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  • Formato de Pacientes Prueba

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    ortizjesus18
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    Este documento contiene información personal de un paciente que visita el consultorio médico 403, incluyendo su nombre, datos de contacto, fecha y lugar de nacimiento, estado civil, tipo de sangre, religión, escolaridad, referencia, RFC, domicilio, colonia, ciudad y seguro médico.

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    de 1

    CONSULTORIO MEDICO 403

    FECHA DE HOY: MEDICO:

    NOMBRE DE PACIENTE :

    TEL DE CASA : CELULAR:

    CORREO ELECTRONICO:

    FECHA DE NAC: LUGAR DE NAC:

    EDO. CIVIL TIPO SANGUINEO:

    RELIGION: ESCOLARIDAD:

    REFERIDO POR : OCUPACION:

    RFC: ACTIVIDAD FISICA QUE REALICE:

    DOMICILIO: N° N° EXT.

    COLONIA: C.P.

    CIUDAD: SEGURO MEDICO:

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