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FORMULARIO TIPO SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN OBRA MENOR DE EMPALME*
1. SERVICIO DE: (marcar con una X)

AGUA POTABLE ENERGÍA ELÉCTRICA

(Especificar)

ALCANTARILLADO TELEFONÍA OTRO

2. TIPO DE INSTALACIÓN
SUBTERRANEA AÉREA

3. TIENE FACTIBILIDAD DE EMPRESA DUEÑA DEL SERVICIO?

SI NO (marcar con una X)

Si su respuesta es SI

EMPRESA ESVAL S.A. (Adjuntar fotocopia )

N° DE OFICIO 135554 FECHA 24/03/2022

4. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE (El solicitante debe ser el dueño o representante legal)

NOMBRE RODRIGO REYESMOYA (Solicitante)

RUT 8146786-2 (Solicitante)

DOMICILIO MARGA MARGA 2967

COMUNA QUILPUE
TELEFONO 997557557 E-mail: rodrigoplanos@gmail.com

5. IDENTIFICACIÓN DE LA PROPIEDAD

PROPIETARIO DESARROLLOS INMOBILIARIOS S.A.

ROL PROPIEDAD 3260-07

PROPIEDAD INSCRITA EN EL CONSERVADOR DE BIENES RAICES DE

SEGÚN FOJAS N° DEL AÑO

6. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

UBICACIÓN EN RUTA (Nombre o Rol)

SECTOR COMUNA

LOTE PROVINCIA
ORIENTACION (Con respecto al avance del kilometraje)

DERECHO IZQUIERDO (marcar con una X)

7. NORMATIVA APLICABLE A LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS ESPECIALES DE LA OBRA

INSTRUCTIVO DE ATRAVIESOS A CAMINOS PÚBLICOS DE VERSIÓN DE NOVIEMBRE 2013
VOLUMEN 5 DEL MANUAL DE CARRETERAS VERSIÓN ACTUALIZADA
MANUAL DE SEÑALIZACIÓN DE TRÁNSITO

NOTA (*): Obra Menor de Empalme se entiende a toda instalación de empalme (Aérea o Subterránea) que utiliza la Faja Fiscal
medido desde el fin de la berma o calzada al cerco existente, no alterando o modificando en manera alguna la
estructura de calzada o sus bermas, es decir, sin atravesar la ruta.
8. ANTECEDENTES DEL EMPALME Y DE LA RUTA Pág. 2 de 3

DESCRIPCIÓN DE LA OBRA:

CAMINO PUBLICO OBRA PROYECTADA

Dm LADO MATERIAL DIAMETRO LONGITUD

9. CROQUIS DE EMPLAZAMIENTO

EL CROQUIS DEBE INCLUIR: Ubicación con puntos singulares como puentes, postes numerados u otras rutas cercanas
Norte Magnético, kilometrajes y sentido del camino hacia localidades cercanas

10. PERFIL TRANSVERSAL TIPO OBRA AÉREA

(Ubicar las obras según lo solicitado, dibujando las obras de los elementos viales)

H poste = H Poste =

Cierro Cierro
Lado Lado
Izquierdo Derecho

CALZADA PAVIMENTO __________(Incluye Bermas)

L1= L2= L3= L 4=

m m m

IZQUIERDO DERECHO
H Poste (m) H Poste (m)
L1 (m) L3 (m)
L2 (m) L4 (m)
11. PERFIL TRANSVERSAL TIPO OBRA SOTERRADA Pág. 3 de 3
(Ubicar las obras según lo solicitado, dibujando las obras de los elementos viales)

m m m

Cierro Cierro
Lado Lado
Izquierdo Derecho

CALZADA PAVIMENTO __________(Incluye Bermas)

H1 H2

L 1= L 2= L3= L 4=

IZQUIERDO DERECHO
H1 (m) H2 (m)
L1 (m) L3 (m)
L2 (m) L4 (m)

NOTAS:
1) En la autorización respectiva se nombrará el Inspector Fiscal, quien será el funcionario responsable de
revisar y validar las obras autorizadas con relación a todo su proceso constructivo y de Seguridad Vial.

2) Previo a la autorización, se solicitará una Declaración Jurada Notarial firmada por el representante del
dueño de la instalación, concerniente al Art. N° 41 del DFL 850/97, sobre posibles traslados de las instalaciones
que sea necesario realizar en la faja de caminos públicos, para que sean de exclusivo cargo y costo del
propietario de la instalaciones.

3) Todas las páginas deben ser validadas ante Notario Público.

FIRMA

RUT.

FECHA: