UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ………………………………………. con C.I. N: ………………………. he sido informado

(a) del procedimiento de diagnóstico y comprendo la naturaleza del mismo.
Se me han explicado todos los procedimientos recomendados para un tratamiento integral
con la finalidad de restituir mi salud bucal.
Comprendo que de ninguna manera el posible tratamiento propuesto constituye promesa o
garantía de resultados y se me ha aclarado que puede ser necesario la práctica de otros
procedimientos a causa de eventos inesperados.
Comprendo también que de no seguir las indicaciones de cuidado e higiene bucal que se
me han sugerido, o el incumplimiento a las citas, minimizaran las posibilidades de un buen
resultado.
En virtud de lo anterior, expongo que conozco y acepto lo informado en relación a los
tratamientos que me han sido explicados, así como la autorización para la realización de
procedimientos adicionales o alternativos en la medida en que sea necesarios a criterio del
estudiante tratante bajo supervisión y autorización del tutor académico del área.

Firma responsable.

……………………………………….. CI. N…………………………… Fecha: …………………