F.

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IMPUESTO A LAS GANANCIAS REGIMEN DE RETENCION
Sueldos,Jubilaciones,etc.

(Marcar con X el cuadro que correspondiente) Clave nica de Identificacin Tributaria: Cdigo Unico de Identicacin Laboral: Apellido y Nombres del Beneficiario:

200.....

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

Domicilio - Calle:

NUMERO PISO DPTO

DECLARACION JURADA En pesos con ctvs.

Localidad:

Provincia:

Cdigo Postal

Sello fechador de recepcin USO DGI

CODIGO

Dependencia DGI en la que se halla inscripto:

DATOS DEL AGENTE DE RETENCION

Apellido y Nombres o Razn Social: Clave nica de Identificacin Tributaria: Dependencia DGI en la que se encuentra inscripto:
Pagos Extraord.(4)

SI USO DGI

NO
CODIGO

ESTA DECLARACION JURADA DEBERA SER CONFECCIONADA POR EL AGENTE DE RETENCION, CONFORME LO DISPUESTO POR EL ARTICULO 18 DE LA RESOLUCION GENERAL NRO. 4139 Y DEBERA SER PRESENTADA CUANDO EL IMPORTE DEL RUBRO 3 DE ESTE FORMULARIO SEA IGUAL O SUPERIOR AL IMPORTE QUE A DICHOS EFECTOS, ESTABLECE EL ART.21 DE LA MISMA.
ORIGINAL PARA LA AFIP DUPLICADO PARA EL CONTRIBUYENTE

LIQUIDACION: ANUAL/FINAL (1) Comprendida entre el

Rub. Inc.

y el COD 019 Nro. de C.U.I.T. 027 035 043 078 IMPORTES

DETERMINACION DE LA GANANCIA NETA Y LIQUIDACION DEL IMPUESTO

1 a b

IMPORTE BRUTO DE LAS GANANCIAS Liquidadas por la entidad que acta como agente de retencin Liquidadas por otras personas o entidades Apellido y Nombres o denominacin y domicilio

TOTALES DEL RUBRO 1 2 DEDUCCIONES Y DESGRAVACIONES a Aportes Jubilatorios b c d e f 3 4 5 6 a b c Aportes para obras sociales y cuotas mdico asistenciales (total del rubro 11) Primas de seguro para el caso de muerte (total del rubro 12) Gastos de sepelio (total del rubro 13) Gastos estimativos de corredores y viajantes de comercio (movilidad, etc.) Otras deducciones (total del rubro 15) TOTAL DEL RUBRO 2 (suma de los incisos a) al f) RESULTADO NETO (Diferencia entre el rubro 1 y el rubro 2) DONACIONES (Hasta el lmite del 5% del rubro 3) DIFERENCIA (Rubro 3 menos rubro 4) DEDUCCION ESPECIAL, GANANCIAS NO IMPONIBLES Y CARGAS DE FAMILIA Deduccin especial Ganancia no imponible Cargas de familia (6) Cnyuge Hijos Otras cargas TOTALES DEL RUBRO 6 (suma de los incisos a), b) y c)) 7 8 9 a b 10 a b GANANCIAS NETAS SUJETAS A IMPUESTO (diferencia entre el rubro 5 y 6) TOTAL DEL IMPUESTO DETERMINADO MONTOS COMPUTABLES Retenciones efectuadas en el perodo fiscal que se liquida Regmenes de promocin (Rebaja de Impuesto, Diferimiento u otros) TOTALES DEL RUBRO 9 (suma de los incisos a) y b)) SALDO DEL IMPUESTO (Diferencia entre el rubro 8 y rubro 9) A favor D.G.I. A favor Beneficiario O sea pesos

094 116 124 132 140 159 167 175 183 191 205 213 221 256 264 272 302 310 329 345 353 361 388 393

Rub. Inc 11

DETERMINACION COMPLEMENTARIA CUOTAS MEDICO ASISTENCIALES Denominacin y domicilio de la empresa asistencial Nro. de C.U.I.T.

COD

IMPORTES

a b Total del rubro 11 12 PRIMAS DE SEGURO Denominacin y domicilio de la Cia.Aseguradora a b 13 Total del rubro 12 GASTOS DE SEPELIO Denominacin y domicilio de la Empresa a b Total del rubro 13 14 DONACIONES Entidad Beneficiaria y domicilio a b Total del rubro 14 15 OTRAS DEDUCCIONES Norma Legal y concepto a b c Total del rubro 15 (suma de los inc. a), b) y c) OBSERVACIONES Monto Total Nro. de C.U.I.T. Importe Total Importe Diferido Nro. de C.U.I.T. Gasto Total Importe Diferido Nro. de C.U.I.T.

418 426 434

507 515

604 612 620

701 728 736

809 817 825 833

Lugary fecha: El que suscribe, Don ......................................................................... en su carcter de (2).......................... ............................... de la entidad que acta como agente de retencin, declara bajo juramento que para el Firma y sello del agente de retencin: clculo de las retenciones relativas al perodo fiscal 19......................... han sido consideradas las normas legales, reglamentarias y complementarias en vigencia. Firma del beneficiario: A los efectos de cumplimentar lo dispuesto por el artculo 6 de la Resolucin General Nro...................... el da.................. del mes ................................................. de 19............ reintegrar al agente de retencin el original y una copia (3) debidamente suscriptas. Lugar y fecha: Declaro que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado Firma del beneficiario: la presente sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

(1) Testar lo que no corresponda. (2) Presidente, gerente u otro responsable. (3) Testar cuando no corresponda. (4) Marcar con x el cuadro que corresponda.