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Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 35: Muerte fetal

INTRODUCCIÓN
La muerte fetal, es decir, el mortinato intrauterino de un feto de cualquier edad gestacional, se considera un grave problema de salud pública al que se
concede poca importancia. En Estados Unidos se estima que cada año se pierden más de un millón de fetos y que tal situación ocurre más a menudo
antes de las 20 semanas de gestación. Los datos de mortalidad fetal obtenidos del National Vital Statistics System por lo común se exponen para la
muerte fetal a las 20 semanas de gestación o fechas ulteriores (MacDorman, 2012). Al usar tal definición, se advierte que es casi igual el número de
muertes fetales que las de lactantes (fig. 35­1). Como se muestra en la figura 35­2, los índices de muerte fetal a las 20 semanas o más dependen de la
edad gestacional y alcanzan su punto mínimo que se estabiliza aproximadamente entre las 27 y 33 semanas. Después de esta etapa, hay un incremento
progresivo en la frecuencia mencionada.

FIGURA 35­1.

Distribución porcentual de mortinatos fetales a las 20 semanas de la gestación o más y fallecimiento de lactantes: Estados Unidos, 2006. (Con
autorización de MacDorman, 2012.)

FIGURA 35­2.

Índice de mortalidad fetal por 1 000 nacimientos por semanas completas de gestación: Estados Unidos, 2006. (Con autorización de MacDorman, 2012.)

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FIGURA 35­2.

Índice de mortalidad fetal por 1 000 nacimientos por semanas completas de gestación: Estados Unidos, 2006. (Con autorización de MacDorman, 2012.)

DEFINICIÓN DE MUERTE FETAL
La definición de muerte fetal adoptada por los Centers for Disease Control and Prevention y el National Center for Health Statistics se basa en las
definiciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (MacDorman, 2012) que se exponen enseguida:

La muerte fetal denota el mortinato antes de la expulsión completa o la extracción de un producto de la concepción humana, de su madre,
independientemente de la duración de la gestación y de que se haya inducido o no la terminación del embarazo. El mortinato suele estar indicado
por el hecho que después de la expulsión o la extracción, el feto no respiró ni mostró otros signos de vida como el latido cardiaco, la pulsación del
cordón umbilical o el movimiento definido de músculos voluntarios. Es importante diferenciar los latidos cardiacos, de las contracciones cardiacas
transitorias; también hay que diferenciar las respiraciones, de los esfuerzos respiratorios o jadeos transitorios.

Las exigencias de notificación de mortinatos fetales cambian en cada estado de Estados Unidos, y por lo tanto, difieren en grado muy significativo (cap.
1, pág. 2). Muchos de los estados exigen la notificación de muerte fetal a las 20 semanas de gestación o más, o cuando el producto al nacer tiene un
peso mínimo de 350 g (que equivale aproximadamente a 20 semanas), o se observa alguna combinación de los dos factores. Siete estados
norteamericanos exigen que deben notificarse los mortinatos fetales antes de las 20 semanas, y un estado planteó la cifra límite a las 16 semanas.
Otros tres estados exigen la notificación del mortinato fetal cuando el peso neonatal es de 500 g o más (equivalente en promedio a 22 semanas). Hay
pruebas sustanciales de que no se registran en realidad todos los mortinatos fetales en los cuales es obligatoria la notificación (MacDorman, 2012); tal
situación es más probable en las gestaciones más tempranas, entre las diversas exigencias de cada estado de aquel país.

En Estados Unidos, la cifra de mortalidad fetal global a las 20 semanas o más ha disminuido de manera ininterrumpida desde 1985, de 7.8 a 6.1 casos
por 1 000 nacimientos totales en 2006 (MacDorman, 2012). Antes de dicha fecha las disminuciones fueron todavía más impresionantes y quizá
dependieron de la eliminación de mortinatos fetales con anormalidad en edades gestacionales más tardías, que “se evitaron” por la terminación más
pronta del embarazo (Fretts, 1992).

La mortalidad fetal, en términos generales, se divide en tres periodos: temprana o menor a 20 semanas completas; intermedia, 20­27 semanas, y
tardía, 28 semanas o más. La cifra de mortinato fetal después de las 28 semanas ha disminuido desde 1990, en tanto que en gran medida no se ha
modificado la cifra de muertes entre las 20 y las 27 semanas (fig. 35­3).

FIGURA 35­3.

Índices de mortalidad fetal según periodos de gestación: Estados Unidos, 1990­2006. (Con autorización de MacDorman, 2012.)

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modificado la cifra de muertes entre las 20 y las 27 semanas (fig. 35­3).
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FIGURA 35­3.

Índices de mortalidad fetal según periodos de gestación: Estados Unidos, 1990­2006. (Con autorización de MacDorman, 2012.)

CAUSAS DE MUERTE FETAL
En Estados Unidos, el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) creó la Stillbirth Collaborative
Research Network para identificar las causas de la muerte fetal, en una población heterogénea de razas y sitios geográficos en Estados Unidos. A partir
de tal iniciativa, el Stillbirth Collaborative Research Writing Group (2011b) identificó mortinatos fetales a las 20 semanas o fechas ulteriores entre 2006
y 2008 en 59 hospitales de tercer nivel y comunitarios en cinco estados. Las valoraciones estandarizadas que incluyeron necropsia, estudios
histológicos de la placenta e investigación de sangre/tejido de madre o feto (incluida la práctica de cariotipo fetal) se realizaron en 500 mujeres con
512 fetos muertos. De tal cantidad, 83% se produjo antes del parto, de modo que se consideró como mortinato preparto. Las causas de la muerte fetal
se dividieron en ocho categorías que se señalan en el cuadro 35­1; tales categorías se clasificaron en probables, posibles o desconocidas. Por
ejemplo, se consideró que la diabetes era una causa probable si el feto tenía una embriopatía diabética con anomalías mortales o la madre tenía
cetoacidosis diabética, pero se convertía en causa posible si la gestante tenía deficiente control de la glucemia y el feto mostraba crecimiento anormal.
De manera global, en 76% de los casos se identificaron causas probables o posibles.

CUADRO 35­1.

Causas de 512 mortinatos fetales en el Stillbirth Collaborative Research Network Study

Causa Ejemplos Porcentaje

Complicaciones obstétricas Desprendimiento prematuro de placenta, gestación multifetal, rotura prematura de membranas entre 29
las 20 y 24 semanas

Anormalidades placentarias Insuficiencia uteroplacentaria, trastornos vasculares de la madre 24

Malformaciones fetales Anormalidades estructurales mayores, anormalidades genéticas o ambos problemas 14

Infección Cuadro que afecta el feto o la placenta 13

Anormalidades del cordón Prolapso; estenosis; trombosis 10
umbilical

Trastornos hipertensivos Preeclampsia; hipertensión crónica 9

Complicaciones médicas Diabetes; síndromes de anticuerpos antifosfolípidos
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No identificada NA 24
se dividieron en ocho categorías que se señalan en el cuadro 35­1; tales categorías se clasificaron en probables, posibles o desconocidas. Por
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ejemplo, se consideró que la diabetes era una causa probable si el feto tenía una embriopatía diabética con anomalías mortales o la madre tenía
cetoacidosis diabética, pero se convertía en causa posible si la gestante tenía deficiente control de la glucemia y el feto mostraba crecimiento anormal.
De manera global, en 76% de los casos se identificaron causas probables o posibles.

CUADRO 35­1.

Causas de 512 mortinatos fetales en el Stillbirth Collaborative Research Network Study

Causa Ejemplos Porcentaje

Complicaciones obstétricas Desprendimiento prematuro de placenta, gestación multifetal, rotura prematura de membranas entre 29
las 20 y 24 semanas

Anormalidades placentarias Insuficiencia uteroplacentaria, trastornos vasculares de la madre 24

Malformaciones fetales Anormalidades estructurales mayores, anormalidades genéticas o ambos problemas 14

Infección Cuadro que afecta el feto o la placenta 13

Anormalidades del cordón Prolapso; estenosis; trombosis 10
umbilical

Trastornos hipertensivos Preeclampsia; hipertensión crónica 9

Complicaciones médicas Diabetes; síndromes de anticuerpos antifosfolípidos 8

No identificada NA 24

NA, no aplicable.

Los porcentajes se redondearon y suman en total más de 100%, porque algunos mortinatos fetales tuvieron más de una causa. En forma global, en 76% de los
mortinatos se identificó una causa.

Adaptado con autorización de Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group, 2011b.

El estudio hecho por la Network sobre los mortinatos fetales no tiene antecedentes en Estados Unidos, por varias causas. Se trató de una cohorte de
origen poblacional, de mortinatos fetales, y en todos ellos se hizo una valoración sistemática y minuciosa. Cada causa de la muerte fetal asignada fue
razonablemente directa y exhaustiva, salvo el rubro de “anormalidades placentarias” que incluyó “insuficiencia uteroplacentaria” y también otras
entidades menos precisas. Después de tal salvedad, las razones principales de la muerte fetal fueron complicaciones obstétricas que abarcaron de
forma predominante desprendimiento prematuro de placenta, gestación multifetal y parto espontáneo o rotura de membranas antes de la viabilidad
del producto. La principal contribución de tal investigación fue que la valoración sistemática identificó una causa probable en 75%, aproximadamente,
de los mortinatos fetales; esta cifra es mucho mayor de la que presentan casi todos los análisis de las causas de la muerte fetal y permite destacar la
importancia de las valoraciones cuidadosas.

FACTORES DE RIESGO DE LA MUERTE FETAL
Entre los factores que se han vinculado con un mayor riesgo de muerte del producto antes del parto están edad avanzada de la gestante; raza
afroamericana; tabaquismo; consumo de drogas ilícitas; enfermedades médicas de la gestante (como diabetes franca o hipertensión crónica);
tecnología de reproducción asistida; nuliparidad; obesidad, y resultados adversos de embarazos previos (como nacimiento prematuro en una ocasión
anterior o el nacimiento de un producto con restricciones del crecimiento) (Reddy, 2010; Varner, 2014). Se han publicado resultados de dos grandes
estudios recientemente en que los investigadores valoraron si era posible identificar los factores de riesgo de muerte del feto antes o poco después de
confirmar el embarazo. Reddy et al. (2010) analizaron datos del NICHD Consortium on Safe Labor. En resumen, se hizo un análisis de los resultados del
embarazo de 206 969 mujeres que dieron a luz entre 2002 y 2008 en 19 hospitales en Estados Unidos. En la figura 35­4 se señala la distribución de las
muertes fetales de acuerdo con la edad gestacional. Sin duda, la tragedia de la muerte fetal aparece de forma predominante en embarazos de término.
Reddy et al. (2010) analizaron que los factores individuales de riesgo, incluidos el origen étnico, paridad, edad avanzada de la madre y obesidad,
tuvieron muy poca fiabilidad como elementos predictivos de la muerte fetal en el término de la gestación. Los investigadores concluyeron que tales
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resultados no sirven de confirmación de que es necesaria la vigilancia prenatal sistemática en busca de cualquiera de los factores demográficos de
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riesgo mencionados. El tema se expone con mayor detalle en apartados siguientes.

FIGURA 35­4.
estudios recientemente en que los investigadores valoraron si era posible identificar los factores de riesgo de muerte del feto antes o poco después de
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confirmar el embarazo. Reddy et al. (2010) analizaron datos del NICHD Consortium on Safe Labor. En resumen, se hizo un análisis de los resultados del
embarazo de 206 969 mujeres que dieron a luz entre 2002 y 2008 en 19 hospitales en Estados Unidos. En la figura 35­4 se señala la distribución de las
muertes fetales de acuerdo con la edad gestacional. Sin duda, la tragedia de la muerte fetal aparece de forma predominante en embarazos de término.
Reddy et al. (2010) analizaron que los factores individuales de riesgo, incluidos el origen étnico, paridad, edad avanzada de la madre y obesidad,
tuvieron muy poca fiabilidad como elementos predictivos de la muerte fetal en el término de la gestación. Los investigadores concluyeron que tales
resultados no sirven de confirmación de que es necesaria la vigilancia prenatal sistemática en busca de cualquiera de los factores demográficos de
riesgo mencionados. El tema se expone con mayor detalle en apartados siguientes.

FIGURA 35­4.

Distribución de productos nacidos vivos y mortinatos en el estudio del National Institute of Child Health and Development Safe Labor Consortium
según edad gestacional. (Con autorización de Reddy, 2010.)

El segundo análisis reciente de los factores de riesgo de muerte fetal se incluyó en el estudio de la Stillbirth Collaborative Research Network descrito
en párrafos anteriores. Los investigadores estudiaron el conocimiento previo de la muerte fetal con base en riesgos identificados en la fase inicial del
embarazo. Observaron que los factores de embarazo que desde el comienzo fueron identificados, explicaron una pequeña fracción del riesgo de
mortinato fetal. Salvo el hecho de que hubiera existido otro mortinato o una pérdida del embarazo, como nacimiento prematuro o restricción del
crecimiento fetal, los demás riesgos tuvieron escaso valor predictivo (Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group, 2011a). Sharma et al.
(2006) han destacado la importancia de que en ocasión anterior hubiese otro mortinato fetal, como un riesgo de que se repita tal contingencia. En
forma específica, la cifra de riesgo de muerte fetal fue cinco veces mayor en mujeres cuyo feto falleció en un embarazo anterior, y este riesgo de
recidiva casi se triplicó en las mujeres afroamericanas. Rasmussen (2009) analizó 864 531 nacimientos en Noruega entre 1967 y 2005, y observó que
algunas situaciones anteriores como parto prematuro, restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta,
guardaban un mayor vínculo con la muerte de otro feto en un embarazo posterior. En el cuadro 35­2 se incluyen estimaciones del riesgo de muerte
fetal de acuerdo con los factores maternos, que incluyeron las pérdidas previas.

CUADRO 35­2.

Factores de riesgo materno estimados y riesgo de mortinato fetal

Prevalencia Cifra calculada de mortinato fetal (por 1 000
Factores O Ra
(%) nacimientos)

Todos los embarazos 6.4 1.0

Embarazos de bajo riesgo 80 4.0–5.5 0.86

Trastornos hipertensivos 6–10 6–25 1.5–

   Hipertensión crónica 5.8–7.7 9–51 2.7
   Hipertensión gravídica 1.3–3.3 12–29 1.2–
      Leve 4.0
      Grave 1.8–
4.4
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Diabetes 2.5–5
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   Control solamente con dieta 2.4 6–35 2.2
   Insulina + dieta 1.7–
 Trastornos hipertensivos 6–10 6–25 1.5–
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   Hipertensión crónica 5.8–7.7 9–51 2.7
   Hipertensión gravídica 1.3–3.3 12–29 1.2–
      Leve 4.0
      Grave 1.8–
4.4

Diabetes 2.5–5 6–10 1.2–

   Control solamente con dieta 2.4 6–35 2.2
   Insulina + dieta 1.7–
7.0

Lupus eritematoso sistémico <1 40–150 6–20

Nefropatías <1 15–200 2.2–30

Tiroidopatías 0.2–2 12–20 2.2–

3.0

Trombofilia 1–5 18–40 2.8–

5.0

Colestasis del embarazo <0.1 12–30 1.8–

4.4

Tabaquismo >10 cigarrillos al día 10–20 10–15 1.7–

3.0

Obesidad 21 12–15 1.9–

   Índice de masa corporal 25­29.9 kg/m2 20 13–18 2.7

   Índice de masa corporal >30 2.1–
2.8

Nivel de educación (<12 años en comparación con ≥12 30 10–13 1.6–

años) 2.0

Otro producto que mostró restricción del crecimiento 6.7 12–30 2–4.6

(<10%)

Otro mortinato previo 0.5–1 9–20 1.4–

3.2

Gestación multifetal 2.7 12 1.0–

   Gemelos 0.14 34 2.8
   Trillizos 2.8–
3.7

Edad de la madre (edad de referencia <35 años) 15–18 11–14 1.8–

   35­39 años 2 11–21 2.2
≥40 años 1.8–
3.3

Mujeres de raza negra en comparación con mujeres 15 12–14 2.0–

caucásicas 2.2

a Razón de probabilidades del factor presente, en comparación con la ausencia del factor de riesgo.
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CAPÍTULO 35: Muerte fetal,
Con autorización de Fretts, 2005.
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VALORACIÓN DEL MORTINATO
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Mujeres de raza negra en comparación con mujeres 15 12–14 2.0–
caucásicas 2.2

a Razón de probabilidades del factor presente, en comparación con la ausencia del factor de riesgo.

Con autorización de Fretts, 2005.

VALORACIÓN DEL MORTINATO
La identificación de la causa de la muerte fetal auxilia en la adaptación psicológica de la gestante a factores como pérdida significativa, alivio del
sentimiento de culpa como una parte del duelo, orientación más precisa en cuanto a riesgo de que recidive el problema y ayuda en el tratamiento o en
las intervenciones destinadas a evitar resultados similares en el siguiente embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). La
identificación de los síndromes hereditarios también aporta información útil para otros miembros de la familia.

Exploración clínica

Algunos métodos importantes en la valoración del mortinato incluyen la necropsia neonatal, así como la identificación del cariotipo y la exploración
de la placenta, el cordón umbilical y las membranas (Pinar, 2014). En la figura 35­5 se incluye un algoritmo aportado por el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2012). En el parto se recomienda la exploración minuciosa del feto, la placenta y las membranas con documentación
cuidadosa en el expediente clínico. Es importante señalar los detalles de problemas prenatales relevantes. Siempre que sea posible se harán
fotografías y también una radiografía completa del feto. Pueden tener importancia particular la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) y la
ecografía, para que aporten información anatómica si los padres rechazan que se practique una necropsia completa.

FIGURA 35­5.

Esquema de flujo para valoración fetal y placentaria. (Con autorización de Management of stillbirth. ACOG Practice Bulletin No. 102. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:748­61.)

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FIGURA 35­5. Access Provided by:

Esquema de flujo para valoración fetal y placentaria. (Con autorización de Management of stillbirth. ACOG Practice Bulletin No. 102. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:748­61.)

Valoración por medio de estudios de laboratorio

Si se lleva a cabo necropsia y estudios cromosómicos se identifica que incluso 35% de los mortinatos tiene graves anomalías estructurales (Faye­
Petersen, 1999). En promedio, 20% tiene signos o rasgos dismórficos o anormalidades esqueléticas, y 8%, anomalías cromosómicas (Pauli, 1994;
Saller, 1995). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomienda practicar el cariotipo en todos los mortinatos. Reddy et al.
(2012) en fecha reciente señalaron que el análisis con micromatriz multigénica brinda mayores posibilidades, en comparación con el análisis de
cariotipo, de confirmar el diagnóstico genético más bien por sus buenos resultados con el uso de tejido no viable. En caso de no haber anomalías
morfológicas, incluso 5% de los mortinatos mostrará alguna anormalidad cromosómica (Korteweg, 2008).

Es indispensable obtener el consentimiento apropiado para separar muestras de tejido fetal que incluyen el líquido obtenido después de la muerte,
por aspiración con aguja. Se coloca un total de 3 ml de sangre fetal obtenida del cordón umbilical o de punción del corazón en un tubo estéril con
heparina, para estudio citogenético. En caso de no obtener la sangre, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomienda
recolectar como mínimo una de las muestras siguientes: 1) un bloque de placenta de aproximadamente 1 × 1 cm debajo del sitio de inserción del
cordón en una muestra sin fijar; 2) un segmento de cordón umbilical de 1.5 cm, aproximadamente, de largo, y 3) una muestra de tejido fetal interno
como podría ser la unión costocondral o la rótula. Como dato importante, no se recomienda separar piel como muestra tisular. El tejido se lava con
solución salina estéril antes de colocarlo en una solución de Ringer con lactato o un medio citogenético estéril. La colocación en formol o alcohol
destruye células viables restantes e impide el análisis citogenético.
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Quizá sea imposible practicar un cariotipo completo en casos en que el mortinato fetal duró tiempo indefinido. Por ejemplo, Korteweg et al. (2008)
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indicaron que realizaron satisfactoriamente el análisis citogenético solamente en 33% de los fetos macerados. Se puede utilizar la hibridación con
fluorescencia in situ para descartar anormalidades numéricas o corroborar algunas deleciones comunes como las que causan el síndrome de
heparina, para estudio citogenético. En caso de no obtener la sangre, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomienda
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recolectar como mínimo una de las muestras siguientes: 1) un bloque de placenta de aproximadamente 1 × 1 cm debajo del sitio de inserción del
cordón en una muestra sin fijar; 2) un segmento de cordón umbilical de 1.5 cm, aproximadamente, de largo, y 3) una muestra de tejido fetal interno
como podría ser la unión costocondral o la rótula. Como dato importante, no se recomienda separar piel como muestra tisular. El tejido se lava con
solución salina estéril antes de colocarlo en una solución de Ringer con lactato o un medio citogenético estéril. La colocación en formol o alcohol
destruye células viables restantes e impide el análisis citogenético.

Quizá sea imposible practicar un cariotipo completo en casos en que el mortinato fetal duró tiempo indefinido. Por ejemplo, Korteweg et al. (2008)
indicaron que realizaron satisfactoriamente el análisis citogenético solamente en 33% de los fetos macerados. Se puede utilizar la hibridación con
fluorescencia in situ para descartar anormalidades numéricas o corroborar algunas deleciones comunes como las que causan el síndrome de
DiGeorge. Es necesario obtener sangre materna para practicar la tinción de Kleihauer­Betke; para realizar la medición de anticuerpos antifosfolípidos
y detectar el anticoagulante lúpico; y para medir la glucemia y descartar diabetes franca (Silver, 2013).

Necropsia

Hay que plantear a los padres la posibilidad de una necropsia detenida y alentarlos a que la acepten. Sin embargo, se puede obtener información útil
incluso de estudios escasos. Pinar et al. (2012) describieron el protocolo de necropsia utilizado por la Stillbirth Collaborative Research Network. En
caso de no practicar la necropsia, algunos elementos que suelen facilitar la identificación de la causa del mortinato son la exploración externa
macroscópica, en combinación con fotografía, radiografía, resonancia magnética, cultivos bacterianos y uso selectivo de estudios cromosómicos e
histopatológicos.

Hay mayor posibilidad de que la necropsia completa aporte información útil. En un análisis de 400 mortinatos fetales consecutivos en Gales, se
observó que los datos de la necropsia modificaron la supuesta causa de muerte en 13% de los casos y en otro 26% aportaron información nueva
(Cartlidge, 1995). Otros investigadores han señalado que los resultados de la necropsia cambiaron las estimaciones de riesgo de recidiva y la
orientación de los padres en 25 a 50% de los casos (Faye­Petersen, 1999; Silver, 2007).

Según el estudio de Goldenberg et al. (2013), muchos hospitales no revisan o corroboran los casos de muerte fetal. Sin embargo, en otros centros
cada mes un comité sobre mortinatos integrado por obstetras, especialistas en medicina maternofetal, neonatólogos, genetistas clínicos y patólogos
perinatales, revisan los registros de la madre y los signos de necropsia. De ser posible, se asigna la causa de la muerte con base en las pruebas
disponibles. De mayor importancia, habrá entonces que dirigirse a los padres y brindarles orientación en cuanto a la razón de la muerte, el riesgo de
que se repita tal problema en el futuro y posibles estrategias para evitar tal situación en embarazos posteriores.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
La muerte fetal es un hecho psicológico traumático para la madre y su familia. Se espera sobrecarga emocional por el transcurso de más de 24 h entre
el diagnóstico de muerte fetal y la inducción del parto, del hecho de no convivir con su hijo el tiempo que ella desea y no contar con objetos para
recordarlo (Radestad, 1996). Como se expondrá en el capítulo 61 (pág. 1205), la mujer que afronta la pérdida de su feto o incluso un parto espontáneo
precoz, está expuesta a un mayor riesgo de depresión puerperal y es necesario vigilarla con gran detenimiento (Nelson, 2013). El problema anterior y
otros hechos significativos de la vida agravan los riesgos de que otro embarazo también culmine en mortinato fetal (Hogue, 2013).

TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTECEDENTE DE MORTINATO
En Estados Unidos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) ha difundido guías de tratamiento de mujeres que perdieron
previamente a un feto (cuadro 35­3). Como aspecto importante, tales recomendaciones se basan de forma predominante en pruebas científicas
escasas o incongruentes, o en opiniones de expertos. Por desgracia, son pocos los estudios que se ocupan de la mujer en tal situación. Las mujeres
con factores de riesgo modificables en cuanto al mortinato fetal, como el control de la hipertensión o de la diabetes, necesitan de estrategias
asistenciales y de un tratamiento específico. Según Reddy (2007) ante el hecho de que casi la mitad de las muertes fetales se acompaña de restricción
de crecimiento, se recomienda la valoración anatómica fetal por medio de ecografía que comience en el segundo trimestre del embarazo, para ser
seguida a partir de las 28 semanas, por estudios seriados del crecimiento.

CUADRO 35­3.

Tratamiento de un nuevo embarazo después de ocurrida una muerte fetal

Visita preconcepcional o prenatal inicial

Anamnesis personal y obstétrica detallada
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Valoración y revisión del mortinato previo
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Identificación de riesgo de recidiva
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Interrupción del tabaquismo
Pérdida de peso en mujeres obesas (únicamente en fase preconcepcional)
con factores de riesgo modificables en cuanto al mortinato fetal, como el control de la hipertensión o de la diabetes, necesitan de estrategias
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asistenciales y de un tratamiento específico. Según Reddy (2007) ante el hecho de que casi la mitad de las muertes fetales se acompaña de restricción
de crecimiento, se recomienda la valoración anatómica fetal por medio de ecografía que comience en el segundo trimestre del embarazo, para ser
seguida a partir de las 28 semanas, por estudios seriados del crecimiento.

CUADRO 35­3.

Tratamiento de un nuevo embarazo después de ocurrida una muerte fetal

Visita preconcepcional o prenatal inicial

Anamnesis personal y obstétrica detallada
Valoración y revisión del mortinato previo
Identificación de riesgo de recidiva
Interrupción del tabaquismo
Pérdida de peso en mujeres obesas (únicamente en fase preconcepcional)
Asesoramiento genético si existe un cuadro genético familiar
Pruebas de detección inicial de diabetes
Investigación en busca de trombofilia: anticuerpos antifosfolípidos (sólo si están indicados específicamente)
Apoyo y tranquilización

Primer trimestre

Definir fechas para ecografía
Método de detección inicial en el primer trimestre: proteína A en plasma, propia del embarazo; gonadotropina coriónica humana y translucidez de la nucaa
Apoyo y tranquilización

Segundo trimestre

Revisión anatómica fetal ecográfica entre las 18 y las 20 semanas de gestación
Estudios de cribado en suero materno (cuádruple) α­fetoproteína como marcador único en caso de detección sistemática en el primer trimestrea
Apoyo y tranquilización

Tercer trimestre

Detección sistemática por ecografía para identificar restricción del crecimiento fetal después de 28 semanas
Recuento del movimiento fetal, con base en las patadas, a partir de las 28 semanas
Vigilancia fetal preparto que comienza a las 32 semanas o 1­2 semanas antes de la fecha en que ocurrió el mortinato previo
Apoyo y tranquilización

Parto

Inducción planeada a las 39 semanas
Parto antes de las 39 semanas únicamente si por medio de amniocentesis se corroboró la madurez de los pulmones fetales

a Permite la modificación del riesgo, pero no altera el tratamiento.

Adaptado con autorización de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Reddy, 2007.

Weeks et al. (1995) valoraron las pruebas biofísicas fetales en 300 mujeres cuya única indicación para tal estudio era haber procreado un mortinato en
un embarazo anterior. Se identificó únicamente un caso de mortinato fetal repetitivo y tres fetos mostraron resultados anormales de las pruebas
antes de las 32 semanas. No se definió relación alguna entre la edad gestacional del mortinato previo y la incidencia de resultados anormales de
estudios o de peligro fetal en un embarazo ulterior. Los investigadores concluyeron que la vigilancia preparto debe comenzar a las 32 semanas o
después en una mujer por lo demás sana con el antecedente de un mortinato fetal, recomendación reforzada por el American College of Obstetricians
and Gynecologists (2012), con la salvedad de que incrementa la cifra de partos prematuros yatrógenos.

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Se recomienda el nacimiento a las 39 semanas, y para ello se recurre a la inducción o a la cesárea en caso de que haya contraindicación para la
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inducción; de esa manera, se llevan al mínimo las cifras de mortalidad fetal, aunque el grado de disminución del riesgo posiblemente sea mayor en el
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caso de las mujeres de mayor edad (Page, 2013).
un embarazo anterior. Se identificó únicamente un caso de mortinato fetal repetitivo y tres fetos mostraron resultados anormales de las pruebas
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antes de las 32 semanas. No se definió relación alguna entre la edad gestacional del mortinato previo y la incidencia de resultados anormales de
estudios o de peligro fetal en un embarazo ulterior. Los investigadores concluyeron que la vigilancia preparto debe comenzar a las 32 semanas o
después en una mujer por lo demás sana con el antecedente de un mortinato fetal, recomendación reforzada por el American College of Obstetricians
and Gynecologists (2012), con la salvedad de que incrementa la cifra de partos prematuros yatrógenos.

Se recomienda el nacimiento a las 39 semanas, y para ello se recurre a la inducción o a la cesárea en caso de que haya contraindicación para la
inducción; de esa manera, se llevan al mínimo las cifras de mortalidad fetal, aunque el grado de disminución del riesgo posiblemente sea mayor en el
caso de las mujeres de mayor edad (Page, 2013).

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CAPÍTULO 35: Muerte fetal, Page 12 / 12
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