ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.

T 15EPR2834U

GUERRERO”
●
FICHA DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2022-2023
Pegar
Lea cuidadosamente y llene con mayúsculas en negro todos los datos (NO debe omitir ninguno)
Foto
Para
Fecha de Inscripción ESTADO GRADO QUE CURSARA
Identificación

1 8 0 8 2 0 2 2 INSCRIPCION ALTA 1º 2º 3º 4º 5º 6º
DIA MES AÑO X X

ESCUELA PROCEDENCIA C.C.T

 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
¿TIENE HERMANOS EN ESTA ESCUELA? SI_______ NO__x____ ¿EN QUE GRADO?

DATOS DE LA ALUMNA O ALUMNO

NOMBRE COMPLETO Fecha Nacimiento Sexo (X)
Fonseca Gutiérrez Angelica itzel 0 9 0 2 2 0 1 1 Hombre

A. Paterno A. Materno Nombre (s) DIA MES AÑO Mujer X

Clave Única de Registro de Población CURP Entidad Nacimiento Edad Estatura Peso Kg/gr Grupo Sanguíneo
F O G A 1 1 0 2 0 9 M M C N T N A 3 cm
.
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”

Correo electrónico del alumno Servicio Médico que asiste No. De Afiliación
Angelica.fonseca.gut @edomex.nuevaescuela.mx

Dirección Completa
Calle 9 10 20 And Fracc.Las llanuras Tultitlan 5 4 9 2 4
5 oj
Calle Mz Lt No Colonia Municipio C.P

ENTRE CALLE (avenida) Y CALLE (avenida) REFERENCIA

Lara camacho Quintana Roo Enfrente de coyoli martinez
# Personas que Migrante Habla una ¿Presenta alguna En caso de presentar una
habitan en casa (si-no) Lengua Indígena (si-no) ¿Cuál? discapacidad? ¿Cuál? discapacidad deberá anexar
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
el informe o diagnostico
8 médico

TACHE TODAS LAS OPCIONES CON LAS QUE CUENTA LA ALUMNA O ALUMNO
DISPOSITIVO ELECTRÓNICO RED DE MEDIO PARA COMUNICARNOS A
COMUNICACIÓN DISTANCIA
Com Tel R Cel I Inte Tel Clas Cor Wh Tel N
putad Lap Tab evis a ular n rnet éfo sroo reo at´s éfo I
ora top leta ión d te por no m part app no N
escrit de i r rec part NE icul Cel G
orio pag o n arg icul M ar ular U
o et a ar N
fi O
j
o
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
X X X X
X
TELEFONO DE CASA TELEFONO MOVIL TELEFONO PARA EMERGENCIA
55 55 55

Nombre y Firma Padre de Familia

DATOS MADRE Y/O TUTOR AUTORIZADO LEGALMENTE ANTE JUEZ SIN
RESTRICCIÓN LEGAL

_____________________________________
NOMBRE COMPLETO MADRE Edad 33
Sr (a)
Gutiérrez Martinez Silvia angelica Edo Civil Soltera
A. Paterno A. Materno Nombre (s) Sabe Leer Si
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Clave Única de Registro de Población CURP Nivel máximo estudios Ocupación Actualmente labora

G U M S 8 9 0 2 1 3 M M C T R L 0 3
Correo electrónico personal Tipo de Red Social con que cuenta Nombre en su red social
chiangy89 @ gmail.com Facebook Angelica Gutierrez
@facebooc.con
Dirección Completa
Calle 9 10 20 And fracc. las llanuras Tultitlán 5 4 9 2 4
5 J
Calle Mz Lt No Colonia Municipio C.P

ENTRE CALLE (avenida) Y CALLE (avenida) REFERENCIA

 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
¿Vive con la o el ¿Recoge al alumno ¿Asistirá a Es Migrante Habla una ¿En estos meses de contingencia ha ¿Actualment
Nacionalidad alumno? (si-no) en la escuela? reuniones? (si-no) Lengua Indígena (si-no) padecido alguna enfermedad? ¿Cuál? e labora?
Si Si Si No No No No
Mexicana

TELEFONO DE CASA TELEFONO MOVIL TELEFONO PARA EMERGENCIA

55 58976125 5547945739 5546828155

DATOS PADRE Y/O TUTOR AUTORIZADO LEGALMENTE ANTE JUEZ SIN RESTRICCIÓN LEGAL

NOMBRE COMPLETO PADRE Edad 32

Fonseca Solano Jovani Edo Civil Soltero
A. Paterno A. Materno Nombre (s) Sabe Leer Si
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Clave Única de Registro de Población CURP Nivel máximo estudios Ocupación Actualmente labora

F O S J 8 9 0 9 1 4 H D F N L V 0 0
Correo electrónico personal Tipo de Red Social con que cuenta Nombre en su red social
Fonsecajovani @ gmail.com Jovanifonseca@facebook.com Jovani fonseca
Dirección Completa
Calle 9 10 20 And fracc. Las llanuras Tultitlan 5 4 9 2 4
5 J
Calle Mz Lt No Colonia Municipio C.P

ENTRE CALLE (avenida) Y CALLE (avenida) REFERENCIA

Calle 9 Lara camacho Enfrente de coyoli martinez
¿Vive con la o el ¿Recoge al alumno ¿Asistirá a Es Migrante Habla una ¿En estos meses de contingencia ha ¿Actualment
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Nacionalidad alumno? (si-no) en la escuela? reuniones? (si-no) Lengua Indígena (si-no) padecido alguna enfermedad? ¿Cuál? e labora?
No Si Si No No No No
Mexicano

TELEFONO DE CASA TELEFONO MOVIL TELEFONO PARA EMERGENCIA

55 15486178 5546828155 5558976125
En caso de EMERGENCIA al no localizar a los padres de Familia

Nombre Parentesco Teléfono

Petronila Martinez Martinez Abuela 5539815244

Los datos recabados serán protegidos, incorporados y tratados, según corresponda, en

los Sistemas de Datos Personales que administra la AFSEDF, en particular el
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO CICLO
denominado sistema Integran deInformación Escolar (SIIE). Lo anterior en términos
de lo establecido por los artículos 3º y 5º de la Constitución Políticade los Estados
ESCOLAR 2022-2023
Unidos Mexicanos 1º, 2º,7º, 10 ,12, 13 ,14 ,30, 37, 43, 44,45, 54, 55,56, 57,60, 61,
62, 63, 64 ydemás relativos y aplicables de la Ley de Educación 1º y 12 de la Ley
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”

Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad todos los CAMPOS SE REQUIEREN.

NOMBRE ALUMNO EDAD PESO SEXO

Fonseca Gutiérrez Angelica itzel 1 1 0 6 39 Hombre

A. Paterno A. Materno Nombre (s) Años Meses Kilógramos Mujer

Dirección Completa
Calle 9 10 20 And Fracc.Las llanuras Tultitlán 5 4 9 2 4
5 J
Calle Mz Lt No Colonia Municipio C.P
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Teléfono Particular CASA ALUMNO Teléfono Celular Institución Médica que asiste el alumno ¿Tienes su cuadro de vacunas completo?

5558976125 5612577442 ISSEMyM ISSSTE IMSS Seguro Popular

SI NO

Nombre persona en CASO DE EMERGENCIA Parentesco Teléfono

Silvia Angelica Gutiérrez Martínez Madre 5547945739
Alergias que presenta Enfermedades que el alumno (a) ha padecido en los Enfermedades que padece Recomendaciones especiales
el alumno últimos 12 meses o durante el periodo de contingencia con MAYOR frecuencia

No No No Ninguna

(Marque con una X la respuesta)

¿SU HIJO PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES N ¿SU HIJO PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SI SI NO
O MALESTARES? O ENFERMEDADES O MALESTARES?
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Sobre peso u obesidad X Diabetes(azúcar en la sangre) X
Enfermedades del corazón X Amigdalitis(anginas) X
Bronquitis X Anemia X
Hemorragias X Hepatitis X
Epilepsia(ataques, convulsiones) X Neoplasias(tumores) X
Fiebre Reumática X ¿Otras enfermedades crónicas?___________________ X
Cáncer X Covid-19 X
N
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE SI HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE SI NO
O
¿Duerme bien durante la noche? X ¿Le duelen las piernas por las noches? X
¿Le da fiebre con frecuencia? X ¿Se desmaya con frecuencia? X
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? X ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida? Es pacifique X
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
¿Es alérgico a un medicamento? Especifique: X ¿Ha recibido alguna vez transfusión de sangre? X
¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)?Especifique X ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? X
¿Cuenta con un antecedente médico que le prohíba a su hijo educación ¿Tiene impedimento para realizar actividades físicas/o
X X
física? ¿Por qué?_____________________________________________ deportivas?
ANTECEDENTES HEREITARIOS DEL ALUMNO SI N ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO SI NO
O
¿Tiene algún familiar diabético? Parentesco: ABUELOS X ¿Tiene algún familiar hipertenso? Parentesco:Abuela X
materna
¿Tienen algún familiar enfermo del corazón? Parentesco:Abuela X ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer? Parentesco: X
materna
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del Historial médico corresponden a mi hijo(a):

Que cursa el grado de EDUCACION PRIMARIA en la

escuela HERIBERTO ENRIQUEZ

Turno MATUTINO CON C.C.T 15EPR2834U del municipio TULTITLÁN

 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Asimismo al firmar este documento autorizo a la institución que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en
el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su
desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito y actualizar
su historial con el informe o diagnóstico médico.

Nombre y Firma Padre de Familia

__________________________________
Sr (a)
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”

Considerando que la institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e
intelectuales los alumnos, así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo
realice las actividades escolares programadas.

X
SI autorizo NO autorizo
 ESCUELA PRIMARIA HERIBERTO ENRIQUEZ TURNO MATUTINO C.C.T 15EPR2834U

GUERRERO”
Silvia Angelica Gutiérrez Martínez ______________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma

TULTITLÁN, MEXICO A 18 DE Agosto DE 2022.

(Lugar y fecha)