SISTEMA RESPIRATORIO: Niega faringoamigdalitis, faringitis, crupsu glético, bronquitis, bronco alveolitis, bronconeumonia, neumonfa. Niega sinusitis, rinosinusitis, asma bronquial, EPOC, atelectasia, fibrosis quistica, edema pulmonar, traqueo bronquitis, tos ferina, TBC, niega aspergillosis, histoplasmosis, tumores del tracto respiratorio. SISTEMA DIGESTIVO: niega mala digestion, ulcera péptica, esofagitis, hipertensién pilérica, colecistitis, colelitiasis, colangitis, peritonitis, enfermedad de cron, colitis ulcerosa, apendicitis, prolapso rectal, hemorroides sangrantes, no sangrantes, diverticulitis, uncinariasis, ascariosis, tenias, tricocéfalos, diarrea crénica, tumores del tracto digestivo. SISTEMA URINARIO: niega infeccién urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, sindrome nefrotico, glomerulonefritis, nefroesclerosis, nefrolitiasis, uro itiasis, hidronefrosis, rifénpoli quistico, insuficiencia renal, diabetes insipida, atrofia 0 hipoplasia renal, ptosis renal, cist . uretritis gonocécica 0 no gonocécica, niega haber tenido malformaciones congénitas 0 tumores a nivel del sistema 0 aparato urinario. APARATO GENITAL: Niega hiperplasia prostatica, 0 cAncer prostatico, criptorquidia, varicocele, neumatocele, hidrocele, priapismo, cancer testicular, infertiidad, eyaculacién precoz, impotencia sexual, sangrado posteoital, niega gonorrea, is, herpes, chanero, triconomiasis, hipospadia, hepispadia, cancer de pene, torsién testicular.2, MOTIVO DE CONSULTA: “tengo dolor en la barriga” 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 74 afios de edad con cuadro clinico de aproximadamente 6 dias de evolucién consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de aumento progresivo de intensidad, con posterior localizacién en fosa iliaca derecha, asociado a fiebre y escalofrios. Al examen fisico se encuentra como datos positivos abdomen distendido a la palpacién en hemi-abdomen derecho con predominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritacién peritoneal y ruidos intestinales disminuidos, el paciente ingresé con DX de abdomen agudo quiriirgico, por lo que es llevado a quiréfano el dia 28/08/11 para realizacién de colecistectomia abierta laparotomia exploratoria y apendicetomia, encontrandose plastrén vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido de reaccién inflamatoria ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ‘SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega hipertensién arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, pericarditis, endocarditis, cardiopatia reumdtica e isquémica, coronariopatias, infarto del miocardio, valvulopatias, aneurismas, ateroesclerosis, arterioesclerosis, arritmias, tumores, anomalias congénitas como tetralogia de fallot, conducto arterioso persistente, trilogia de fallot, comunicacién interauricular, comunicaci6n interventricular.TIEMPO DE VINCULACION: 3 afios ESTADO CIVIL: casado PROFESION: xxxxx LUGAR DE TRABAJO: xxxxox RELIGION: catélico DIRECCION: Olaya herrera. Toda la vida. TELEFONO: xxxxxx NIVEL DE ESCOLARIDAD: étavo secundario OCUPACION:trabajador independiente FECHA DE INGRESO: 27 de agosto 2.011 FECHA DE EGRESO: xxxxxx NUMERO DE HIJOS: 3 hijos. ULTIMA VEZ QUE ACUDIO: hace 3 afos, CONFIABILIDAD DE LA HISTORIA: excelente 100% FUENTE DE LA HISTORIA: paciento. NACIONALIDAD DEL PACIENTE: colombiano.HISTORIA CLINICA 1. DATOS DE IDENTIFICACION FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2011 NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: Alfonso APELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: Mendoza SEXO: masculino EDAD: 74 afios RAZA: mestizo FECHA DE NACIMIENTO: 12 junio de 1937 LUGAR DE NACIMIENTO: Cartagena - Bolivar LUGAR DE RESIDENCIA: Cartagena — Bolivar DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3788914 REGIMEN DE SEGURIDAD: contributivo EPS: coomeva CARNET: 54345