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FORMATO A
DECLARACIÓN JURADA
PARA LA ACREDITACIÓN DEL PERSONERO LEGAL
Yo ………………………………………………………………………………………………………………
identificado/a con DNI N° ……………………. y CEP N° … … ……………… con domicilio
……………………………………………………………………………………………………. distrito de
………………………………….……, con teléfono …………….…………………… y e–mail
…………………………………………. Solicito a Ud. señor/a Presidente/a del Comité Electoral
……………………………, se me acredite como PERSONERO de la lista de candidatos
encabezada por el/la candidata/a a Decano/a ………………………, señor/a , para las Elecciones
Complementarias Regionales periodo 2021 – 2024, por lo que en cumplimiento a lo normado en los
literales a), b) y c) del artículo 15º del Reglamento del Proceso Electoral Nacional año 2021, adjunto
remito la documentación solicitada y, asimismo de acuerdo a lo normado en los literales d), e), f), g)
y h) del artículo 14° del citado Reglamento, declaro bajo juramento:
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Firma