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  • Formato Cuenta de Cobro

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    Daniel Gonzalez Rodríguez
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    La carta es una solicitud de pago a una EPS por servicios médicos prestados durante cierto periodo de tiempo. Se detalla el nombre de la clínica, el NIT, el nombre y cédula de la persona a la que se le debe el pago, las fechas de los servicios, una descripción y cantidad de las actividades, la EPS involucrada y el valor total a pagar. Se solicita formalmente a la EPS el pago de dicha suma por los servicios prestados.

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    Título original

    Formato Cuenta de Cobro (2)

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    La carta es una solicitud de pago a una EPS por servicios médicos prestados durante cierto periodo de tiempo. Se detalla el nombre de la clínica, el NIT, el nombre y cédula de la persona a la que se le debe el pago, las fechas de los servicios, una descripción y cantidad de las actividades, la EPS involucrada y el valor total a pagar. Se solicita formalmente a la EPS el pago de dicha suma por los servicios prestados.

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    de 1

    Villavicencio,       De       Del      

    DOMSALUD DEL META S.A.S.


    NIT.: 900310945 - 1

    Debe A       C.C.       de      


    por (#)       actividades, por concepto de servicios prestados como:     
          durante el periodo comprendido en el mes de     
    del día       hasta el       , relacionados así:

    DESCRIPCION DE LA ACTVIDAD CANTIDAD EPS VALOR


                           
                           
                           
                           
                           
    TOTAL $     

    Por los anteriores servicios prestados se solicita la suma de ($       )


          pesos MC.

    NOMBRE
    C.C.      

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