ACTUALIZACIÓN

Toxicodermias
G. Guhl Millán* y E. López-Bran
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Toxicodermia
- Reacción medicamentosa
- Exantema medicamentoso
Introducción. Las toxicodermias son las reacciones adversas producidas por los medicamentos en la
piel. La incidencia de toxicodermias va en aumento dado el crecimiento de los fármacos disponibles, así
como el envejecimiento creciente de la población. Prácticamente cualquier medicamento puede provo-
car alteraciones cutáneas.
Etiopatogenia. Los mecanismos por los que aparecen las toxicodermias son muy variados y en muchas
ocasiones desconocidos.
Clínica. La clínica es muy variada, pudiendo provocar prácticamente cualquier tipo de lesiones y, en mu-
chas ocasiones, cuadros clínicos muy similares a los producidos por enfermedades cutáneas no ocasio-
nadas por medicamentos. El cuadro clínico más frecuente es el exantema maculopapuloso.
Diagnóstico y tratamiento. En algunas ocasiones, las reacciones adversas medicamentosas cutáneas
pueden revestir una gravedad importante. Ante una toxicodermia es importante establecer el diagnósti-
co correcto, identificar el medicamento implicado, suspenderlo y realizar un tratamiento de la reacción
adversa, para lo cual suelen emplearse antihistamínicos y corticoides.

Keywords: Abstract
- Toxic dermatitis Toxic dermatitis
- Drug reactions Introduction. Toxic dermatitis is an adverse skin reaction caused by drugs. Toxic dermatitis is increasing
- Drug rash in incidence due to the greater range of available drugs, as well as the aging population. Practically any
drug can cause skin disorders.
Aetiopathogenesis. The mechanisms that cause toxic dermatitis are very varied and often unknown.
Clinical picture. The clinical picture is very varied, almost any type of lesion can occur and often the
clinical symptoms are very similar to skin diseases that are not caused by drugs. The most common
clinical picture is maculopapular exanthema.
Diagnosis and treatment. On occasion, adverse skin reactions to drugs can be of major importance. It is
important to establish the correct diagnosis of a toxic dermatitis, identify the drug involved, discontinue
its use and treat the adverse reaction, usually with antihistamines and corticosteroids.

Concepto
Se define como toxicodermia a las reacciones adversas me-
dicamentosas que ocurren en la piel. Existen múltiples tipos
de reacciones medicamentosas cutáneas, con aspectos clíni-
cos de lo más variado1. Por otro lado, las toxicodermias pue-
den imitar a un sinfín de enfermedades cutáneas, conside-
*Correspondencia rándose por este motivo, como en el caso de la sífilis, la gran
Correo electrónico: guhl@aedv.es imitadora. La gravedad de las toxicodermias es muy varia-

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 TOXICODERMIAS

ble, pero en determinados casos puede ser importante, con Dosis

gran riesgo para la vida de los pacientes. Esto es especial-
mente grave en determinadas reacciones severas que inclu-
yen el síndrome de hipersensibilidad a medicamentos o
exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sisté-
micos, en el síndrome de Steven-Johnson/necrolisis epidér-
mica tóxica y en menor medida en la pustulosis exantemáti-
ca aguda2.
Etiopatogenia
Prácticamente cualquier medicamento puede causar afecta-
ción cutánea. Existen determinados factores predisponentes
para presentar reacciones cutáneas a medicamentos.
Edad
Las reacciones medicamentosas son más frecuentes en niños
por la inmadurez de sus enzimas, y sobre todo en ancianos
porque reciben tratamientos farmacológicos con más fre-
cuencia, muchas veces polimedicados, con la consiguiente
posibilidad de interacciones entre distintos medicamentos,
cometen con más frecuencia errores de dosificación y es más
probable que tengan alteraciones fisiológicas o patológicas
de la absorción, distribución y eliminación de los medica-
mentos3.
Enfermedad de base
Los pacientes con alteraciones renales o hepáticas presentan
mayor incidencia de toxicodermias, dado que se altera el gra-
do de aclaramiento de los fármacos.
Factores genéticos
Los polimorfismos genéticos de los diferentes sistemas enzi-
máticos hacen que, por ejemplo, en los pacientes acetiladores
lentos se puedan producir efectos adversos con dosis meno-
res de un mismo fármaco.
Generalmente a mayor dosis existe mayor riesgo de reacción
medicamentosa.
Vía de administración
Las reacciones medicamentosas son más frecuentes en la vía
parenteral que en la vía oral.
Factores ambientales
La exposición solar puede desencadenar reacciones adver-
sas medicamentosas (toxicodermias fotoinducidas) o empeo-
rarlas. Existen determinados virus que aumentan el riesgo
de reacciones medicamentosas, como ocurre con el virus de
Epstein-Barr que provoca que un 90% de los pacientes in-
fectados que toman amoxicilina tengan reacciones medica-
mentosas.
Existen dos tipos de reacciones medicamentosas, la tipo
A o relacionada con la dosis, y la tipo B o no relacionada con
la dosis. La tipo A constituye aproximadamente el 80% de las
toxicodermias y son previsibles en base a la farmacología del
medicamento; estas incluyen la toxicidad o sobredosis, los
efectos secundarios, los efectos colaterales, la reacción de
Jarisch-Herxheimer y las interacciones medicamentosas. La
tipo B incluye las idiosincrasias metabólicas, la activación no
inmunológica de las vías efectoras y las reacciones inmuno-
lógicas. Dentro de las reacciones inmunológicas, de acuerdo
con la clasificación de Gell y Coombs, podemos diferenciar
cuatro tipos de reacciones (tabla 1).
Clasificación
Los exantemas maculopapulosos son los más frecuentes,
pero existe un amplio abanico de reacciones cutáneas produ-
cidas por medicamentos que se resumen en la tabla 2.
TABLA 1
Tipos de toxicodermias inmunológicas

I: mediada por IgE Se produce formación de Urticarias y angioedemas

IgE que estimula la por penicilina
Sexo liberación de mediadores
inflamatorios por parte de
los mastocitos y basófilos
Son ligeramente más frecuentes las reacciones en las muje- II: citotóxicas Anticuerpos IgG e IgM de Anemias hemolíticas
res, ya que estas suelen tener una masa corporal menor y se sujetos sensibilizados se por penicilina
dirigen a antígenos de la
emplean dosis estándar de fármacos independientemente del superficie celular
desencadenando la
género y peso de cada paciente. cascada del complemento
y la muerte celular
III: mediadas por La unión de anticuerpos Vasculitis
inmunocomplejos IgG o IgM contra leucocitoclásticas
Reacciones previas antígenos circulantes que
pueden activar la vía del
medicamentosas

complemento
Son más frecuentes las reacciones medicamentosas en pa- IV: reacciones de Reacciones celulares Dermatitis de contacto
hipersensibilidad retardada sin la participación de alérgica y fotoalérgica
cientes que ya han tenido reacciones medicamentosas con anticuerpos requieren
anterioridad. una sensibilización previa

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

TABLA 2 Síndrome de hipersensibilidad inducida por

Cuadros clínicos de las toxicodermias
medicamentos/reacción medicamentosa con
Exantemas maculopapulosos eosinofilia y síntomas sistémicos (DISH-DRESS)
Reacciones liquenoides
Eritema exudativo multiforme
Se caracteriza por la aparición de un exantema maculopapu-
Erupciones ampollosas
loso medicamentoso severo acompañado de eosinofilia en el
Erupciones pustulosas y acneiformes
hemograma y síntomas sistémicos5. El exantema suele ser
Lupus eritematoso inducido
más intenso que en las toxicodermias leves con afectación
Dermatitis de contacto por fármacos tópicos
facial, lesiones más edematosas e infiltradas con confluencia
Vasculitis cutáneas
de las mismas y con una coloración de las lesiones más vio-
Urticaria/angioedema
Paniculitis
lácea (fig. 1); en ocasiones se manifiesta como una eritro-
Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas
dermia. La fiebre es el síntoma más habitual, estando pre-
Alopecia
sente en más de un 90%, y suele acompañarse de malestar
Hirsutismo e hipertricosis general, linfadenopatías y manifestaciones multiorgánicas6.
Alteraciones ungueales El cuadro presenta una mortalidad del 10% que suele estar
producida por hepatitis fulminante con necrosis hepática.
La afectación multiorgánica incluye una amplia variedad de
órganos como miocarditis, pericarditis, nefritis intersticial,
Manifestaciones clínicas encefalitis, meningitis, colitis y tiroiditis. La afectación he-
pática es la más frecuente, ocurriendo en un 50-60% de los
Exantema maculopapuloso pacientes7. Históricamente se relacionaba con la fenitoina,
denominándose incluso síndrome de hipersensibilidad a fe-
El cuadro clínico más frecuente es el exantema maculopapu- nitoina, cambiándose la denominación al verse implicados
loso que ocurre hasta en un 3% de los pacientes ingresados. muchos otros medicamentos. Los fármacos implicados con
Los fármacos implicados con más frecuencia son los antibió- más frecuencia son los anticomiciales y las sulfamidas. El
ticos (betalactámicos, sulfamidas, etc.), los antiepilépticos periodo de latencia entre la administración del medicamen-
(carbamazepina, lamotrigina, valproato, etc.), alopurinol, etc. to y la aparición de la clínica oscila entre dos y seis semanas.
Las lesiones características son máculas o pápulas eritemato- El diagnóstico clínico debe incluir una exploración de los
sas que en ocasiones confluyen para formar placas de diferen- ganglios linfáticos y completarse con la realización de analí-
tes tamaños. La localización más frecuente es el tronco y la ticas y pruebas de imagen para valorar la afectación de órga-
raíz de las extremidades, y las lesiones no suelen ser específi- nos internos y la eosinofilia en el hemograma. Como trata-
cas, por lo que el diagnóstico es complejo. No suele existir miento se pueden emplear los corticoides tópicos, pero
afectación de las mucosas. El diagnóstico diferencial princi- generalmente es necesario el uso de corticoides sistémicos.
pal es con exantemas víricos y así, en ocasiones, las lesiones Se requiere el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensi-
recuerdan al sarampión (exantemas morbiliformes) y otras vos, consultándose a los diferentes especialistas en función
veces a la escarlatina con afectación de pliegues y descama- de los órganos afectados.
ción (exantemas escarlatiniformes). En ocasiones, las lesiones
pueden confluir hasta formar una eritrodermia (afectación de
la práctica totalidad de la superficie cutánea) que es un cua-
dro grave que puede provocar alteraciones de la termorregu-
lación y un aumento del gasto cardíaco. Las lesiones se re-
suelven sin dejar pigmentación a los pocos días de suspender
el medicamento causal. El tratamiento es la supresión del
medicamento implicado, los antihistamínicos orales, los cor-
ticoides tópicos y, en casos extensos, los corticoides orales. En
los casos que cursan con eritrodermias es necesario el ingreso
médico con tratamiento de soporte hidroelectrolítico.

Eritrodermia
El término eritrodermia define a un eritema y una descama-
ción de más de un 90% de la superficie corporal. Las causas
de la eritrodermia son los medicamentos, pero también con-
diciones dermatológicas primarias como la dermatitis atópi-
ca y la psoriasis, así como el linfoma cutáneo (síndrome de
Sezary). Un 20% de las eritrodermias están producidas por
medicamentos, siendo los más frecuentes alopurinol, la peni- Fig. 1. Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
cilina, los barbitúricos y las sales de oro4. Múltiples pápulas eritematosas confluentes.

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Urticaria/angioedema
Son indistinguibles de las urticarias producidas por otros
mecanismos. Se producen por un mecanismo inmune tipo I.
Los fármacos que las producen más habitualmente son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antibióticos.
Las lesiones características son los habones o ronchas que
son placas eritematoedematosas sin descamación, intensa-
mente pruriginosas y que son evanescentes, desapareciendo
las lesiones individuales en menos de 24 horas. El cuadro
aparece a las pocas horas o días de tomar el medicamento. En
el angioedema, la inflamación es más profunda y los pacien-
tes presentan dolor, siendo este cuadro mucho menos fre-
cuente8.
La anafilaxia es la forma más grave de reacción de hiper-
sensibilidad de tipo 1 y se caracteriza por síntomas en múlti-
ples órganos con prurito, urticaria, angioedema, edema larín-
geo, náuseas, vómitos, taquicardia y ocasionalmente shock. Los
medicamentos son la segunda o tercera causa de anafilaxia9.
Erupciones liquenoides
Son cuadros similares al liquen plano con pápulas y placas
violáceas pruriginosas. Las lesiones suelen dejar una pig-
mentación posinflamatoria transitoria tras la resolución de
las mismas. A diferencia del liquen plano idiopático, la afec-
tación de mucosas es poco frecuente y tampoco suelen apre-
ciarse estrías de Wickham. Los medicamentos causantes
más frecuentes son los inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina (IECA), los diuréticos, los antipalú-
dicos y las sales de oro10,11. La introducción del medicamen-
to puede preceder a la toxicodermia en meses e incluso años,
por lo que, a menudo, el diagnóstico es complicado. El tra-
tamiento es la interrupción de la administración del medica-
mento causal y la prescripción de formulaciones tópicas de
corticoides y antihistamínicos. Los casos muy puriginosos y
extensos pueden beneficiarse de ciclos cortos de corticoides
orales.
Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas
Requieren la administración tópica o sistémica de un medi-
camento y la radiación solar. Pueden estar producidas por
dos mecanismos distintos, el tóxico y el alérgico. Las reaccio-
nes fototóxicas pueden suceder en cualquier individuo desde
la primera administración, mientras que las fotoalérgicas
solo suceden en los pacientes previamente sensibilizados. Las
lesiones son idénticas a las de los eccemas, siendo en los mo-
mentos agudos edematosas y vesiculosas y posteriormente
descamativas. Suelen estar localizadas en áreas fotoexpuestas
como cara, escote, brazos y piernas. Existen muchos medica-
mentos que causan reacciones fotoinducidas incluyendo los
AINE, los IECA, las tetraciclinas y los diuréticos. Para esta-
blecer el diagnóstico se emplean las pruebas epicutáneas
(fotoparche). El tratamiento comprende la interrupción del
medicamento implicado, evitar la exposición solar y los anti-
histamínicos y corticoides tópicos.
TOXICODERMIAS
Eritema exudativo multiforme
Es un cuadro generalmente producido por virus del herpes o
Mycoplasma, pero en ocasiones puede estar producido por
medicamentos. Está caracterizado por lesiones papulosas o
placas eritematosas, intensamente edematosas con forma de
escarapela o diana, localizadas de forma simétrica en zonas
acras, especialmente manos y codos. En los casos medica-
mentosos, el tratamiento es la suspensión del fármaco impli-
cado, además de corticoides tópicos o sistémicos en función
de la severidad de la sintomatología.
Síndrome de Steven Johnson/necrosis
epidérmica tóxica
En la actualidad se consideran ambas entidades como los dos
extremos de una misma enfermedad12. Son los cuadros más
graves de toxicodermia que existen. Generalmente están pro-
ducidos por medicamentos, aunque existen algunos casos re-
lacionados con infecciones. La lista de medicamentos implica-
dos es muy larga, siendo los más frecuentes las sulfamidas, los
anticonvulsivantes, los AINE, alopurinol y algunos antibióti-
cos. El cuadro clínico se caracteriza por placas eritematosas o
eritematovioláceas, algunas pueden tener forma de diana que
evoluciona a ampollas de gran tamaño que al romperse dejan
grandes áreas de erosiones y, en ocasiones, úlceras. Es típico el
signo de Nikolsky que consiste en el despegamiento de la epi-
dermis con la fricción superficial de la piel. Existe afectación
de la mucosa oral en el 80% de las ocasiones en forma de
vesículas y ampollas que suelen curar con formación de cos-
tras que se suelen observar en los labios. Es frecuente observar
síntomas sistémicos como dolor de la piel, de los ojos y las
mucosas, cefalea, rinitis, malestar general y mialgias.
En base a la superficie corporal afectada se ha realizado
una clasificación, denominándose síndrome de Stevens John-
son en los casos con una extensión menor del 10%, síndrome
de solapamiento en los casos con una superficie del 10-30%
y necrolisis epidérmica tóxica en los casos en los que hay más
de un 30% afecto. La gravedad del cuadro y el pronóstico del
mismo se pueden establecer usando la escala de SCORTEN
que tiene en cuenta factores como la edad, enfermedades
malignas, superficie afectada, frecuencia cardíaca, BUN, glu-
cemia y bicarbonato sérico. En los casos con más de 5 facto-
res negativos, la mortalidad es del 90%13. El diagnóstico es
clínico y puede complementarse con la realización de una
biopsia cutánea que mostrará una intensa necrosis de quera-
tinocitos que afecta a todas las capas epidérmicas, acompa-
ñada de un despegamiento dermoepidérmico con un grado
variable de infiltrado inflamatorio perivascular superficial. El
tratamiento más importante, a parte de la identificación y
suspensión del medicamento implicado, es el de soporte, in-
cluyendo las curas locales y un adecuado aporte de calorías,
líquidos y electrolitos. El uso de corticoides sistémicos no ha
demostrado su utilidad. Tampoco existe consenso en cuanto
al uso de inmunoglobulina intravenosa14. La tendencia más
reciente de emplear inhibidores del factor de necrosis tumo-
ral o ciclosporina tampoco cuenta con datos clínicos defini-
tivos13.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)
Eritema fijo medicamentoso
Es un cuadro caracterizado por la aparición, a las pocas horas
de la toma de un medicamento, de una o varias lesiones en
forma de placa eritematosa e intensamente edematosa que
puede presentar vesículas e incluso ampollas, y que siempre
afecta a la misma zona o zonas. La aparición en el área geni-
tal es bastante frecuente15. Las lesiones suelen dejar al desa-
parecer una zona de hiperpigmentación residual. Tras suce-
sivas administraciones del medicamento, el tiempo de
aparición se va reduciendo. Los agentes más involucrados
son los AINE y los antibióticos (sulfamidas y tetraciclinas).
Se suele llegar al diagnóstico por la clínica tan característica,
pudiendo realizarse pruebas epicutáneas que consisten en la
colocación de un parche impregnado en el medicamento sos-
pechoso en la zona donde aparecen las lesiones. Estas prue-
bas son de utilidad en el caso de reacciones por antiinflama-
torios, pero poco reactivas en el caso de antibióticos y
alopurinol16. El tratamiento consiste en la suspensión del
medicamento y la aplicación tópica de corticoides.
Eritema acral
El eritema acral, también conocido como síndrome mano-
pie o eritrodisestesia palmoplantar, se caracteriza por pares-
tesias y sensación de dolor local, seguido de eritema y edema
simétrico en palmas y plantas que, en algunas ocasiones, pue-
de evolucionar a ampollas y lesiones necróticas. Suele apare-
cer en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos con
doxorrubicina, docetaxel y capecitabina17.
Dermatitis de contacto por medicamentos
tópicos
Se producen tras la administración tópica de medicamentos
sobre la piel. Las lesiones producidas son eccematosas y pue-
den ser agudas, subagudas o crónicas con eritema, vesicula-
ción y descamación (fig. 2). Inicialmente se localizan en la
zona de administración del medicamento, aunque posterior-
mente pueden diseminarse. Los medicamentos implicados
con más frecuencia son los AINE y los antibióticos, pudien-
do existir cuadros de dermatitis de contacto incluso por cor-
ticoides tópicos. En este tipo de reacciones, el diagnóstico se
realiza mediante pruebas epicutáneas. El tratamiento es la
suspensión del medicamento causante y la aplicación de cor-
ticoides tópicos y antihistamínicos.
Pénfigo y penfigoide medicamentosos
Se trata de enfermedades autoinmunes mediadas por anti-
cuerpos frente a determinados antígenos de la epidermis o de
la unión dermoepidérmica que conducen al despegamiento
de una parte o toda la epidermis con la formación de ampollas
y erosiones. Los medicamentos pueden inducir la enfermedad
o desencadenarla en personas predispuestas. El medicamento
más implicado en el caso del pénfigo medicamentoso es la
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Fig. 2. Paciente con eccema alérgico de contacto (EAC) por nitrofurazona.
d-penicilamina, seguido de los IECA y los antibióticos. El
cuadro es similar al del pénfigo foliáceo idiopático, comen-
zando con un cuadro urticariforme o morbiliforme seguido
de lesiones de pénfigo. En cuanto a los penfigoides medica-
mentosos, los pacientes implicados suelen ser más jóvenes
que los que padecen la variante idiopática. El fármaco relacio-
nado con más frecuencia suele ser furosemida18. En ambos
casos, el tratamiento es la supresión del fármaco involucrado,
curas locales de las ampollas y erosiones y corticoides tópicos
y/o sistémicos en función de la gravedad del cuadro.
Paniculitis
La paniculitis es la inflamación del panículo adiposo o tejido
celular subcutáneo que generalmente afecta las zonas distales
de las extremidades inferiores. La paniculitis medicamentosa
generalmente es del tipo eritema nodoso y las lesiones son
nódulos eritematosos calientes en las piernas que pueden
acompañarse de fiebre y síntomas sistémicos. Los fármacos
causantes más habituales son los anticonceptivos orales, las
sulfamidas y recientemente se ha implicado vemurafenib19.
El diagnóstico se basa en la exploración clínica y la biopsia
cutánea. El tratamiento consiste en reposo con las piernas en
alto, aplicación de frío local y, si las lesiones son muy doloro-
sas, se pueden prescribir AINE orales, yoduro potásico, col-
chicina o corticoides orales.
Lupus eritematoso inducido
Existen dos cuadros diferentes de lupus eritematoso induci-
do por medicamentos, el lupus eritematoso sistémico que
presenta anticuerpos antihistona positivos y se caracteriza no
solo por una sintomatología cutánea sino también una sinto-
matología sistémica importante con síntomas constituciona-
les, artritis y afectación de serosas. Suele estar producido por
isoniacida, procainamida e hidralacina. El segundo tipo es el
lupus eritematoso subagudo inducido que se presenta con
lesiones en placa eritematodescamativas con morfología anu-
 TOXICODERMIAS

lar y positividad de anticuerpos antinucleares, anti-Ro y anti-
La20. Los fármacos implicados más habituales son los antihi-
pertensivos (IECA, calcioantagonistas y diuréticos), así como
terbinafina. Para el diagnóstico, además de la sospecha clíni-
ca, son de utilidad la biopsia cutánea y la determinación de
autoanticuerpos21. Las lesiones suelen resolverse espontá-
neamente tras la supresión del medicamento implicado.
Lesiones purpúricas no palpables
Aparecen de forma espontánea en ancianos por la fragilidad
capilar ante traumatismos de escasa intensidad y con fre-
cuencia en pacientes que reciben tratamientos anticoagulan-
tes y antiagregantes plaquetarios pero también en pacientes
que reciben tratamientos que pueden reducir el número o
funcionalidad de las plaquetas y aquellos que reciben corti-
coides sistémicos.
Vasculitis
La vasculitis cutánea de vasos pequeños, también conocida
como vasculitis de hipersensibilidad, vasculitis leucocitoclás-
tica o vasculitis alérgica están causadas en la mayoría de los
casos por medicamentos, siendo los más frecuentes los diu-
réticos, los antibióticos y los anticonvulsivantes22. Las lesio-
nes clínicas aparecen a los 7 o 10 días de iniciar la adminis-
tración del medicamento y están caracterizadas por pápulas
y placas purpúricas palpables que no blanquean a la vitropre-
sión y que se localizan habitualmente en los tercios distales
de las piernas. En algunos casos, las lesiones cutáneas se
acompañan de fiebre, urticaria, artralgias, linfadenopatía y
ocasionalmente nefropatía. El mecanismo patogénico es una
reacción de hipersensibilidad de tipo III con depósito de in-
munocomplejos en las paredes vasculares. El tratamiento es
la supresión del medicamento causal y el uso de AINE una
vez descartada la afectación renal que haría preciso el uso de
corticoides sistémicos.
cir cuadros acneiformes son los estrógenos, los progestáge-
nos, fenobarbital, los compuestos halogenados (litio) y los
fármacos antirreceptor del factor de crecimiento epidérmi-
co23 usados en oncología (fig. 3).
Pustulosis aguda exantemática generalizada
Es un cuadro grave e infrecuente que suele producirse uno o
dos días después de la administración del medicamento. Sue-
le iniciarse por la cara y los pliegues con un eritema intenso
sobre el que van apareciendo posteriormente múltiples pús-
tulas no foliculares de pequeño tamaño con importante afec-
tación del estado general con fiebre, leucocitosis y neutrofilia.
Los fármacos implicados más frecuentes son los antibióticos
(betalactámicos, macrólidos y cotrimoxazol), betabloqueantes
y antiepilépticos seguidos de una creciente cantidad de nue-
vos medicamentos24. El diagnóstico diferencial se realiza con
la psoriasis pustulosa generalizada. El diagnóstico acostumbra
a ser clínico en un paciente con un cuadro de fiebre y lesiones
características, en ausencia de antecedentes de psoriasis, pu-
diéndose confirmar posteriormente mediante pruebas epicu-
táneas. En general, la retirada del medicamento responsable
se sigue de la desaparición del cuadro en pocos días, con una
descamación previa de las áreas afectadas. En la mayoría de
los casos no son necesarios los corticoides sistémicos, si bien
estos suelen acortar el cuadro en los casos más severos.

Alteraciones de la pigmentación
Hay medicamentos como amiodarona o los carotenos que
pueden pigmentar la piel por depósito, y otros que pueden
hacerlo por inducción de la melanogénesis como los anticon-
ceptivos orales. Los metales también pueden producir cua-
dros de hiperpigmentación. Tras infiltraciones locales de
corticoides pueden producirse áreas de hipopigmentación.

Erupciones acneiformes
Son cuadros caracterizados por la aparición de lesiones que
recuerdan al acné vulgar con pápulas y pústulas. A diferencia
del acné, en estos cuadros no suelen observarse comedones.
El ejemplo más característico es el acné esteroideo que se
produce en personas sometidas a tratamientos con corticos- Fig. 3. Erupción acneiforme en un paciente oncológico tratado con inhibidores
teroides sistémicos. Otros medicamentos que pueden produ- del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Medicine. 2018;12(48):2846-53 2851

ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)
Alopecia
Existen diferentes mecanismos por los que los medicamentos
pueden producir alopecia. El primer grupo es el de las alope-
cias anagénicas tóxicas, en las que el medicamento actúa en
los folículos en la fase de crecimiento, deteniendo el mismo
y produciendo la caída del pelo. Este tipo de alopecias están
producidas por los antineoplásicos, el bismuto, el oro y el
ácido bórico. El segundo grupo es el del efluvio telogénico
en el que el cabello cae en fase de telógeno, típicamente de
6-12 semanas después de la administración del medicamen-
to. El efluvio telógeno medicamentoso puede estar produci-
do por múltiples tipos de medicamentos, pero los que los
producen con más frecuencia son warfarina, alopurinol, co-
lestiramina y ácido valproico. Finalmente existe un tercer
grupo de medicamentos en los que el mecanismo de la caída
es desconocido o múltiple, como ocurre con los retinoides.
Alteraciones ungueales
Las uñas se pueden afectar de forma muy variada. Existen
medicamentos que incrementan el crecimiento lineal de las
uñas como algunos aminoácidos (cistina y metionina), así
como ciclosporina y fluconazol. Otros medicamentos redu-
cen el crecimiento lineal como metotrexato, los quimioterá-
picos y la heparina. Los agentes quimioterápicos detienen el
crecimiento de la uña con cada ciclo, manifestándose como
líneas transversales o de Beau y, en algunos casos, como oni-
comadesis. Los retinoides, determinados fármacos antirre-
trovirales y los inhibidores del factor de crecimiento epidér-
mico provocan paroniquias con formación de tejido de
granulación o granulomas piogénicos en los tejidos periun-
gueales25.
Diagnóstico de las toxicodermias
Historia clínica
El diagnóstico de las toxicodermias se basa en la historia clí-
nica y la exploración física. Hay que tener en cuenta que un
mismo medicamento puede causar multitud de cuadros cutá-
neos diferentes, y que un mismo cuadro clínico puede estar
causado por muchos medicamentos distintos. Esto hace que
llegar a un diagnóstico exacto es, en muchas ocasiones, muy
complicado o incluso imposible, máxime cuando en muchas
ocasiones el paciente recibe múltiples fármacos. Así, en la ma-
yoría de las ocasiones, el diagnóstico se basa en las probabili-
dades de cada medicamento de haber causado la reacción en
cuestión, basadas en las publicaciones existentes y las bases de
datos de farmacovigilancia. Existen publicaciones de bases de
datos de reacciones medicamentosas e incluso aplicaciones
móviles que pueden facilitar la tarea. Es posible emplear dife-
rentes algoritmos que establecen escalas de probabilidad, te-
niendo en cuenta factores como la secuencia temporal (tiem-
po entre la administración del medicamento y la aparición de
la toxicidad), el conocimiento previo de ese tipo de reacción
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(basado en la bibliografía científica), el efecto de la retirada,
el efecto de una nueva administración y la existencia de una
causa alternativa al medicamento. Entre los algoritmos más
conocidos están los de Karch-Lasagna, Naranjo y el pro-
puesto por la Organización Mundial de la Salud26.
Pruebas cutáneas
Estas pruebas no son útiles en el momento de aparición de la
toxicodermia, dado que se realizan cuando el cuadro ya se ha
resuelto. Dependiendo del tipo de reacción sospechada, son
de diferentes tipos. Para toxicodermias mediadas por IgE se
pueden realizar pruebas de prick test, administrando el medi-
camento empleando una lanceta hasta la dermis muy super-
ficial y la intradermorreacción con distintas diluciones de un
medicamento (esta última también puede ser útil en reaccio-
nes no mediadas por IgE).
En reacciones producidas por inmunidad celular se em-
plean las pruebas epicutáneas o de contacto, en las que se
administra una dilución del medicamento sospechoso en un
parche que se deja sobre la superficie de la piel durante 48
horas, efectuándose una lectura de los resultados en el mo-
mento de la retirada del parche y a las 96 horas, siendo posi-
ble realizar una tercera lectura a la semana si las dos anterio-
res han resultado negativas.
Pruebas de provocación
Consisten en volver a administrar el fármaco sospechoso en
un entorno hospitalario. Con estas pruebas se puede llegar
a un diagnóstico de certeza pero, dado que la reacción que se
puede desencadenar puede ser grave, se reservan para casos
seleccionados y deben realizarse bajo supervisión médica y
previa realización de un consentimiento informado27.
Biopsia cutánea
En ocasiones, sobre todo cuando no está claro el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades cutáneas primarias, se
puede practicar una biopsia cutánea y su posterior estudio
histológico. Los hallazgos histopatológicos, al igual que los
hallazgos clínicos, pueden ser muy variados y, en muchas
ocasiones, inespecíficos. Los hallazgos más habituales en las
muestras histológicas son la apoptosis y la eosinofilia28, ade-
más de otros hallazgos específicos de cada tipo de toxicoder-
mia.
Pruebas in vitro
Pueden realizarse en el caso de conocerse el componente an-
tigénico, como ocurre con los betalactámicos. Existen técni-
cas de mayor complejidad que se utilizan principalmente en
estudios de investigación como son las pruebas de transfor-
mación blástica de linfocitos y las pruebas de liberación de
histamina y degranulación de basófilos.
 TOXICODERMIAS

Diagnóstico diferencial ✔
4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N
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✔
5. Darlenski R, Kazandjieva J, Tsankov N. Systemic drug reactions with skin
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Al simular las toxicodermias muchas veces a multitud de cua- DRESS. Clin Dermatol. 2015;33(5):538-41.
dros clínicos dermatológicos idiopáticos, pueden ser de uti- ✔
6. Stander S, Metze D, Luger T, Schwarz T. [Drug Reaction with Eosino-
philia and Systemic Symptoms (DRESS): a review]. Hautarzt. 2013;64(8):
lidad las pruebas diagnósticas para esas enfermedades cu- 611-22; quiz 23-4.
táneas, como las serologías para los distintos tipos de ✔
7. Criado PR, Criado RF, Avancini JM, Santi CG. Drug reaction with Eosi-
nophilia and Systemic Symptoms (DRESS)/Drug-induced Hypersensiti-
microorganismos (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
vity Syndrome (DIHS): a review of current concepts. An Bras Dermatol.
virus herpes simple, parvovirus B19, etc.), así como los ha- 2012;87(3):435-49.
llazgos histológicos de las biopsias en los casos en los que ✔
8. Inomata N. Recent advances in drug-induced angioedema. Allergol Int.
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estas hayan sido realizadas.
✔
9. rr Simons FE, Ardusso LR, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM,
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Tratamiento ✔
10. Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol. 1993;
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En la descripción de los distintos tipos de toxicodermias se

✔
11. Thompson DF, Skaehill PA. Drug-induced lichen planus. Pharmacothe-
rapy. 1994;14(5):561-71.
han descrito someramente los diferentes tratamientos, sien- ✔
12. Schneider JA, Cohen PR. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic epider-
mal necrolysis: a concise review with a comprehensive summary of thera-
do la base en todos los casos la identificación y suspensión peutic interventions emphasizing supportive measures. Adv Ther.
del medicamento implicado. Además, puede añadirse trata- 2017;34(6):1235-44.

miento sintomático con corticoides tópicos y antihistamíni- ✔

13. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis:
Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention,
cos y, en casos extensos o muy sintomáticos, se pueden em- and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):187,e1-16; quiz 203-4.
plear los corticoides orales. En las reacciones medicamentosas ✔
14. Huang YC, Chien YN, Chen YT, Li YC, Chen TJ. Intravenous immuno-
globulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic re-
graves, es necesario el ingreso hospitalario bajo estrecha su- view and meta-analysis. G Ital Dermatol Venereol. 2016;151(5):515-24.
pervisión médica, así como las medidas de soporte necesarias ✔
15. Flowers H, Brodell R, Brents M, Wyatt JP. Fixed drug eruptions: presen-
tation, diagnosis, and management. South Med J. 2014;107(11):724-7.
para garantizar el balance hidroelectrolítico, cuidados locales ✔
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Conflicto de intereses 40.
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associated panniculitis - an emerging side effect with a variable histologi-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. cal picture: report of two cases and review of the literature. J Cutan
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78.
r Importante rr Muy importante
✔
22. Grau RG. Drug-induced vasculitis: new insights and a changing lineup of
suspects. Curr Rheumatol Rep. 2015;17(12):71.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
23. Guhl G, González-de Arriba A, Dauden E. [Epidermal growth factor re-
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔
24. Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis

✔ Epidemiología
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