Está en la página 1de 4

FECHA FACTURA DE VENTA N

EPS RAUL OREJUELA BUENO


NIT: 815000316-9
DEBE A
E.S.E 815000316
NIT 815000316

DIRRECION CRA
CRA27
27##22-05
22-05 TELEFONO (2) 285 61 61

HISTORIA IDENTIFICACION AUTORIZACION


NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD
MUNICIPIO PANAMA FECHA DE INGRESO ESTRATO
PABELLON REGIMEN N# DE AFILIACION
MEDICO FECHA DE EGRESO PLAN
DX DE INGRESO ATENCION
N# CODICO DESCRIPCION CANTIDAD V/UNIT V/TOTAL
VALOR TOTAL
MENOS EL VALOR A PAGAR POR
TOTAL A PAGAR POR EPS RAUL OREJUELA BUENO
VALOR EN LETRAS

FIRMA PACIENTE NOMBRE FACTURADOR DANIELA CIFUENTES

También podría gustarte