de estilo ocurro

y expongo:

Soy hija legítima de la Señora -----------------,  venezolana, mayor de edad, titular

de la cedula de identidad numero V--------------, domiciliada en la población del

--------, Estado --------------, y cuenta con  --  de edad.     Desde hace

aproximadamente ----- (--) años, esta señora sufre de ------------- y desde hace un

mes su estado es mucho más delicado ya que no puede moverse por una Fractura

de Femur de miembro inferior izquierdo y luxación. La señora tiene su domicilio en

un inmueble ubicado en     ________, Jurisdicción     ________, y allí es tratada

médicamente por la Doctora ---------------------, entre otros médicos, ya que su

estado mental es lamentable y la ha tomado incapaz para atender sus propios

intereses y es por ello que me veo obligada, a promover el juicio de Interdicción

pertinente y a tal efecto solicito con todo respeto del Ciudadano Juez, se sirva tras-

ladarse a la prenombrada casa e interrogar a la referida señora   -------------------,

así como también a la Doctora -----------------------. Pido con el debido acatamiento

al Tribunal se sirva citar a la siguiente dirección  ________   al señor ________  

(identificarlo con sus 6 características), único hermano de la prenombrado señora

________ y único tío de mi representada señorita ________ para que de fé de si

es cierto o no lo que en este escrito se ha expuesto acerca de la actitud y salud

mental de la mencionada señora.       Acompaño copia certificada de mi  Partida de

nacimiento para demostrar su cualidad de hija legítima de la

señora-----------------------, documento que acompaño marcada “A”. Así mismo,

solicito sean escuchado los siguientes testigos quienes son familiares y vecinos

acompaño justificativo de tres testimonios de familiares y amigos evacuados ante

una Notaría Pública de esta Jurisdicción donde consta que mi Mandante es la única

hija que tuvo y tiene la señora ________, al tenor del articuló 396 del Código de

Procedimiento Civil Vigente Con la venia de estilo pido al Ciudadano Juez, dé a la

presente solicitud el curso legal, y, evacuados como hayan sido las presentes

diligencias, se sirva decretarla interdicción provisional de la señora

------------------------, nombrándome en consecuencia un Tutor Interino, todo de

acuerdo con el artículo 396 del Código Civil Vigente y de los artículos 733 y

siguientes del Capítulo III Título IV del Código de Procedimiento Civil Vigente. Es

Justicia que espero en la ciudad de ________ a los ___  días del mes de _______

de --