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Firma y sello del Responsable de Recepción
__________________________________________________Gobernación de Itapúa______________________________________________
DATOS PERSONALES
Nacionalidad: ..................................................................................................................................................................................................
Bº o Localidad:…………………………………………………………… Ciudad/Departamento:........................................................................
Correo Electrónico:………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS EDUCATIVOS
Institución..................................................................................................................................................................... ..................................
Observaciones:...............................................................................................................................................................................................
DATOS ECONOMICOS
Servicios Gs........................
Otros Gs........................
Encarnación,….......de...............................del 2023.-
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DATOS FAMILIARES
Número de Hijos:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Referencias Personales:
1.-................................................................................................................Teléf. …………………….........................................................
Observaciones:
............................................................................................................................................................... ........................................................
............................................................................................................................................................... ........................................................
Encarnación,................de....................................................del 2023.-
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El/La solicitante reúne los requisitos que le dan derecho a acceder a lo solicitado, sugiriendo esta Secretaría, conceder la suma