Directiva Administrativa “Linearientos y Procedimientes pec, | Dare la Contratacién por prestacén de Servigos f (Personas Naturaies) en ef Hospital Vitarte" ENERO 2019 ANEXO 2 DECLARACION JURADA DE NO INCURRIR EN INCOMPATIBILIDAD POR PARENTESCO, NI TENER ANTECEDENTES PENALES, NI POLICIALES, NI JUDICIALES Y NO TENER MEDIDAS DISCIPLINARIAS* NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS “ NEMERO Bie DN Persona natural, identificada con DNI N° Declaro bajo juramento a, No tener relaciones parentesco alguno de consanguinidad, afinidad 0 por razén de matrimonio © uniones de hecho, con personal que labora en el Hospital Vitarte, bajo cualquier régimen laboral que se encuentre laborando como: nombramiento, contratacién a plazo indeterminado 0 sujetos a modalidad: contrato administrative de servicios, locacién de servicios, designacién o nombramiento en cargos de Confienza u otros. b. No tener antecedentes penales (no se me ha impuesto condenas judiciales, en aplicacién de las leyes penales vigentes, por causa de delitos o infracciones que haya podido cometer en agravio de la sociedad o del estado), ni antecedentes policiales y judiciales por delitos dolosos. ©. No tengo medidas cisciplinarias en el sector publico. En fe de lo antes sefialado, suscribo la presente 19 |, MARZO, Lima,.:..... de "del 2020 FIRMA D.NILNe | PARENTESCO POR CONSANGUNIDAD Enea aaa (fra Pads sis 2d Abvels, nets Sra Bisabuels,bsnios | Tis, sobs = ie Pinos, sobs, rie, os, abv808 T PARENTESCO POR AFINIDAD Ta (aoe Tunas * Sie! proveedor oculta informacion ylo consigna informacion falsa serd excluido de la contratacién por prestacion de ‘servicios (personas naturales). En caso de haberse producido la conratacion, sera resuelto la prestacion de servicios (personas naturales) por comision de fea grave, sin perjuico de le tesponsabiidad civil o penal en la que hubiera Inourige7 Directive Administrative "Lineamientes y Procadimenos FECHA, 6 para la Contratacén por prestactn de Serviaes | persona Naturales) en & Hosptel Verte” ENERO 2018 ANEXO 3 DECLARACION JURADA DE NO TENER VINCULO LABORAL CON OTRA INSTITUCION, NO ESTAR INHABILITADO Y NO HABER SIDO DESTITUIDO* APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS El que suscribe ‘NUMERO DE DST identificado con DNI_N° wcsseny, RUNS NW? SSO ee y con domicilio real en DIRECCION DONDE VIVEN ACTUALMENTE. Distrito de DETR AST . Departamento de LIMA : que, al amparo por el Articulo 41° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y en aplicacién del principio de la Presuncion de Veracidad. DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad: 4, No tener vinculo taboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra Institucién Publica o dependencia det MINISTERIO DE SALUD. 2. No tener impedimento administrative para ser contratado por Locacién de Servicios en entidades piblicas (Inhabilitado) 3. No haber sido despedido o destituido de alguna entidad de la administraci6n pablica La presente Declaracion Jurada responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si lo declarado es faiso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los articulos 411° y 438° del Cédigo Penal, que establece: “...) serd reprimido con pena privativa de libertad no ‘menor de uno ni mayor de 04 afios, para fos que hacen una felsa declaracién, violando el principio de veracidad y para aquelios que cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. En fe de lo antes sefialado, suscribo la presente. Lima,12.... deMAR20je| 2020 FIRMA DINAN? 2 Sie! proveedor oculta informacion yo consigna informacion alsa sera exclude de la contrataclén por prestacion de servicios (personas naturales). En caso de haborse procucido la contratacién, seré resvelto la prestacién de servicios {personas naturales) por comision de fata grave, sin pejucio de la responsabilidad civil o penal en la que hubiers inourido.5 | Directive Adminiswratva "Lineamientos y Procedimiestos | FECHA pate Ia Contratacién por prestaciin de Servicios (Personas Naturales) en el Hospital Vitarte” ENERO 2019 ANEXO 4 DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE INGRESO DEL ESTADO, (Art 3° de la Ley N° 28175 ~ Ley Marco del Empleo Pablico, concordante can el art. 40° de la Constitucién Politica del Estado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS. El que suscrbe idontfeado con ON! ne NUMERO Di: DST RUG N? NUMERO DE RUC y con domicilio real enDIRECCION ACTUAL Distrito de . DISTRITO ACTUAL, . Departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad, conocer ia restriccién a que se refiere el art. 3° de la Ley N° 28175 - Ley Marco del Empleo Publico sobre la prohibicién de doble percepcién de ingresos cuyo texto es como sigue: “Ningin empleado piblico puede percibir del estado mas de una remuneracién, retnibucién o emolumento © cualquier tipo de ingress. Es incompatible la percepcién simulténea de remuneracién y pensién por servicios prestados al Fstado. Las dnfeas excepciones las consttuyen la funcién docente y la percepeion por diatas por partcipacién en uno (1) de los drectorios de las entidades o empresas pubiicas’. En fe de lo antes sefialado, suscribo la presente. Lima,12.... deMAR20e1 2020 FIRMA DNLN® ® Si el provesdor oculta informacién y/o consigna informacion falsa sera excuido de la contratacién por prestacién de ‘servicios (persons naturales). En caso de haberse producdo la contatacion, seré resueto la prestacign de servicios (personas naturales) por comision de fala grave, sin peucio de la responsabilidad civil o penal en la que hubiers inourrde,: Directiva Adrinistrativa *Lineamientos y Procedimlentos a ara a Contratacén por prestecién de Servicios pean (Personas Naturales) en e Hospital Vitae” ENERO 2019 ANEXO 5 DECLARACION JURADA — LEY 27588 (Prohibicsén de divulgacién de informacion secreta o privilegiada) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Yo, identificado con DNI DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad, conocer los alcances de la Ley N° 27588 y su Reglamento D'S. N° 019-2002- PCM referida a “Establecer Prohibiciones ¢ Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores No NUMERO DE DNI Publicos, asi como de las personas que prestan servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual’, la cual sefiala la obligacién que: Al ingresar a laborar 6 iniciar mi Prestacién de Servicios en la Institucién: & Guardar secretoireserva de la informacién que por ley expresa tenga dicho caracter, asi como, no divulgar ni utilizar informacién que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resulter privilegiada por su contenido relevante, empledndola en mi beneficio 0 de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado 0 de terceros, & Al término de mi Prestacién de Servicios en la Institucién’ No emplear informacién privilegiada 0 reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que presté servicios En fe de lo antes sefalado, suscribo la presente. Lima, 19... deMARZQ¥ei 2020 FIRMA DLN. N® “4 Siel proveedor ccuta informacion yio consigna informacion falsa serd excludo de fa contratacion por prestacion ge ‘soniclos (pereonas naturales). En caso de haberse producdo la contratacién, sera resulta le prestaciin de servicios (Gersonas naturales) por comisién de fata grave, sn perjucio de la responsablidad civil o penal en la que hubiera nour,- Drectva Administrative “Lineamertes y Procedimientos ara ia Contataciin por preston de Services FECHA a | "Personas Naturales) en ol Hosp Vitarte” ENERO 2019 ANEXO N° 6 COTIZACION Lima, 19... dMAR2O do 2020 Sefiores. HOSPITAL VITARTE Presente, ASUNTO. COTIZACION iE Reo ae REFERENCIA Solicitud del Pedido de Servicio N* COLOQUEN NADA. Estimados Sefiores: De acuerdo a lo sefialado en ios términos de referencia hago llegar 8 ustedes mi cotizacion para brindar el siguiente servicio CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS- TECNICO DE ENFERMERIA Servicio de COTIZACION: Por el servicio propuesto, mi caizacin os de sy NO COLOQUEN NADA AQUI 4100 soles), por la totalidad del servicio, incluidos todos los impuestos de ley. PLAZO DE EJECUCION: Se realizaré en un plazo de 90 (noventa) dias calendario. FORMA DE PAGO: ‘Segiin los Términos de referencia del Pedido de Servicio N* NO. COLOCAR NADA DATOS DEL PROVEEDOR: Nombre y apetide 0 razén social: Rug; NUMERO DE RUC Direccion dol RUG PIRECCION GUE APARECE EN SU FICHA RUC Teléfonos: CELULAR ACTUAL Ema EOE entaneeees. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS ‘Asimismo, en mérito a la siguiente cotizacién, declaro bajo juramento cumplir con los requisitos indicados en los términos de referencia del Pedido de Servicio N° Atentamente, FIRMA D.NL.Ne.: Direcva Administrative “Uneamientos y Procedimientos FECHA | para la Contratacén por prestaatn de Services (Personas Naturales) en el Hospital Vitae” ENERO 2019 ANEXO N° 8 . CARTA DE AUTORIZACION PARA PAGO A TRAVES DE CCI Lima, 29. deMARZQe1 2020 Seflores HOSPITAL VITARTE Presente ~ Asunto: _Autorizacién para el pago con abono en cuenta Por medio de la presente, comunico a Usted que el nimero de CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCl) que consta de (20 NUMEROS) es: 41°23 4 5 6 7 8 9 10 11 42 13 14 15 16 17 18 19 20 PROVEEDOR: APELLIDOS Y NOMBRES DE USTEDES RUC N° [NUMERO DE RUC DE USTEDES ‘Agradeciéndole se sirva disponer fo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta de ahorros en SOLES del BANCO NOMBRE DE BANCO: INTERBANK, BBVA, SCOTIABANK, BCP ....EL BANCO. OUE TENGA! Asimismo, dejo constancia que el Recibo por Honorarios emitido por el suscrito una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicio quedara cancelada para todos sus ‘efectos mediante la sola acreditacién del importe del referido Recibo por Honorarios a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer parrafo de la presente Atentamente, FIRMA DINAN? .. 10