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Anexo 1 Formato de Solicitud ITSE ECSE
Anexo 1 Formato de Solicitud ITSE ECSE
Anexo 1 Formato de Solicitud ITSE ECSE
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: JR. LIBERTAD S/N REFERENCIA DE DIRECCION: COSTADO PLAZA DE ARMAS ACO
GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: VENTA DE COMIDA, BAILE Y DIVERSION HORARIO DE ATENCIÓN: 10.00 AM - 10.00 PM
AREA OCUPADA TOTAL (M2): 1275.89 m2 NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: 01 PISOS PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN:
PRIMER PISO
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( ) j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya
expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración
ITSE POSTERIOR ( ) ITSE PREVIA ( X ) ( )
del mismo en el formato de solicitud.
a) Recibo de pago ( X ) Indicar numeración del Certificado de ITSE:
Fecha y hora de Inicio del Espectaculo: Fecha y hora de Termino del Espectaculo:
b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que
sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( X )
Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción de documentos presentados:
Sello y Firma
Persona autorizada por el Gobierno Local Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: DELIA VICTORIA CUBA SOLIS
Cargo: DNI / C.E.: 20408470
Fecha y Hora: Fecha: 28 febrero del 2023