Rehabilitacion de la disfagia
orofaringea funcional en el adulto
con via aérea normal
Rogelio Eduardo Camacho Echeverri
Sandra Milena Castellar Leones
Complicaciones dela dsagia
Referencias bibliog... Capitulo 40. Rehabilitacién de la disfagia orofaringea funcional en el adulto con via aérea normal» 539
Introduccion
1s UNA FUNCION orginica esencial para la
pneu neces pra a spetvvensa, constitu
vida ution para obtener eneega e hiratacén,
era Me adeglucidn (disfagia) pone en riesgo la vida
ate
ad aioe lisfagia se deriva del griego dis que signi-
ee desorenad’ y fag gue signi “comer” La
no ce rserencia aT fica para rag, uccionan,
sisi comer, contoare scape de saliva 0 tomar
ie pon rg Pc deh
mpi ede manfetarse en cualguier momento de la vida
a dun se itor pttanente Se elacona con
Hennes medics onganicas © funcionales suyacentes,
aloes o psiguiatricas.(1)
ee pistgia Orofaringea Funcional (DOF) es ocasio-
se por allracion en 10s mecanismos fisildgicos, que
promt Is fasts orl yo faringea de la deglicisn, no
carmpmad con anomalas anat6micas(2) Es susceptible de
7eamiento por parte del servicio de rehabiltacon,
psc
isten varias maneras de clasficar la disfagia, segin suet
Jogi en estructural, funcional y psicégena; de acuerdo con,
1s fase dela deglucién comprometida en anticipatoria oral,
cvalfaringea y esofigica; segiin la calidad de alimentos que
involucra, en disfagia a sidos, Liguidos o mixta; segdin su
severidad en leve, moderada y severa(3)
Csficacén seginetiologia
Distagia estructural
La dsfagia estructural ocurre por alteraciones mecénicas
‘obstructivas, congénitas 0 adquiridas, que suelen ocasionar
“iicultad persistente para la deglucién, generalmente es pro-
tresiva.Inicia con disfagia a alimentos slidos, semisolidos y
portitimo liquides, ocasionando regurgitacién del alimento
impactado, Dentro de sus causas més frecuentes se encuen-
tran las inecciones, el bocio, adenopatias ganglionares cet-
vicies, diverticulo de Zencker, disminucidn de la compla-
Capitulo 40. Rehabilitacién de la disfagia orofaringea funcional en el adulto con via aérea normal « 541
_
dad en la cavidad oral con una torunda de
_ {que representa una medida pro
observar los movimientos del
cl esenc
ele It PIES
af weet del dorso de la lengua contra el paladar;
contract luando st fuerza y calidad para valorar el
pectoracién de material aspirado; la calidad
| eajojada se asocia con aspiracion, la voz ron-
a dificultad para el cierre laringeo durante la
sca
ase
a ete)
wegsions
io de la deglucion
ge py evaluacin de la deglucién propiamente di-
Con reac ‘endado es realizar una valoracién formal
‘mis recom ;
ce laevalacionvolumen-viscosida.
sneiante
enc
‘ in viscosidad (MECV-V)
fi ae sencilla de evaluacién de consultorio, que
rete valorr la deglucién sega un protocolo estable-
a(t) Separt dla suposicién de que a disminacion
si volumen del bolo y el incremento de su viscosidad,
pueden mejorar Ja seguridad de la deglucién. Es conoci-
do que los alimentos viscosos aumentan la resistencia al
pus dl boo, su tiempo de transite faringeo ye tiempo
te apertura del esfinter cricofaringeo,
Como medida de seguridad antes de realizar la prueba,
deben cumplirse algunas condiciones: el puntaje de la
cscala de coma de Glasgow debe set mayor 0 igual a 13,
tl paciente debe ser capaz de comprender y se
trucciones,el paciente debe autorizar la realizacion de la
prueba.(11)
¢. Silas condiciones anteriores se cumplen se puede avan-
rar con el protocolo, Se utilizan alimentos de tres visco-
sidades tres volimenes diferentes; esto permite guiar
la manera para alimentar al paciente de manera segura y
fica.
d Seadministran 5, 10 y 20 cc de alimento con diferentes
texturas: néctar, pudding y liquido (se logran con un es-
pesante estandarizado) ofreciendo cada una de las con-
sistenciasy voliimenes con el fin de observar los signos y
sinfomas que se describen a continuacién.(11)
© La evaluacién del volumen-viscosidad de la deglucién
se realiza por cada fase de su ciclo. En cuanto a la fase
de preparacin oral, debe evaluarse el control salival, el
«iere labial los movimientos y fuerza de la lengua.(11)
Ena fase oral se explora la presencia de un sello labial
sfciente la capacidad para mantener el bolo dentro de
la boca, los movimientos del paladar blando, Igualmen-
te se busca la praxia deglutoria, el control y propulsion
del bolo, el fraccionamiento de la deglicién, el tiempo
de trinsito oral (sospechoso si tarda mis de cinco se-
a
gundos), la salida de alimento por las fosas nasales, las,
penetraciones o aspiraciones predeglutorias, evidencia
de residues orales sobre Ja lengua, por debajo de ella y
alrededor de las encias al finalizar la deglucién.(11)
& En la fase faringea se evaliia el control faringeo, la pre-
sencia de residuos en la vallécula, los senos piriformes 0
{a faringe, la elevacion laringea, la eficiencia de la aper-
tura del estinter esofigico superior (EES) y la presencia
de tos refleja o voluntaria que son elementos determi-
nantes en la proteccién de la via aérea. Asi mismo se
registra la basculacion de la epiglotis,
bandas ventriculares,
la aduceion de las,
el cierte glotico, la penetracién
vestibular y la aspiracton durante y después dela degha-
ci6n, También se determina la existencia de una deglu-
cidn fraccionada o la necesidad de realizar varias deglu-
ciones para el mismo bolo, la sospecha de presencia de
particulas del bolo en la faringe, que deja la sensacion de
tener residuos en la garganta. En esta fase ocurre la pro-
teccién de la via aérea y el paso del bolo al es6fago. Es
controlada neurol6gicamente en la formacién reticular,
justo al lado del centro respiratorio estableciendo una
accién coordinada de la deglucién y la respiracién, Fs
por esto que debe valorarse la calidad de la voz y los po-
sibles cambios de esta que puedan ocurrir con la ingesta
de alimentos.(11)
h. La fase esofigica de la deglucién no ¢s valorable al exa-
‘men fisico, para su evaluacién es necesaria la utilizacién
de ayudas diagndsticas complementarias.
La evaluacién volumen-viscosidad tiene una sensibi-
lidad para determinar la seguridad de la deglucién en un
88.1% y la eficacia de la misma en un 89.8%, cuando es rea-
lizada por personal de salud entrenado.(12) En un estudio
realizado por Sold y cols., se encontré sensibilidad del 100%,
especificidad del 13,6% y valor predictivo negativo del 100%
de la MECV-V para detectar aspiracién a la via area, la efi-
iencia diagnéstica fue de 0,44%.(11)
Exploracion instrumental dela deglucion
Existen multiples pruebas complementarias para valorar ob-
jetivamente la deglucién. Las dos principales herramientas
para diagnosticar, clasificar y describir de manera detallada
la disfagia, son la videofluoroscopia y la nasofibrolaringos-
copia para evaluacién de la deglucién (FEES por sus siglas
en inglés).(13)
Videofluoroscopia (VFS)
Consiste en una evaluacién funcional, radiolégica, con regis-
tro videogrifico de todas las fases de la deglucién. Es consi-
i» Rehi
icas comunes €”
5 7.Condiciones linicas COMA —
542 .- Seccién 7.
mecanis™0>
terial
Jos
derada como el gold standard pare et \ rae
cringe de [iti uncion rsa
de contrasteen diferemes vOlUMENCS Y
gistra en video una serie de agin ey
ae rads rain a oot ST gorias de
vepenpronima( 1) oreceexidensi
alteraciones de la deglucion:
royeccion late:
csivo en ef inicio de la deel
Incapactdad 0 retro &%
cidn faringea.
Aspiracidn con la ingest.
Regurgitacin nasofaringes
31 presencia de residuos en Ta cavidad f
lucida,
th
faringea tras la de-
fa area
penetracion ala vi
aluar
Este estudio permite demostrar
del material de contraste sumministrado al pacientes M2
de as modificaciones compensatorias de 12 die-
orias; la utilidad de técnicas
Ia efca
ta, postura y maniobras deglut
fraitadoras para coreg la dsfuncion abservadas ete No
permite cvanificar las fuerza contractles Fringes detectar
Ia elajacion incompleta del esfinteresofigico superio? (EES)
6 cuantificar la magnit Jo durante la
deglucidn.(14)
Es sensible para diagnosticar aspiracion @ la via aérea y
Juacidn cualitativa de la severidad de la aspi-
in 25 a 33% de pacientes con aspiraciones
alto ries-
id de la presién intrabol
permite una e
racién, Identifica
silenciosas con examen clinico normal y que tienen.
{go de neumonia.(14)
Nasofibrolaringoscopia para evaluaién dela deglucin (FEES)
La FESS es un estudio que utiliza un endoscopio, que se in-
serta por una fosa nasal y contiene una cmara en su extremo
distal; el endoscopio estd conectado a un monitor que permi-
te ver la imagen. Se ofrece al paciente alimentos de diferentes
texturas marcadas con color y se visualiza la imagen mientras
1 paciente deglute. Esta prueba valora el riesgo de aspiracién,
traqueobronguial administrando un pequeiio bolo de aire
que estimula la mucosa faringea, provocando la aduccién de
la glotis.(15)
Es el estudio de eleccién para identifcar lesiones es-
tructurales intrinsecas de la mucosa ora, faringea y laringea;
obtener muestras de material estructural (biopsia); y valorar
disiuncién orofaringea.(15)
Los datos sobre la disfuncidn orofaringea evaluadas por
Ja FEES son la incapacidad o dificultad para iniciar la deglu-
cién faringea; valoracién indirecta de aspiracién durante la
ingesta (al mostrar secreciones orofaringeas acumuladas 0
inden acradbgeatie dasa
Bn Tabla 402 se desriben ls principales nd
ilanaaenn instrumentales en indivi-
abilitacion
tehabine—
Tratamiento de la disfagia orofaringea
objetivo de la rehabiltacion de I disagia rag
tener una deglucion segura y eficar mediante rings
vpn de la funcion deglutoria alterada 0 peng a recupe
jmplementando un nuevo MecAnIsM de aliments bien
reemplace al anterior.(16) ion gue
El manejo exige la interaccién de diversas rg
salud en un equipo interdisciplinario entrenagy ye°
saormado por médico especilista en rehailtchy
roenterologia, fonoaudiologia, nutricibn, psicologs”
que pueden ser necesaros tant terapsta fisico comet
ional con mayor 0 menor participacion en cada cay pa
dual En este equipo es fundamental involucrar ag ‘na
ili,
ya que es parte esencial en el majo,
Tabla 40.2. Indicaciones principales para el uso de estuios
intrumentales en disfagia (13)
Indicaciones de la videofluoroscopia
Etiologia médica desconacida, intomas vagosnecesidad de vin
integral
«+ Visualizaranatomia submucosa (p.e, steofts cervcales)
«+ Eraluar fase oral/movildad de a base del lengua
+ Estenosis del efter esofigico superior hipertonia?
«+ Examinar el movimiento de miltipls estructuras durante el proceso
deglutorio.
Sintomasesotigices
+ Sospecha de fistula
+ Globus
Indicaciones dela nasofibrolaringoscopia
para evaluacién dea deglucién
+ Nodisponibilidad de viseofluoroscopia ose desea impediriradiacion
+ Dficultaden el posicionamient del pacente, ventilacin meciica
+ Se busca evaluar maniobras compensatorias
+ Visualizarlaanatomia
+ Tomar biopsias
+ Visualizar los movimientoslaringeos y de las cuerdas vocals
+ Disagia severa
+ Compromiso respiratorio
+ Problemas con el manejo desecreciones copitulo 40. Rehabilitacién de a disfagia orofaringea funcional en el adulto con via aérea normal + 543
jones de tratamiento especifcoy defi Las intervenciones de ehabiltacién para el manejo de
o
opp eausas de disfagaorofaringeafuncio-
m pos neuroldgicos ¥ neuromusculares
dels a clven son progresivos. Sin embargo,
besa mes nccesaro establece la mejor
ape gue 52 POM nargca de la patologiasubyacente
coli ogi, como ocurre por ejemplo, en
‘Miastenia Gravis, enfermedad de
. aluacién de la deglucién se decidir cual
eal pace cmp tenn
a pli Perencias y etapa del ciclo vital en que se
kaso ec, frente a confitos entre ls opin
ot sales yl familia era necesariocontar con
deteMjeun conejo de tic ;
i eines la alimentacton via ora, para minimi-
sie a sspiracion el equipo interdisciplinario imple-
elie personalizadas sobre los cambios postura-
estar mec ® comendable ofrecer la alimentacién con el
ese Bene on vertical y seg las alteraciones en la eva-
on Prin varar las posiciones de la cabeza; cambios
bac evenca de la dita, existen varias clasficaciones
co ona encia de los alimentos en el contexto de una
lg, ue se cortelacionan con la clasificacion de
sia cada hospital debe estabecerestérelacion segin
sotocoloy de manera individualizada.(18)
spies Nacional de Disfagia (DDN), publicada en
syn prla Asociacion Diettica Americana, establece later
arco ya prctica estindar para modifica la textura de
rela en el manejo de la disagia. La DDN se describe en la
‘itls403.(19)
‘a eehabiitacién de la disfagia es un proceso variante
enltiempo, de acuerdo con Ia evolucién del paciente puede
diominirseoaumentarse el volumen dela ingest y cambiar
laconsistencia del alimento, Estas modifcaciones se dsefian
segin los hallazgos de laevaluacién de volumen viscosidad o
amestudio instrumental
la DOF pueden ser indirectas y directas.(16)
Las intervenciones indirectas son aquellas que no in-
volucran la administracién de alimentos: comprenden ejer-
cicios que mejoran la motricidad ora, faringea y laringeas
buscan que el paciente degluta saliva y se ofrece estimulacién
{ermal y con sabores. Se indican maniobras para prevenir la
aspiracion, por ejemplo, la doble deglucidn.(16)
En las intervencior
es directas se oftece alimento y en
Beneral se trata de ejercicios motores orales,técnicas postu
tales compensatorias, maniobras de deglucién y modifica-
ci6n de la consistencia de la dieta. Puede recurrirse al uso
de dispositivos que facliten la alimentacién como cucharas
blandas, pocillos profundos, vasos antiderrames, etc. Las ma-
niobras de deglucién promueven cambios posturales, jer
cicios musculares y técnicas respiratorias que facilitan una
ingesta segura. La mis usada es la deglucin supraglotica. En
lla el paciente traga mientras realiza una apnea forzada tras,
inspirar profundamente, cerrando las cuerdas vocales duran.
te el trénsito del bolo hacia el es6fago.(16) Estas maniobras,
eben ser asistidas por fonoaudiologia y en ocasiones es ne-
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