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COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

COMITÉ ELECTORAL NACIONAL 2021

PROCESO ELECTORAL COMPLEMENTARIO REGIONAL


AÑO 2021

FORMATO A
DECLARACIÓN JURADA
PARA LA ACREDITACIÓN DEL PERSONERO LEGAL

Yo ………………………………………………………………………………………………………………
identificado/a con DNI N° ……………………. y CEP N° … … ……………… con domicilio
……………………………………………………………………………………………………. distrito de
………………………………….……, con teléfono …………….…………………… y e–mail
…………………………………………. Solicito a Ud. señor/a Presidente/a del Comité Electoral
……………………………, se me acredite como PERSONERO de la lista de candidatos
encabezada por el/la candidata/a a Decano/a ………………………, señor/a , para las Elecciones

Complementarias Regionales periodo 2021 – 2024, por lo que en cumplimiento a lo normado en los
literales a), b) y c) del artículo 15º del Reglamento del Proceso Electoral Nacional año 2021, adjunto
remito la documentación solicitada y, asimismo de acuerdo a lo normado en los literales d), e), f), g)
y h) del artículo 14° del citado Reglamento, declaro bajo juramento:

• NO ESTAR INCURSO EN LAS RESTRICCIONES, IMPEDIMENTOS O SANCIONES


DISCIPLINARIAS IMPUESTAS POR EL COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERÚ;
• NO TENER INHABILITACIÓN POR RESOLUCIÓN JUDICIAL;
• NO ESTAR CONSIGNADO EN EL REGISTRO DE HISTORIALES CREDITICIOS DE
INFOCORP COMO DEUDOR;
• NO ESTAR CONSIGNADO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS
NACIONALES – REDAN;

Me afirmo y ratifico en lo expuesto, sometiéndome a las sanciones legales de nuestro ordenamiento


jurídico en caso de que mi declaración no obedezca a la verdad, por lo que en señal de conformidad
firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento.

………………………………, ………. de octubre de 2021


(Ciudad)

________________________
Firma

Nombre y Apellidos : …………………………………….


Nº DNI : …………………………………….

Huella Digital, índice derecho

Dirección: Jr. Huáscar Nº 1930 – Jesús María


Celular: 929 920 772
E-mail: nacionalcepcomiteelectoral@gmail.com

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