PATT

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 1 de 19

HOSPITAL.:....................

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS DEL LABORATORIO DE MICOLOGIA

RED DE MICOLOGIA GCBA

Elaborado por: M.Carmen Perrone Fecha: 10 enero 2008 Revisado por: S.Cataldi, A.Arechavala y L.Guelfand Fecha: 27 de enero 2008

Aprobado por: Integrantes y Coordinador de la RM Fecha: Revisin N : Fecha:

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 2 de 19

HOSPITAL.:....................

CONTENIDO
1. OBJETIVOS 2. ALCANCE 3. PERSONAL AFECTADO 4. REFERENCIAS 5. DEFINICIONES 6. RESPONSABILIDADES 7. DESARROLLO:
7.1 FUNDAMENTO DEL MTODO 7.2 MATERIALES 7.3 SECUENCIA OPERATIVA: 7.3.1 Precauciones de Seguridad Biolgica 7.3.2 Toma de muestra

7.3.2.1 Toma de muestra para diagnstico de micosis superficiales Escamas Pelos Uas 7.3.3 Transporte de muestras 7.3.3.1 Transporte de muestras superficiales 7.3.2.2 Toma de muestras respiratorias Exudado y lavado nasofarngeo Esputo por expectoracin espontnea (E) Esputo inducido (EI) Aspirado traqueal (AT) Lavado bronquial (LB) Lavado broncoalveolar (BAL) Lavado broncoalveolar protegido (BAL-protegido) MiniBAL (Mini-BAL) Biopsia transbronquial Puncin pulmonar percutnea o transtorcica Lquido pleural (LP) Biopsia pleural 7.3.3.2 Transporte y conservacin de muestras respiratorias 7.3.2.3 Toma de muestras de lquidos estriles y tejidos I) Sangre A) Sistemas Automatizados B) Lisis-Centrifugacin II) LCR III) L. pleural, peritoneal, pericrdico, sinovial y otros lquidos de puncin IV) Mdula sea V) Tejidos 7.3.3.3 Transporte de lquidos de puncin de cavidades estriles y tejidos 7.3.2.4 Toma de muestras genitourinarias I) Exudado vaginal II) Exudado vulvar

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 3 de 19

HOSPITAL.:....................

III) Surco balanoprepucial IV) Primer chorro de orina V) Exudado uretral VI) Miccin espontnea / Chorro medio de orina VII) Sonda vesical VIII) Puncin suprapbica 7.3.3.4 Transporte de muestras genitourinarias 7.3.2.5 Toma de muestras de cavidad oral y otorrinolaringolgicas I) Cavidad oral II) Muestras rinosinusales III) Muestras ticas IV) Biopsias o piezas quirrgicas 7.3.3.5 Transporte de muestras de cavidad oral y otorrinolaringolgicas 7.3.2.6 Toma de muestras gastrointestinales I) Cepillado esofgico II) Biopsia esofgica 7.3.3.6 Transporte de cepillado y biopsia esofgicos 7.3.2.7 Toma de muestras oculares I) Exudado conjuntival II) Raspado corneal III) Fludos y aspirados oculares IV) Conductos lacrimales V) Lentes de contacto 7.3.3.7 Transporte de muestras oculares 7.3.2.8 Toma de muestra de catteres I) Catteres intravasculares II) Catteres de dilisis peritoneal 7.3.3.8 Transporte de catteres 7.3.2.9 Toma de muestra de material protsico 7.3.3.9 Transporte de material protsico

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 4 de 19

HOSPITAL.:....................

1. OBJETIVOS: Realizar adecuadamente la toma de muestra, su transporte y conservacin para alcanzar, mediante su procesamiento, el diagnstico micolgico.

2. ALCANCE: Todas las muestras de examen micolgico, extradas y / o remitidas, de acuerdo a las indicaciones de este manual (PATT), para confirmar o descartar el diagnstico clnico presuntivo.

3. PERSONAL AFECTADO: Bioqumicos y tcnicos del sector Microbiologa, rea Micologa, y Mdicos y Enfermeros del staff de cada Hospital del GCBA.

4. REFERENCIAS: Gua prctica de Identificacin y Diagnstico en Micologa Clnica. Dr. Javier Pemn, Dra. Estrella Martn-Mazuelos y Mara del C. Rubio Calvo. Revista Iberoamericana de Micologa. 1 edicin. Bilbao, Espaa. 2001. Manual de Procedimientos para Laboratorios de Micologa Mdica, Prof. Dr. Ricardo Negroni, Dra. Liliana Guelfand y col. Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana supl. 1, editado por la Federacin Bioqumica de la Pcia. de Bs. As. Argentina, 1999

5. DEFINICIONES: PATT: Manual pre-analtico de toma, transporte y conservacin de muestras MB: Manual de Bioseguridad

6. RESPONSABILIDADES: Jefe de Seccin Microbiologa, Bioqumico a cargo del rea Micologa

7. DESARROLLO: 7.1 FUNDAMENTO DEL MTODO

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 5 de 19

HOSPITAL.:....................

El diagnstico de las micosis comienza con la sospecha clnica, por lo que una adecuada obtencin de la muestra, a partir de la lesin, y su correcta manipulacin, para mantener la viabilidad del agente etiolgico y evitar posibles contaminaciones, son aspectos fundamentales que siempre deben tenerse en cuenta para la obtencin de un diagnstico micolgico correcto. 7.2 MATERIALES: Sindesmtomo Hojas de bistur estriles Guantes descartables Portaobjetos Heladera Hisopos Tubos estriles Frascos estriles de boca ancha descartables Pinza de depilar 7.3 SECUENCIA OPERATIVA: 7.3.1 Precauciones de Seguridad Biolgica Consultar el Manual de Bioseguridad (MB) 7.3.2 Toma de muestra Para optimizar la toma de muestras es necesario Disponer de un protocolo de toma de muestra escrito, actualizado peridicamente Tomar las muestras aspticamente, utilizando contenedores estriles, remitirlas al laboratorio antes de las 2 horas y sembrarlas lo antes posible La muestra debe recogerse antes de iniciar el tratamiento y siempre de la parte activa de la lesin cuando se sospechan dermatoficias. Los hisopos deben ser evitados siempre que la lesin lo permita. Pero hay muestras (conducto auditivo, boca, faringe, vagina crvix) que no pueden ser recogidas de otra manera. En el caso de heridas, drenajes o lesiones superficiales, debe limpiarse la zona previamente para evitar contaminaciones. Las muestras de lesiones cerradas y abscesos suelen ser de gran rendimiento. Deben ser aspiradas con jeringa y aguja y transferidas a un tubo o frasco estril, prestando atencin a la presencia de grnulos, si los hubiere en la muestra. En situaciones que requieran un estudio epidemiolgico, debe establecerse la necesidad de toma de muestra ambiental, familiar o en animales.

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 6 de 19

HOSPITAL.:....................

7.3.2.1 Toma de muestra para diagnstico de micosis superficiales Las micosis superficiales se limitan a la piel, el pelo y las uas. Otros procesos que afectan a las capas ms superficiales de la piel son producidos por bacterias como en el eritrasma ( Corynebacterium minutissimum) que se estudia clsicamente dentro de la Micologa Mdica y requiere habitualmente un diagnstico diferencial con las micosis superficiales. Limpieza del rea afectada: Antes de realizar la toma de muestra, la piel, pelos o uas deben limpiarse con etanol (70%) para eliminar la flora bacteriana o exudacin. Recoleccin Escamas En las lesiones descamativas, deben recogerse las escamas de las zonas afectadas, raspando su borde activo con una hoja de bistur o sindesmtomo estril, ya que dicho borde es el que ms probablemente contenga elementos fngicos viables. Cuando existen lesiones satlites (candidiasis), el raspado se realiza de dichas lesiones por ser las ms jvenes. El material obtenido se recoge entre dos portaobjetos estriles. El uso de contenedores estriles de plstico puede tener el inconveniente de que las escamas se adhieran a sus paredes dificultando su recuperacin. Los dermatofitos en las muestras de piel, pueden permanecer viables durante meses. En los intertrigos candidisicos, las lesiones no suelen ser descamativas sino exudativas, en cuyo caso el material se toma con hisopo estril seco o hmedo. Si el espcimen no va a ser procesado inmediatamente, se prefiere el empleo de un hisopo con medio de transporte (Ej. medio de Stuart) ya que las levaduras pierden rpidamente la viabilidad en los hisopos secos. Pelos Dependiendo del tipo de lesin observada, los pelos deben recogerse mediante diversas tcnicas: En la piedra blanca o piedra negra: Ambas estn confinadas a la vaina del pelo, por lo que debe cortarse la porcin suprafolicular de los pelos afectados. En las tias del cuero cabelludo o de la barba: es importante tomar los pelos parasitados arrancndolos con la raz intacta, ya que cortarlos es menos eficaz. En muchas ocasiones los pelos parasitados se reconocen porque estn rotos, friables o se desprenden fcilmente con el raspado.

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 7 de 19

HOSPITAL.:....................

En las tias microspricas (M. canis): se reconocen por presentar una placa escamosa blanquecina con escasa o nula inflamacin, que puede alcanzar varios centmetros de dimetro, y en el cual se observan pelos rotos a 5-10 mm de la superficie cutnea, estos pelos parasitados son friables y se arrancan con facilidad al raspar con el bistur. Kerion de Celso: Son las formas supurativas de tinea capitis, es comn en los nios. Se presentan como lesiones elevadas, hemisfricas de consistencia blanda, exhiben muchas pstulas foliculares y al ser apretadas manan pus por mltiples puntos. El diagnstico se realiza por el examen microscpico de los cabellos (que se arrancan con gran facilidad). Los agentes ms frecuentes aislados son: Microsporum canis, Microsporum gypseum, Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes y Trichophyton verrucosum. En las tias tricofticas antropoflicas (T. tonsurans y T. violaceum), forman pequeas placas escamosas con pelos de poca longitud, en forma de W o Z, situados en el espesor de la escama o bien rotos al nivel de la superficie dando un aspecto de puntos negros, casi siempre en ausencia de inflamacin. Estos puntos negros son los que deben extraerse con la punta del bistur o mediante pinzas. Sin embargo cuando la infeccin se debe a especies zooflicas (T. mentagrophytes var. mentagrophytes y T. verrucosum) se observan placas escamosas de tamao variable, que se inflaman y se elevan sobre la superficie cutnea, apareciendo numerosas pstulas foliculares que originan un Kerion. En estos casos cuando las lesiones son dolorosas en nios puede ser difcil la toma de muestra, entonces el uso de un hisopo humedecido sobre la zona afectada puede ser el nico medio incruento de realizar la toma. Con esta tcnica es posible obtener resultados positivos, pero resultados negativos no excluyen la infeccin. Los pelos situados en la placa tienen una longitud variable pudindose extraer con facilidad sin causar dolor al paciente. En la tia favosa (T. schoenleinii) presenta costras amarillentas, cncavas y centradas por un pelo, denominadas cazoletas fvicas. Estn formadas por un conglomerado de hifas que originan una foliculitis y con el tiempo, alopecia cicatricial por destruccin de la matriz. La muestra de estas lesiones debe ser tomada con ansa. Uas Onicomicosis distal y lateral subungueal: la lesin comienza por el borde libre de la ua y va extendindose hacia la matriz, la sustancia de la ua se sustituye por un material amarillento y friable, mientras que la lmina exterior puede estar infectada o destruida. Esta lesin puede deberse a dermatofitos, Scopulariosis spp o Scytalidium spp. En estos casos,

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 8 de 19

HOSPITAL.:....................

aparecen uas hiperqueratsicas siendo los alicates especiales para recoger el material subungueal y cortar trozos de la parte proximal de la ua, ya que aunque sea la menos accesible, es la que menos se contamina y presenta elementos fngicos ms jvenes y viables. Onicomicosis proximal subungueal: causada por Candida spp, Fusarium spp o por recidivas de una tinea unguium tratada. Se observa, de forma caracterstica en pacientes con SIDA. En estos casos, se debe recoger el material blanquecino de la porcin ms profunda de la tabla ungueal Onicomicosis blanca superficial: se manifiesta como una mancha blanca lechosa en un punto cualquiera de la superficie de la ua que se va extendiendo progresivamente. Es debida a dermatofitos (T. mentagrophytes, T. rubrum) u otros hongos miceliares (Acremonium spp., Fusarium spp., Aspergillus spp.) Slo en este caso, se raspa la ua en la superficie afectada. Onicomicosis distal y lateral con paroniquia crnica: comienza con una inflamacin del borde periungueal y termina con la afectacin lateral de la lmina que aparece plisada. Aunque casi siempre est causada por Candida spp. en ocasiones excepcionales algn hongo no dermatofito tambin puede ser el responsable. En estos casos, se recoge el material ungueal ms cercano a la cutcula, raspando con el bistur en la profundidad del surco periungueal. Con hisopo o ansa estril se obtiene el pus de la paroniquia acompaante tras incisin con lanceta o compresin de la porcin lateral del dedo. Onicomicosis distrfica total: corresponde al estadio final de cualquier onicomicosis. En estos casos, se debe raspar preferentemente el material subungueal 7.3.3 Transporte de muestras 7.3.3.1 Transporte de muestras superficiales Las muestras de pitiriasis versicolor y dermatofitosis deben ser transportadas entre dos portaobjetos estriles envueltos en papel o en contenedor seco estril. Se pueden almacenar a temperatura ambiente. 7.3.2.2 Toma de muestras respiratorias Exudado y lavado nasofarngeo Mediante hisopo de algodn o catter (K30- K33), aspirar el moco por va per o retronasal. Hay que tener presente que la muestra obtenida

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 9 de 19

HOSPITAL.:....................

pertenece al tracto respiratorio superior, por lo que en caso de ser positiva, tan slo ser indicadora de colonizacin de las vas areas superiores. Esputo por expectoracin espontnea (E) La muestra debe obtenerse tras una expectoracin profunda preferentemente matinal, mediante tos o fisioterapia respiratoria (se recomienda el lavado previo de la boca con solucin salina y evitar que la expectoracin se contamine con secreciones nasales o saliva). Esputo inducido (EI) Se obtiene tras hacer inhalar al paciente durante 15-20 min., nebulizaciones de 20-30 ml de solucin salina hipertnica estril, obtenidas mediante un nebulizador ultrasnico. Su valor diagnstico equivale al esputo por expectoracin espontnea, aunque con experiencia y meticulosa tcnica de obtencin se puede minimizar la contaminacin nasobucal. Se recomienda como alternativa el esputo en el caso que no sea posible una expectoracin espontnea. Aspirado traqueal (AT) Se introduce una sonda de aspiracin a travs del tubo endotraqueal o de la traqueotoma y se succionan las secreciones respiratorias. La instilacin de una pequea cantidad de solucin salina estril ( 5 ml) puede facilitar la obtencin de las muestras muy viscosas. Se puede considerar la alternativa al esputo en el paciente intubado y su valor diagnstico es muy similar. Lavado bronquial (LB) Mediante fibrobroncoscopa se realiza una aspiracin de las secreciones del rbol bronquial, generalmente tras la instilacin de 5-10 ml de solucin fisiolgica. No hay que olvidar que la muestra procede del rbol bronquial superior y no es representativa del territorio alveolar ni bronquiolar. En el enfermo intubado tiene el mismo valor diagnstico que el aspirado traqueal y en el no intubado puede estar contaminada por secreciones del tracto respiratorio superior, siendo su valor diagnstico similar al del esputo. Slo est indicado cuando el volumen del BAL es insuficiente y existe la sospecha de una infeccin fngica pulmonar por patgenos primarios. Lavado broncoalveolar (BAL) Para la toma de muestra el fibrobroncoscopio debe enclavarse en el rbol bronquial e instilar 120 ml de solucin fisiolgica que posteriormente ser recuperada (10 -100 ml). La muestra representa las secreciones presentes

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 10 de 19

HOSPITAL.:....................

en aproximadamente un milln de alvolos y sus correspondientes bronquiolos ( 1% de la superficie pulmonar), se estima que en el lquido recuperado se encuentran diludas 1 ml de secreciones. El fluido recuperado se considera la muestra ms adecuada y sensible para el diagnstico de las infecciones respiratorias causadas por hongos dimrficos patgenos primarios y para el diagnstico de la neumona por Pneumocystis. En enfermos inmunodeprimidos, es la tcnica de eleccin para el diagnstico de presuntas micosis invasoras oportunistas del tracto respiratorio inferior. Lavado broncoalveolar protegido (BAL-protegido) La toma de muestra es igual que para el BAL pero la introduccin del broncoscopio se hace a travs de la luz de un catter con un globo final, que previamente se ha introducido e inflado con el fin de proteger la muestra de una posible contaminacin por flora de las vas altas. Es de gran valor diagnstico en neumonas bacterianas, especialmente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, pero en el caso de las infecciones fngicas tiene un valor equiparable al BAL convencional. MiniBAL (Mini-BAL) Se introduce un catter telescopado en el rbol bronquial y se hace avanzar hasta encontrar resistencia, seguidamente se hace avanzar el catter interno y se instilan con una jeringa unos 25 ml de suero fisiolgico estril. El lquido recuperado y la punta del catter interno se emplean para los estudios microbiolgicos. La tcnica presenta la ventaja de no requerir el empleo de un fibrobroncoscopio y se plantea como una alternativa a ste diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica. En la actualidad, no existen experiencias que permitan recomendarla para el estudio de las infecciones fngicas. Biopsia transbronquial A travs de un broncoscopio se introducen unas pinzas que, mediante visin fluoroscpica, permiten la obtencin del parnquima pulmonar peribronquial o incluso alveolar. Est indicada para estudios histolgicos. Aunque el pequeo tamao de las biopsias obtenidas tiene sensibilidad de la muestra, debe tenerse presente su gran especificidad y valor diagnstico de seguridad de las micosis invasoras. Puncin pulmonar percutnea o transtorcica Empleando agujas ultrafinas y control radiolgico o ecogrfico, se punza la cavidad torcica y se recoge el exudado de las lesiones pulmonares por

10

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 11 de 19

HOSPITAL.:....................

aspiracin. Aunque es una muestra con alta especificidad, tiene baja sensibilidad, y la tcnica no est libre de contraindicaciones (neumotrax, hemorragia), por lo que su empleo se limita al estudio de infiltrados pulmonares densos de localizacin perifrica, con gran componente cavitario y / o consolidacin, como puede ser el caso de algunas neumonas fngicas. Lquido pleural (LP) A travs de una puncin transparietal mediante aguja de puncin pleural, se extraen varios mililitros de lquido pleural. El empiema suele presentarse como complicacin de una neumona bacteriana o tuberculosa, pero no debe descartarse la implicancia de un hongo que, en procesos neumnicos crnicos, puede invadir la cavidad pleural o introducirse en ella a travs de un neumotrax o una fstula broncopleural. Biopsia pleural A travs de una pequea incisin en la pared torcica se introduce un trocar hasta perforar la hoja parietal de la pleura de donde se toman varias muestras. Las muestras se emplean para estudio histolgico o para el diagnstico de una posible paquipleuritis tuberculosa, siendo habitualmente poco til en Micologa.

7.3.3.2 Transporte y conservacin de muestras respiratorias Las muestras de esputo, LB y BAL deben enviarse al laboratorio en frascos estriles, bien cerrados, con tapa a rosca y en un plazo mximo de 2 horas desde su recogida. Los productos de aspiracin se depositan en un tubo cnico estril con tapa a rosca. Las secreciones que se obtienen por cepillado se transportan, en tubos cnicos estriles con tapa a rosca, diludas en 1 ml de solucin fisiolgica estril. Las piezas de biopsias deben dividirse en dos partes, uno se introduce en un frasco con formol al 10% provisto por anatoma patolgica y se enva a ese servicio, y otro en tubo o frasco estril con 1 ml de suero fisiolgico para el Laboratorio de Micologa. Si el procesamiento de la muestra va a demorarse durante varias horas, es preferible conservarla a 4C (heladera) especialmente en muestras muy contaminadas como el esputo

7.3.2.3 Toma de muestras de lquidos estriles y tejidos I) Sangre A) Sistemas Automatizados

11

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 12 de 19

HOSPITAL.:....................

Esta muestra habitualmente estril es muy valiosa en Micologa, no slo por su rentabilidad diagnstica, sino tambin por la dificultad de obtencin o imposibilidad de repeticin, lo que obligar a extremar todas las medidas para obtener el mayor rendimiento de la misma. Actualmente el cultivo de sangre sigue siendo la mejor tcnica para el diagnstico de candidemia, a pesar de su escasa sensibilidad global ( 50%). Para ello se recomienda el uso de sistemas automatizados de monitoreo continuo utilizados para bacterias, pero si se sospecha una infeccin sistmica por un hongo dimorfo, la tcnica de lisis-centrifugacin parece ofrecer mayores ventajas. Sin embargo para la recuperacin de la mayora de los hongos filamentosos, ninguno de estos dos sistemas ha demostrado su eficacia. Los sistemas automatizados integran el sistema de deteccin, el incubador y el mecanismo de agitacin en una sola unidad; cada frasco de hemocultivo se procesa individualmente. Actualmente en nuestro pas hay dos sistemas comercializados, que se diferencian por el tipo de metabolito detectado, en el sistema de deteccin o en el tipo de agitacin: BacT/Alert (BioMerieux) y BACTEC (Becton-Dickinson). Detectan el crecimiento microbiano midiendo la produccin de CO2 por colorimetra o por fluorescencia respectivamente. Cualquiera de ellos es til para el aislamiento de levaduras en los frascos de hemocultivo. Para la toma de muestra utilizar guantes estriles y se comienza con la desinfeccin del tapn de goma del frasco con alcohol etlico 70% esperando 1 minuto antes de inocularlo. Despus de localizar el lugar de la venopuncin, limpiar con un algodn impregnado con alcohol etlico 70%, realizando movimientos concntricos de adentro hacia fuera. Repetir la operacin con otro algodn impregnado con yodo-povidona (2%) dejndola actuar durante 1 minuto. Una vez realizada la desinfeccin no se debe volver a palpar la vena; si fuera necesario, utilizar nuevos guantes estriles. Extraer la sangre e inocular los frascos de hemocultivo. Adultos de 5-10 ml (frasco adulto), nios: de 1-5 ml (frasco peditrico), neonatos de 0.5-1.5 ml (frasco peditrico). Limpiar los restos de yodo-povidona con alcohol. Los frascos de hemocultivos MYCO/F LYTIC (Becton-Dickinson) estn diseados para la recuperacin de patgenos intracelulares. Incorporan al medio de cultivo un agente ltico (saponina) que induce la ruptura de los leucocitos y la posterior salida de microorganismos fagocitados que pueden ser detectados por el sistema automatizado BACTEC9240. Hasta el momento, ha demostrado su utilidad en infecciones sistmicas por H. capsulatum. B) Lisis-Centrifugacin Utilizar guantes estriles durante todo el proceso. Desinfectar la piel del paciente del mismo modo que la descripta en el punto anterior (sistemas automatizados). Se extrae sangre sobre una solucin al 5% concentracin

12

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 13 de 19

HOSPITAL.:....................

final de saponina-polianetolsulfonato de sodio en solucin fisiolgica. Adultos: 9 ml en 1 ml de solucin lisante, Nios: 1 a 5 ml en 0.5 ml de solucin lisante, Neonatos: 0.5 a 1 ml en 0.5 ml de solucin lisante. Se mezclan los tubos varias veces para activar la lisis celular se espera aproximadamente 1 hora y se centrifugan los tubos durante 30 minutos a 3000 r.p.m. En los adultos se siembra el precipitado diludo en algunos mililitros de sol. fisiolgica estril. En los nios y neonatos no es necesario centrifugar por lo que se siembra todo el material lisado. II) LCR El diagnstico etiolgico de una meningitis precisa LCR. La dificultad de su obtencin hace del LCR una de las muestras biolgicas estriles ms valiosas en un laboratorio de Microbiologa. Realizar la puncin en condiciones de mxima asepsia. Desinfectar la zona con yodo-povidona al 2%. Realizar la puncin en los espacios intervertebrales L3-L4, L4-L5, L5-S1. Al llegar al especio subaracnoideo, retirar el estilete y dejar salir libremente el LCR, recolectarlo en tres tubos estriles cnicos con tapa a rosca. Extraer un volumen mnimo de 3 ml/tubo, enviar rpidamente al laboratorio de Microbiologa. Extraer tambin sangre para hemocultivo III) L. pleural, peritoneal, pericrdico, sinovial y otros lquidos de puncin Realizar la puncin en condiciones de mxima asepsia. Desinfectar la piel con yodo-povidona 2%, obtener la muestra por aspiracin con aguja percutnea o por ciruga. Extraer un volumen mnimo de 5 ml y depositarlo en un tubo cnico estril con tapa a rosca (o inocular un frasco de hemocultivo); enviar rpidamente al Laboratorio de Micologa. IV) Mdula sea El aspirado de mdula sea, por puncin esternal o de cresta ilaca, es una de las mejores muestras para el diagnstico de histoplasmosis diseminada. El estadio levaduriforme de este microorganismo es eminentemente intracelular, por lo que la utilizacin del sistema de lisiscentrifugacin facilita la liberacin de las levaduras fagocitadas, aumentando su recuperacin en el medio de cultivo. Aplicar mximas condiciones de asepsia. Introducir el aspirado en un tubo cnico con solucin de saponina (5% concentracin final) como se describi oportunamente para la toma de muestra de hemocultivo por el mtodo Lisis-centrifugacin. Realizar en el momento de la toma de muestra un extendido en un portaobjeto para realizar la tincin de Giemsa. Tener la precaucin que el material extrado no debe coagularse de ser necesario agregar 1 gota de heparina estril al tubo.

13

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 14 de 19

HOSPITAL.:....................

V) Tejidos Las muestras de tejidos se obtienen mediante ciruga, biopsia percutnea o autopsia. Realizar la biopsia aplicando las mximas medidas de asepsia. Introducir el tejido biopsiado en un recipiente estril de tapa a rosca con solucin salina estril y enviar al laboratorio rpidamente.

7.3.3.3 Transporte de lquidos de puncin de cavidades estriles y tejidos Si la muestra fue inoculada a un frasco de hemocultivo deber enviarse rpidamente al laboratorio para su pronta incubacin a 37C. Si la muestra se recolect en un frasco estril de no procesarse en el da puede ser almacenada en la heladera 4C durante 24- 48 hs. con unas gotas de solucin salina estril. 7.3.2.4 Toma de muestras genitourinarias I) Exudado vaginal Debe indicarse que no debe realizar tratamiento local o general previo. Abstinencia sexual (24 horas previas) No debe practicarse higiene vaginal previa que pueda alterar las caractersticas de la flora. Debe realizarse la toma de muestra ayudndose con un espculo, sin utilizar lubricantes. Se toma la secrecin mucosa de la pared posterior del canal vaginal, mediante un hisopo humedecido con solucin fisiolgica estril haciendo rotar el mismo por la zona se mayor secrecin. Para el examen directo puede tomarse material con esptula. II) Exudado vulvar Es conveniente lavar la superficie cutnea con solucin salina estril, antes de arrastrar el exudado con un hisopo. La obtencin del exudado anal se realiza de la misma forma que el vulvar. III) Surco balanoprepucial Hisopado de los bordes de las lesiones y del surco balonoprepucial sin higiene previa IV) Primer chorro de orina

14

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 15 de 19

HOSPITAL.:....................

Por la maana despus de una retencin de 1-3 hs. sin vaciar la vejiga. Debe higienizarse la zona externa para evitar una contaminacin, sobre todo en hombres no circuncidados, utilizando jabn nuevo y agua. Se recolecta el primer chorro de orina en frasco estril con tapa a rosca. V) Exudado uretral El exudado uretral se recoge por la maana o al menos despus de 1-3 hs. sin vaciar la vejiga. Higienizar con agua y jabn nuevo la zona externa para evitar contaminacin, sobre todo en hombres no circuncidados. Si existe secrecin abundante, se exprime la uretra, se desecha la primer gota que contiene flora saprofita y se toma el resto con un hisopo fino (uretral) introducido 2 cm en el meato urinario, en caso de no existir secrecin, se introduce el hisopo en la uretra despus de realizar un masaje uretral. VI) Miccin espontnea / Chorro medio de orina Realizar una higiene de sus genitales con agua y jabn nuevo. En el momento de la miccin los hombres debern retraer el prepucio y las mujeres colocarse un tapn vaginal. Recolectar chorro medio de la orina recin emitida en un frasco estril, preferiblemente de boca ancha (se descarta la primera y ltima parte de la miccin) VII) Sonda vesical El cateterismo vesical efectuado de manera asptica, despus de un lavado cuidadoso del meato uretral y de los genitales externos, es el procedimiento ms adecuado para recoger orina cuando se sospecha una candiduria, pero implica peligro de sobreinfeccin de vas altas. Se recurre a este procedimiento ante la imposibilidad de obtener buenos resultados por los mtodos directos o cuando se pretende corroborar un diagnstico. En pacientes con sonda permanente la orina se recolecta por puncin asptica de la sonda, nunca de la bolsa. VIII) Puncin suprapbica Cuando la recoleccin de orina es dificultosa por otro procedimiento, puede realizarse una puncin vesical, sobre todo en lactantes, pero es una tcnica contraindicada en pacientes con problemas de la hemostasia. La vejiga se punza directamente despus del aseo, antisepsia y anestesia local.

7.3.3.4 Transporte de muestras genitourinarias

15

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 16 de 19

HOSPITAL.:....................

En general las muestras genitourinarias deben procesarse rpidamente, pues el crecimiento de levaduras a temperatura ambiente puede dar lugar a una falsa interpretacin en cuanto a su concentracin en la muestra. Los hisopados si van a demorarse se pueden colocar en solucin fisiolgica estril. En las muestras de orina si se va a demorar el cultivo podrn guardarse en la heladera a 4C 24 horas. 7.3.2.5 Toma de muestras de cavidad oral y otorrinolaringolgicas La toma de muestras se har antes de administrar antifngicos. I) Cavidad oral Ir precedida de un enjuague con agua o solucin salina. Las lesiones pseudomembranosas y las secreciones se recolectan con un hisopo estril y se colocan en tubo estril con solucin fisiolgica. II) Muestras rinosinusales Debe tomarse con hisopo o torunda de algodn de la mucosa nasofarngea, mediante aspiracin o biopsias durante una intervencin quirrgica. Tambin son muestras tiles los exudados nasales, as como el contenido y tejido de los senos afectados. Deben colocarse en frasco estril, con solucin fisiolgica estril. III) Muestras ticas Deben efectuarse bajo visin directa con otoscopio y el material se extrae con una cucharita o cureta. Tambin pueden emplearse hisopos humedecidos en solucin fisiolgica. Pero los resultados son menos satisfactorios. IV) Biopsias o piezas quirrgicas Son de utilidad en otitis y rinosinusitis invasoras y deben obtenerse por procedimientos quirrgicos. La muestra debe colocarse en recipiente estril con unas gotas de solucin fisiolgica estril 7.3.3.5 Transporte de muestras de cavidad oral y otorrinolaringolgicas Deben procesarse antes de las 2 horas. Los hisopos pueden introducirse en solucin fisiolgica estril. Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral se transportan en frasco estril a temperatura ambiente. Las muestras de biopsias transportar en medio lquido, de lo contrario utilizar

16

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 17 de 19

HOSPITAL.:....................

envase estril con solucin salina, pudindose guardar en la heladera a 4C durante 24 -48 horas. 7.3.2.6 Toma de muestras gastrointestinales I) Cepillado esofgico Mediante escobilln guiado por endoscopa, se recolecta material preferentemente de las placas blanco-amarillentas o seudo membranosas si las hubiere. Despus se frota el cepillo por la superficie de uno o varios portaobjetos limpios y estriles. II) Biopsia esofgica Raramente es necesaria esta muestra ya que el cepillado esofgico es muy sensible para el diagnstico de esofagitis candidisica, adems no diferencia colonizacin de infeccin. Se prefiere tomar varias muestras de mucosa gstrica para aumentar el rendimiento 7.3.3.6 Transporte de cepillado y biopsia esofgicos Los portaobjetos se envan inmediatamente al Laboratorio protegidos en un recipiente limpio, seco y cerrado. En el caso de una muestra de biopsia enviar en recipiente estril, aadiendo unos mililitros de solucin fisiolgica. De no ser procesado en el momento guardar en heladera a 4C no ms de 24 horas. 7.3.2.7 Toma de muestras oculares I) Exudado conjuntival Con un hisopo estril, de algodn o alginato humedecido en solucin salina estril frotar la zona lesionada suavemente e introducirlo en medio de transporte. Repetir la toma de muestra en el ojo contralateral con otro hisopo. Si se dispone de medios de cultivo es preferible inocularlos en el momento de la toma de muestra. II) Raspado corneal Obtener exudado conjuntival de cada ojo por separado. Aplicar un colirio anestsico. Raspar la superficie de la lesin con un ansa de Kimura (ansa de platino ultrafina, flexible, de punta roma que puede enfriarse rpido si se esteriliza a la llama (este procedimiento debe realizarla el oftalmlogo, controlando la toma de muestra con microscopio o con lmpara de hendidura Si la lesin es purulenta conviene tomar la muestra con hisopo, si es profunda se puede hacer una incisin con microbistur. Si la lesin est mal definida se

17

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 18 de 19

HOSPITAL.:....................

puede pasar un hilo quirrgico por el rea infectada y luego usarlo para inocular los medios. III) Fluidos y aspirados oculares En los casos de endoftalmitis y celulitis orbitaria, las muestras deben ser recolectadas por el oftalmlogo en el quirfano, mediante puncin aspiracin o vitrectoma y controladas por microscopa. Colocarlas en recipiente estril, pero conviene inocular la muestra en los medios de cultivo directamente. IV) Conductos lacrimales Con hisopo hmedo en solucin salina estril, recoger el material purulento presionando los prpados y el saco lacrimal. V) Lentes de contacto Frotar en hisopo por la superficie de contacto corneal de cada lente 7.3.3.7 Transporte de muestras oculares Todas las muestras deben (en lo posible) inocularse en el momento, de no ser posible enviarlas al laboratorio en envase estril con tapa a rosca. 7.3.2.8 Catteres I) Catteres intravasculares Desinfectar con alcohol la zona cutnea alrededor de la insercin del catter y aspticamente cortar 5 cm del extremo distal, que se introduce en contenedor estril con tapa a rosca. II) Catteres de dilisis peritoneal Extraer el catter, seleccionar y cortar el segmento subcutneo y el extremo distal e introducirlos en contenedores estriles. 7.3.3.8 Transporte de catteres Se recomienda el procesamiento de inmediato, de lo contrario conservar la muestra a 4C mximo 24 horas. 7.3.2.9 Material protsico

18

PATT
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES RED DE MICOLOGIA

MANUAL DE TOMA, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE MUESTRAS

Fecha: enero / 2008 Versin: 0

Pgina 19 de 19

HOSPITAL.:....................

En el contexto general, las infecciones fngicas del material protsico son muy infrecuentes. Entre todas, las prtesis de vlvula cardiaca y las mallas de refuerzo abdominal son las ms relacionadas con la infeccin fngica. Si el material lo permite es aconsejable que el troceado lo realice el mdico en el quirfano en condiciones aspticas y en el momento de su extraccin, para facilitar la siembra en los diferentes medios de cultivo.

7.3.3.9 Transporte de material protsico En frasco estril y a temperatura ambiente.

19