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J. DE N.

“ESTEFANIA CASTAÑEDA”
C.C.T. 21DJN2003D
CICLO ESCOLAR 2022-2023
ZONA ESCOLAR: 02
VILLA ÁVILA CAMACHO, XICOTEPEC DE JUÁREZ, PUÉ.

Nombre del alumno: ________________________________________________ Grado:________ Grupo: ______

Por medio del presente Reporte de Corresponsabilidad informo a la escuela y maestra de grupo, que mi menor hijo
(a) presenta los siguientes síntomas que a continuación se describen (MARCA LA CASILLA CON LA PALABRA NO o SI
SEGÚN SEA EL CASO).

Reitero mis números telefónicos para que se comuniquen conmigo en caso de emergencia:
CEL: _______________________________________________________

DIA FECHA FIEBRE TOS O OJOS DOLOR DE SECRECION NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE
ESTORNUDOS CABEZA O NASAL
IRRITADOS O DE FAMILIA O TUTOR
GARGANTA
LLOROSOS

NOTA: ESTE REPORTE DEBE LLENARLO CON LAPICERO Y LLEVARLO EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR DIARIAMENTE
PARA ENTREGARLO A LOS INTEGRANTES DEL FILTRO ESCOLAR DE LA ESCUELA.

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